陳建 張麗艷

（山東大學齊魯醫(yī)院東營分院東營鴻港醫(yī)院骨傷科，山東東營 257000）

內外側聯(lián)合入路與尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折療效比較

陳建 張麗艷

（山東大學齊魯醫(yī)院東營分院東營鴻港醫(yī)院骨傷科，山東東營 257000）

目的：比較內外側聯(lián)合入路與尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折療效，為肱骨髁間骨折治療入路的選擇提供參考。方法：132例肱骨髁間骨折患者，按照隨機數(shù)字表法分為內外側聯(lián)合入路組（A組）、尺骨鷹嘴截骨入路組（B組）各66例，實施內固定治療，比較兩組患者手術情況、術后并發(fā)癥發(fā)生情況，術前、術后1年肘關節(jié)功能Mayo評分變化，并于術后1年評價其臨床療效。結果：兩組患者手術時間、術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），A組術后24 h出血量低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者均獲得有效隨訪，平均隨訪時間（13.26±2.75）個月，A組隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率為12.12%，低于B組的21.21%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后肘關節(jié)運動范圍及Meyo評分均較術前上升，A組屈曲、屈曲/伸展范圍、旋前、旋前/旋后范圍較B組上升更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組臨床優(yōu)良率為77.27%，高于B組的63.64%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：與尺骨鷹嘴截骨入路相比，內外側聯(lián)合入路治療肱骨髁間骨折具有更佳的安全性與更為理想的術后恢復效果，可有效保證患者早期功能鍛煉、促進肘關節(jié)功能恢復。

內外側聯(lián)合；尺骨鷹嘴截骨；入路；肱骨髁間骨折

肱骨髁間骨折約占全身骨折的1%，多見于青壯年人群[1]。該病并發(fā)癥較多，保守治療療效有限，故多數(shù)學者主張早期實施切開復位內固定治療，雙接骨板固定已成共識，但目前關于手術入路的選擇尚未統(tǒng)一[2]。有學者認為，肱三頭肌內外側聯(lián)合入路能夠保留伸肘裝置的完整性，促進術后肘關節(jié)功能早期恢復[3]，但也有學者指出，自尺骨鷹嘴截骨入路能夠取得更大的暴露面積，為骨折的解剖復位與牢固內固定奠定良好基礎[4]。因此，本研究就兩種術式進行了比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年10月至2015年10月收治的132例肱骨髁間骨折患者，均為單側骨折且未接受任何處理，排除病理性骨折及合并嚴重關節(jié)疾患者。按照隨機數(shù)字表法分為內外側聯(lián)合入路組（A組）、尺骨鷹嘴截骨入路組（B組）各66例。兩組患者年齡、性別、骨折部位、致傷原因、骨折AO分型等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方案

A組患者于肘后作一正中縱向切口，向內外側潛行分離筋膜，使肱三頭肌內外側緣充分暴露，游離尺神經，剝離并牽開肱三頭肌腱性部[5]；屈肘60°使鷹嘴窩、肱骨髁間暴露，將嵌插組織及血凝塊清除，使用克氏針臨時固定，直視下恢復肱骨遠端前傾角及提攜角，交叉克氏針固定，而后以雙接骨板行髁間立體固定、拔除臨時固定克氏針，明確骨折復位滿意且未見關節(jié)軟骨損傷即可沖洗切口、留置引流管，逐層縫合，結束手術。

B組于肘后作一正中縱向切口，游離尺神經，翻起鷹嘴截骨塊[6]，暴露肱骨遠端及骨折斷端，將嵌插組織及血凝塊清除；依次復位內外側髁間骨折、髁上骨折，達解剖復位后即可垂直平面放置雙接骨板；使用克氏針鋼絲張力帶固定尺骨鷹嘴截骨處，其余處理同A組。

兩組患者均于術后1～3 d拔除引流管，術后肘關節(jié)屈伸功能鍛煉方法相同[7]。

1.3 觀察指標分析

術后1年進行肘關節(jié)運動范圍及功能Mayo評分，評價其臨床療效。肘關節(jié)功能Mayo評分包括疼痛（0～45分）、運動能力（5～20分）、穩(wěn)定性（0～10分）及日常功能（0～25分）共4個項目，總分100分，得分越高則肘關節(jié)功能越佳[8]；療效評價標準[9]：優(yōu)：Meyo評分≥90分；良：Meyo評分75～89分；可：Meyo評分60～74分；差：Meyo評分＜60分。優(yōu)良率=（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%。

計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以表示，滿足方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，以SPSS21.0進行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

兩組患者手術時間、術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），A組術后24 h出血量低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較

表1 兩組患者手術情況比較

注：與術前比較，*P＜0.05；與觀察組比較，#P＜0.05

手術情況A組（n=66）B組（n=66）P值手術時間（min）87.34±21.5985.50±23.24＞0.05術中出血量（mL）151.37±42.70148.25±41.43＞0.05術后24 h出血量（mL）326.18±74.33401.95±64.29＜0.05

2.2 術后并發(fā)癥

兩組患者均獲得有效隨訪，平均隨訪時間（13.26±2.75）個月，A組隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率為12.12%（骨折延遲愈合2例、關節(jié)攣縮2例、骨關節(jié)炎1例、尺神經麻痹3例），低于B組的21.21%（骨折延遲愈合5例、關節(jié)攣縮3例、骨關節(jié)炎2例、尺神經麻痹4例），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 療效評價

兩組患者術后肘關節(jié)運動范圍及Meyo評分均較術前上升，A組屈曲、屈曲/伸展范圍、旋前、旋前/旋后范圍較B組上升更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。A組臨床優(yōu)良率為77.27%，高于B組的63.64%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 手術前后肘關節(jié)運動范圍及Meyo評分變化比較

表2 手術前后肘關節(jié)運動范圍及Meyo評分變化比較

注：與術前比較，*P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05

A組（n=66）術前術后屈曲（°）95.03±15.28121.39±21.05*伸展（°）9.26±2.7114.25±3.88*屈曲/伸展范圍（°）81.36±12.25108.29±25.44*旋前（°）61.30±14.2678.85±19.15*旋后（°）59.58±10.7472.60±23.51*旋前/旋后范圍（°）117.26±10.85147.26±20.52*Meyo評分（分）52.53±10.8987.91±13.26*指標B組（n=66）術前術后屈曲（°）94.98±14.62122.83±19.95*伸展（°）9.31±2.2411.76±3.05*#屈曲/伸展范圍（°）82.05±11.9699.71±24.60*#旋前（°）61.34±13.9771.36±18.24*#旋后（°）60.15±10.2673.95±22.47*旋前/旋后范圍（°）118.35±9.97140.74±20.45*#Meyo評分（分）52.67±10.1382.63±16.47*#指標

3 討論

肱骨髁間骨折多由高能量暴力損傷所致，患者常伴有骨折斷端明顯移位、肱骨滑車關節(jié)面損傷，且內側髁、外側髁?；ハ喾蛛x為相對獨立的骨折塊，骨折類型較為復雜。與此同時，肱骨自身解剖結構復雜、不規(guī)則且前側覆蓋大量重要血管、神經的特點，為復位固定效果帶來了較大阻礙，也是造成技術操作難度較高的主要原因[10]。肱骨髁間骨折的治療原則包括：1）保證肱骨遠端三角結構完整性與關節(jié)軟骨面平整性的恢復；2）促進鷹嘴窩、管狀窩解剖形狀恢復正常；3）糾正肱骨遠端前傾角變化[11-12]。

既往尺骨鷹嘴截骨入路被認為是肱骨髁間骨折治療的金標準，其優(yōu)勢在于骨折斷端可得到充分顯露，直視下明確肱骨遠端關節(jié)面損傷狀態(tài)能夠為解剖復位、牢固內固定創(chuàng)造良好條件，符合手術入路的選擇原則[13]。但該入路的弊端也同樣明顯，即易制造新的人為骨折，且骨折斷端長時間暴露所致關節(jié)軟骨干燥，往往術后繼發(fā)性損傷發(fā)生風險上升，甚至造成粘連僵硬、肘部創(chuàng)傷性關節(jié)炎等嚴重并發(fā)癥[14]。本研究B組患者術后24 h出血量及并發(fā)癥發(fā)生率均高于對照組，且其骨折延遲愈合率達到7.58%，考慮與術中截骨電鋸所致熱損傷及骨量丟失有關。

20世紀80年代初肱三頭肌內外側聯(lián)合入路首次應用于臨床，與常規(guī)入路相比，該入路僅于肱三頭肌兩側實施開窗操作，無需進行人為劈裂，能夠避免伸肘裝置的完整性破壞，使尺骨鷹嘴及肱三頭肌的完整性、連續(xù)性得到了良好的保留[15]。該入路亦符合肱骨遠端雙柱理論，即可同時恢復帶關節(jié)面的肱骨小頭和滑車、內外側雙柱的完整性，達到良好的固定力學性能[16]。與此同時，內外側聯(lián)合入路不造成人為骨折，對于降低術后出血量、控制術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生風險亦具有積極意義[17]，本研究結果印證了這一結論。該入路不僅滿足髁間骨折的復位固定原則，還可較好處理髁上骨折，為患者術后早期功能鍛煉的開展奠定了良好的基礎，故可進一步提高患者肘關節(jié)運動范圍與功能的恢復[18]。得益于上述優(yōu)勢，A組屈曲、屈曲/伸展范圍、旋前、旋前/旋后范圍改善更為明顯，且臨床優(yōu)良率達到了77.27%。

綜上所述，內外側聯(lián)合入路能夠取得術野暴露、手術安全性及醫(yī)源性創(chuàng)傷的平衡，利于患者術后早期功能鍛煉及臨床療效的改善。

[1] LIU C H, KAO H K, LEE W C, et al. Posterolateral approach for humeral lateral condyle fractures in children[J]. J Pediatr Orthop B, 2016, 25(2): 153-158.

[2] 陳小磊, 吳春輝, 李建赤, 等. 尺骨鷹嘴截骨入路“Y”形鎖定鋼板內固定治療肱骨髁間骨折[J]. 中國臨床解剖學雜志, 2014, 32(1): 102-104.

[3] 劉修信, 王翀, 任政. 雙鋼板與Y型鋼板置入修復肱骨髁間骨折:選擇治療入路的思考[J]. 中國組織工程研究, 2014, 18(40): 6488-6494.

[4] PHADNIS J, BANERJEE S, WATTS A C, et al. Elbow hemiarthroplasty using a “triceps-on” approach for themanagement of acute distal humeral fractures[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2015, 24(8): 1178-1186.

[5] ILLICAL E M, FARRELL D J, SISKA P A, et al. Comparison of outcomes after triceps split versus sparing surgery for extraarticular distal humerus fractures[J]. Injury, 2014, 45(10): 1545-1548.

[6] NORTJE J, BRUCE W J, WORTH A J. Surgical repair of humeral condylar fractures in New Zealand working farm dogs–long-term outcome and owner satisfaction[J]. N Z Vet J, 2015, 63(2): 110-116.

[7] 范筱. 肱骨髁間骨折術后康復功能鍛煉的臨床研究[D]. 濟南:山東中醫(yī)藥大學, 2015.

[8] VON KEUDELL A, KACHOOEI A R, MORADI A, et al. Outcome of Surgical Fixation of Lateral Column Distal Humerus Fractures[J]. J Orthop Trauma, 2016, 30(5): 245-250.

[9] 劉林濤, 馬寶通. 尺骨鷹嘴截骨入路切開復位內固定治療肱骨髁間骨折的中長期療效觀察[J]. 中華骨科雜志, 2009, 29(11):1015-1018.

[10] HARMER L S, SANCHEZ-SOTELO J. Total elbow arthroplasty for distal humerus fractures[J]. Hand Clin, 2015, 31(4): 605-614.

[11] 郭欣濤. 雙重建鋼板內固定治療肱骨髁間骨折[D]. 烏魯木齊:新疆醫(yī)科大學, 2009.

[12] BECK N A, GANLEY T J, MCKAY S, et al. T-condylar fractures of the distal humerus in children: does early motion affect final range of motion?[J]. J Child Orthop, 2014, 8(2): 161-165.

[13] ISELIN L D, METT T, BABST R, et al. The triceps reflecting approach (Bryan-Morrey) for distal humerus fracture osteosynthesis[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2014, 15(1): 1.

[14] 周炎, 劉世清, 陳振兵, 等. 內外側解剖型接骨板固定治療累及肱骨下段髁間骨折[J]. 中華手外科雜志, 2014, 30(2): 149-151.

[15] FUREY M J, MCKEE M D. Osteoporotic distal humeral fractures[J]. Current Orthopaedic Practice, 2015, 26(6): 584-590.

[16] GIANNICOLA G, SCACCHI M, POLIMANTI D, et al. Discovery elbow system: 2-to 5-year results in distal humerus fractures and posttraumatic conditions: a prospective study on 24 patients[J]. J Hand Surg Am, 2014, 39(9): 1746-1756.

[17] NORTH D, HELD M, DIX-PEEK S, et al. French osteotomy for cubitus varus in children: a long-term study over 27 years[J]. J Pediatr Orthop, 2016, 36(1): 19-24.

[18] VAISHYA R, VIJAY V, PANDIT R S, et al. Mega Prosthetic Replacement of Elbow for Resistant Nonunion of Distal Humerus[J]. J Orthop Case Rep, 2016, 6(2): 46.

R683.41

A

2095-5200(2017)04-100-03

10.11876/mimt201704041

陳建，本科，主治醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科臨床，Email：chenjianxiang@163.com。