李逢將 王鳳 苑鑫 牛文凱 柏長(zhǎng)青

·病例報(bào)告·

通過(guò)降鈣素原異常升高發(fā)現(xiàn)甲狀腺髓樣癌一例

李逢將 王鳳 苑鑫 牛文凱 柏長(zhǎng)青

甲狀腺，降鈣素原； 甲狀腺髓樣癌

降鈣素原(Procalcitonin)是近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床的檢查項(xiàng)目，常常作為細(xì)菌感染及膿毒癥指導(dǎo)抗生素的使用的指標(biāo)而被我們熟知[1]。以“降鈣素原”和“甲狀腺癌、“甲狀腺髓樣癌”分別查閱萬(wàn)方、知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)未見(jiàn)有非感染性疾病中通過(guò)降鈣素原升高發(fā)現(xiàn)甲狀腺髓樣癌的報(bào)道，我們通過(guò)一例降鈣素原異常升高發(fā)現(xiàn)甲狀腺髓樣癌的病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例資料

患者，女性，82歲，既往有高血壓、糖尿病病史。因咳嗽、咳痰4 d，加重伴喘息1 d入院?；颊?016-02-15受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)明顯喘息，無(wú)胸痛、咯血，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急，未診療?；颊咧饾u出現(xiàn)活動(dòng)后喘息。2016-02-18患者休息時(shí)即感喘息，端坐呼吸。2016-02-19到我院急診，查血?dú)夥治鎏崾?FiO229%、酸堿度7.34、氧分壓 68 mmHg、二氧化碳分壓 57 mmHg。胸部CT提示雙肺炎。血白細(xì)胞13.94×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白111 mg/L，給予解痙、平喘治療，患者喘息無(wú)好轉(zhuǎn)，急診以肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭收入監(jiān)護(hù)病房。入科后給予鹽酸莫西沙星注射液聯(lián)合亞胺培南西司他汀抗感染，并給予化痰、平喘等治療。同時(shí)完善相關(guān)檢查，血降鈣素原 10.43 ng/ml、真菌D-葡聚<25.2 pg/ml、半乳甘露聚糖 0.18 ng/ml、白蛋白38 g/L、肌酐54 μmol/L、ALT 15 U/L、微生物鑒定(LPS)<0.025 EU/ml、肺炎支原體IgM抗體 陽(yáng)性。降鈣素94 pg/ml。癌胚抗原37.99 ng/ml、血清骨膠素正常、血清糖類抗原CA-125測(cè)定正常、血清糖類抗原CA15-3測(cè)定正常、甲胎蛋白正常、神經(jīng)元特異性烯醇化酶正常、血清糖類抗原CA72-4測(cè)定正常、血清糖類抗原CA19-9測(cè)定正常。游離T 3 3.40 pmol/L、游離T4 19.05 pmol/L、促甲狀腺素3.08 μIU/ml、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體14.6 IU/ml、抗甲狀腺球蛋白抗體10 IU/ml。肺泡灌洗液 有核細(xì)胞總數(shù)6 823×106/ml、中性粒細(xì)胞百分比93%、淋巴細(xì)胞百分比3%。血培養(yǎng)7 d未見(jiàn)細(xì)菌和真菌生長(zhǎng)。經(jīng)抗感染、化痰、平喘等治療后患者喘息好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯咳嗽、咳痰，胸部CT提示雙肺炎明顯吸收，但2016-02-26降鈣素原卻升至12.17 ng/ml，考慮到前期抗感染未能覆蓋腸球菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，將亞胺培南西司他汀降為哌拉西林他唑巴坦，加用萬(wàn)古霉素抗感染治療。2016-02-28復(fù)查血白細(xì)胞 12.1×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白19 mg/L，降鈣素原16.64 ng/ml。因患者全身情況及其它感染學(xué)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，僅僅通過(guò)感染引起的降鈣素原異常升高難以解釋，查閱《降鈣素原急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)》提示甲狀腺髓樣癌和濾泡癌可引起降鈣素原升高[2]。完善甲狀腺超聲檢查提示甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，并行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺術(shù)。因患者咳嗽、咳痰、喘息癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)其它不適，白細(xì)胞及超敏C反應(yīng)蛋白明顯下降，2016-03-01停用所用抗生素，2016-03-04辦理出院，出院后未行抗感染治療。2016-03-08穿刺病理回報(bào)提示甲狀腺髓樣癌，向患者家屬電話告知病理結(jié)果，家屬表示患者年齡大暫不行腫瘤?？浦委?，患者出院后無(wú)發(fā)熱，無(wú)明顯咳嗽、咳痰、喘息等感染癥狀，2016-05-11復(fù)查降鈣素原仍高達(dá)12.87 ng/ml。

表1 不同時(shí)間患者血清學(xué)感染指標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)果

討 論

降鈣素原是降鈣素的前肽糖蛋白，由116個(gè)氨基酸組成的多肽，生理情況下，甲狀腺濾泡旁細(xì)胞可產(chǎn)生極少量的降鈣素原，健康人的血清降鈣素原通常測(cè)不到，目前也不清楚其生理功能。直到1993年，發(fā)現(xiàn)了細(xì)菌感染患者血液中降鈣素原升高，隨后降鈣素原作為一個(gè)區(qū)分不同炎癥狀態(tài)的重要蛋白。但在細(xì)菌感染時(shí)，降鈣素原并不由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞產(chǎn)生，可能由肺或腸道的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生[3]。目前認(rèn)為內(nèi)毒素、外毒素和某些細(xì)胞因子可以誘導(dǎo)降鈣素原的產(chǎn)生，脂多糖被認(rèn)為是刺激降鈣素原生成最強(qiáng)的物質(zhì)。大量的研究均將降鈣素原作為感染性疾病與非感染性疾病相區(qū)別較特異性的指標(biāo)，并將降鈣素原用于嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥的診斷[4]、慢阻肺急性加重期病因診斷[5]、社區(qū)獲得性下呼吸道感染[6]等呼吸系統(tǒng)感染性疾病的診斷與鑒別診斷。相較白細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白、血沉等炎癥指標(biāo)其具有更高的特異性。

國(guó)外已有多篇文章報(bào)道甲狀腺髓樣癌可引起降鈣素原升高[7-9]，國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有報(bào)道通過(guò)降鈣素原升高發(fā)現(xiàn)甲狀腺髓樣癌的病例。但2006年陳玥等[10]報(bào)道過(guò)血清降鈣素追查甲狀腺髓樣癌一例的臨床報(bào)道，2015年趙嵐等[11]報(bào)道過(guò)一例甲狀腺髓樣癌血清降鈣素原異常升高。隨后又有較多的文章提示甲狀腺髓樣癌可引起降鈣素升高，且將降鈣素聯(lián)合癌胚抗原作為甲狀腺髓樣癌的腫瘤標(biāo)志物。甲狀腺癌從病理類型上分為乳頭狀癌、濾泡細(xì)胞癌、未分化癌和甲狀腺髓樣癌，其中甲狀腺髓樣癌發(fā)病率最低，約占甲狀腺癌的2～3%。甲狀腺髓樣癌也稱為甲狀腺濾泡旁細(xì)胞癌，濾泡旁細(xì)胞可分泌降鈣素，故血中可檢測(cè)出降鈣素濃度升高。

雖然降鈣素由降鈣素原分解而成，二者的結(jié)構(gòu)、臨床中作用卻不相同，降鈣素是由32個(gè)氨基酸構(gòu)成的多肽，生理情況下對(duì)人體鈣磷平衡起重要作用。病理情況下可用作結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者是否為甲狀腺髓樣癌的評(píng)估指標(biāo)[12]。降鈣素在部分小細(xì)胞肺癌、胰腺癌、子宮內(nèi)膜癌中也可以升高，但其不能用于感染性疾病與非感染性疾病的鑒別。此患者降鈣素原異常升高，反而降鈣素正常便是很好的例證。除了甲狀腺髓樣癌和濾泡細(xì)胞癌外，外科術(shù)后、創(chuàng)傷、器官移植、血液系統(tǒng)疾病、腎功能不全、胰腺炎、自身免疫性疾病亦可引起降鈣素原的升高，但一般不會(huì)超過(guò)3 ng/ml[2]，而甲狀腺髓樣癌患者多在10 ng/ml左右或者更高[8,11]，因此非感染性因素引起降鈣素原異常升高對(duì)于輔助診斷甲狀腺髓樣癌可能十分有益。

此患者入科時(shí)有咳嗽、咳痰、喘息癥狀，胸部CT提示雙肺炎，肺泡灌洗液細(xì)胞數(shù)高，白細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白升高均支持感染，給予抗感染治療后病情亦好轉(zhuǎn)，但降鈣素原持續(xù)異常升高，患者癥狀、體征及其他輔助檢查不支持感染導(dǎo)致的降鈣素原異常升高。以此為線索發(fā)現(xiàn)患者為甲狀腺髓樣癌，提示臨床工作中不要放過(guò)任何一個(gè)異常的癥狀、體征和檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，才能避免發(fā)生漏診、誤診。雖然甲狀腺髓樣癌患者降鈣素升高的關(guān)系明確，但出現(xiàn)感染性疾病的時(shí)候通常不會(huì)查降鈣素而常常檢測(cè)降鈣素原，因此當(dāng)出現(xiàn)降鈣素原異常增高而與患者病情不相符時(shí)，需要考慮甲狀腺髓樣癌和濾泡細(xì)胞癌的可能性。當(dāng)確診甲狀腺癌后患者通常就診于普外科，在沒(méi)有合并感染的情況下，往往會(huì)檢測(cè)降鈣素和癌胚抗原的水平評(píng)估腫瘤，而不會(huì)檢測(cè)降鈣素原，也就造成兩者之間相關(guān)聯(lián)的病例數(shù)少。降鈣素原與甲狀腺髓樣癌兩者之間關(guān)系的文獻(xiàn)有限，本例患者檢查結(jié)果是否為個(gè)案尚不明確，因此需要更多的臨床與檢驗(yàn)結(jié)果去證實(shí)兩者的相關(guān)性，以利于減少抗生素的不合理使用并及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者真正的病因。

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(本文編輯：張大春)

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10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.033

100071 北京，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與 危重癥醫(yī)學(xué)科

柏長(zhǎng)青， Email: mlp1604@sina.com

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2016-07-17)