孫曉容 李長(zhǎng)桂

·短篇論著·

手法輔助在防止肺癌患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管頸靜脈異位中的臨床應(yīng)用

孫曉容 李長(zhǎng)桂

支氣管肺癌； 手法輔助； PICC 置管； 頸靜脈異位； 指壓式頸內(nèi)靜脈阻斷法

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripheralyin-serted central cathete, PICC)因其置管操作簡(jiǎn)易，留置時(shí)間長(zhǎng)，攜帶方便，留置安全，痛苦性小以及授權(quán)護(hù)士操作等優(yōu)點(diǎn)，臨床上已廣泛用于中長(zhǎng)期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)、外周靜脈穿刺困難等患者[1-3]。我院呼吸內(nèi)科肺癌患者居多，PICC的使用較為普遍。但PICC置管過程中由于各種因素影響會(huì)遇見各種問題與并發(fā)癥，常見有導(dǎo)管異位(即尖端不位于上腔靜脈)現(xiàn)象發(fā)生，其中以頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率最高，患者表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛、藥液外滲等并發(fā)癥，需進(jìn)行復(fù)位，導(dǎo)管異位還會(huì)誘發(fā)局部血栓，導(dǎo)管不穩(wěn)定和留置時(shí)間短，在多次調(diào)整中還會(huì)導(dǎo)致局部感染[4-7]。本研究探討手法輔助對(duì)肺癌患者 PICC 置管頸靜脈異位的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院呼吸內(nèi)科自2015年10月至2016年8月收治的120例PICC經(jīng)外周靜脈置管的肺癌患者進(jìn)行觀察，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的 PICC 經(jīng)外周靜脈置管適應(yīng)范圍，且自愿簽署PICC知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組和觀察組，每組 60 例。其中，常規(guī)組男 34 例，女 26 例，年齡 20～68 歲，平均(46.52±2.81)歲。觀察組男 36 例，女 24 例，年齡 21～70 歲，平均(46.47±2.86)歲。兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸部皮膚創(chuàng)傷、潰爛、感染者；②頸部包塊患者；③頸部血管粥樣硬化者；④伴有鎖骨上窩壓迫禁忌癥患者。

二、研究方法

常規(guī)組患者進(jìn)行常規(guī)偏頭法阻斷頸內(nèi)靜脈，首先評(píng)估穿刺部位皮膚情況，血管彈性和病變情況，在穿刺點(diǎn)上方10 cm處測(cè)量臂圍及導(dǎo)管預(yù)測(cè)長(zhǎng)度， 在最大無菌屏障操作環(huán)境下嚴(yán)格無菌操作，進(jìn)行局部皮膚消毒，鋪無菌治療巾，使用肝素鈉鹽水進(jìn)行導(dǎo)管潤(rùn)滑，行靜脈穿刺，見回血后將套管送入0.5 cm，退出針芯，將賽丁格導(dǎo)絲放入套管內(nèi)10 cm，使用利多卡因在穿刺點(diǎn)處進(jìn)行局部麻醉后使用刀片破皮，將PICC穿刺鞘順著導(dǎo)絲送入血管內(nèi)后將導(dǎo)絲拔出，送入PICC導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管送入15 cm后常規(guī)組囑咐患者將下頜下壓后朝置管側(cè)偏頭。觀察組則在常規(guī)操作基礎(chǔ)上進(jìn)行指壓式頸內(nèi)靜脈阻斷法，在同側(cè)鎖骨上窩胸鎖關(guān)節(jié)附近用四指向內(nèi)下方按壓頸內(nèi)靜脈，送入導(dǎo)管，撤出插管鞘，用生理鹽水沖洗官腔，連接正壓接頭或肝素帽并用肝素鹽水正壓封管，再次消毒穿刺點(diǎn)皮膚待干，將導(dǎo)管“U”型擺放，使用紗布敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，使用透明敷貼固定，最后使用彈性繃帶加壓固定防止穿刺點(diǎn)出血，拍片或行超聲檢查，確認(rèn)導(dǎo)管尖端所在位置。

置管成功后通過拍胸片或胸部透視確定導(dǎo)管尖端的位置，不位于上腔靜脈的為導(dǎo)管異位，比較兩組患者的置管成功率、導(dǎo)管異位發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料(n，%)采用軟件 SPSS19.0 進(jìn)行組間χ2檢驗(yàn)，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

觀察組患者置管成功率和導(dǎo)管異位發(fā)生率顯著優(yōu)于常規(guī)組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 比較兩組患者置管成功率和導(dǎo)管異位發(fā)生率

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

眾所周知PICC是靜脈輸液通道，臨床常用于對(duì)院內(nèi)、外患者的輸液[8]，該通道可有效減少重復(fù)靜脈穿刺及化療藥物或高滲性液體對(duì)血管的刺激，具有操作安全、簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，是目前最安全的靜脈輸液方式之一，有報(bào)道PICC導(dǎo)管尖端異位率高達(dá)34.2%[9]，導(dǎo)管尖端異位入頸內(nèi)靜脈發(fā)生率最高[10]?；颊呃肞ICC導(dǎo)管進(jìn)行治療，可避免皮膚靜脈直接接觸化療藥物，減少了化療藥物對(duì)血管的刺激，從而有效保護(hù)上肢靜脈，降低靜脈炎發(fā)生率，患者痛苦較少，顯著改善了患者生活質(zhì)量，臨床接受度較高[11]。對(duì)于放置PICC導(dǎo)管的人員必需是取得PICC穿刺資格的專職護(hù)士[12]，而進(jìn)行配合協(xié)助穿刺的護(hù)士應(yīng)是工作1～2年的專業(yè)護(hù)士，均通過統(tǒng)一培訓(xùn)，具有PICC相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)。頸內(nèi)靜脈是頸部的最大的靜脈干，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈，繼續(xù)下行與對(duì)側(cè)的頭臂靜脈匯合成上腔靜脈，其體表投影位于耳垂下至胸鎖關(guān)節(jié)的連線，較易定位[13-15]。助手在患者的胸鎖關(guān)節(jié)處用四指壓迫法可使頸內(nèi)靜脈受壓變癟，從而阻斷PICC導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的通道，使其順利進(jìn)入上腔靜脈。四指壓迫指壓式也會(huì)受一些因素影響，比如患者肥胖或過度消瘦，對(duì)于 PICC 置管患者出現(xiàn)的頸靜脈異位現(xiàn)象，需予以高度重視，及時(shí)進(jìn)行治療。鄭艷等[15]研究顯示，壓迫法阻斷頸內(nèi)靜脈較傳統(tǒng)“偏頭法”阻斷頸內(nèi)靜脈顯著降低了PICC置管術(shù)中導(dǎo)管尖端異位頸內(nèi)靜脈發(fā)生率。本研究所采用的四指壓迫指壓式法表明，觀察組患者置管成功率明顯較高，導(dǎo)管異位率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，P<0.05，差異顯著。

綜上所述，手法輔助可以顯著改善肺癌患者 PICC 置管頸靜脈異位，減少并發(fā)癥，臨床效果顯著，值得推廣。

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(本文編輯：黃紅稷)

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10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.025

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸內(nèi)科

孫曉容， Email: 601970560@qq.com

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