趙景新張志天馬亞昌于 濤王 瑜

小兒GartlandⅢ型肱骨髁上骨折后急診處理的效果觀察

趙景新1張志天2馬亞昌1于 濤1王 瑜1

目的探討GartlandⅢ型肱骨髁上骨折后8 h內(nèi)急診簡單復(fù)位骨折對(duì)于手術(shù)的影響。方法 回顧性分析2010年1月至2013年5月間由本院收治的120例GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒臨床資料，均為伸直型，依據(jù)手術(shù)方式分為：閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定組（A組），切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定組（B組）。分析兩組患兒是否在骨折后8 h內(nèi)進(jìn)行簡單骨折復(fù)位處理的骨折閉合率和手術(shù)時(shí)間。結(jié)果 骨折后8 h內(nèi)急診簡單復(fù)位骨折的患者共70例，其中采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)者66例，平均手術(shù)耗時(shí)（30.83±3.16）min，因閉合復(fù)位失敗而選擇切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)者4例，平均手術(shù)耗時(shí)（45.00±1.83）min；8 h內(nèi)未簡單復(fù)位骨折的患者共50例，其中采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)者24例，平均手術(shù)時(shí)耗時(shí)（39.92±2.70）min，因閉合復(fù)位失敗而選擇切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)者26例，平均手術(shù)時(shí)耗時(shí)（60.12±3.14）min；骨折8 h內(nèi)早期簡單復(fù)位者的閉合復(fù)位手術(shù)成功率較骨折后未早期簡單復(fù)位者顯著提高（P＜0.05），無論采取何種術(shù)式，骨折8 h內(nèi)早期簡單復(fù)位均可顯著縮短手術(shù)耗時(shí)（P＜0.05）。即骨折8 h內(nèi)早期簡單復(fù)位可顯著提高閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)的成功率，且縮短手術(shù)所耗時(shí)間；無論術(shù)式采用切開復(fù)位或者閉合復(fù)位，患者預(yù)后肘關(guān)節(jié)功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.460，P＝0.483），肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均較滿意。 結(jié)論 小兒GartlandⅢ型肱骨髁上骨折后8 h內(nèi)給予骨折簡單復(fù)位，閉合復(fù)位手術(shù)成功率顯著提高，是降低切開復(fù)位術(shù)式的有效措施之一；無論采取何種術(shù)式，8 h內(nèi)早期進(jìn)行簡單骨折復(fù)位均可顯著縮短手術(shù)耗時(shí)。

肱骨骨折；急診處理；外科手術(shù)；治療結(jié)果；兒童

小兒肱骨髁上骨折是兒童常見的肘部骨折，近些年來治療小兒肱骨髁上骨折取得了很大進(jìn)展，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定是治療肱骨髁上骨折最好方法，可提供穩(wěn)定的固定且大大減少了并發(fā)癥，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用。切開復(fù)位骨折愈合慢、創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多已不適用，但目前在閉合不能復(fù)位情況下也經(jīng)常使用，目前大多學(xué)者多對(duì)切開或閉合手術(shù)后的效果進(jìn)行分析，較少的關(guān)注治療過程中哪些因素影響著手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)間。本研究回顧性收集2010年1月至2013年12月間本院收治的GartlandⅢ型肱骨髁上骨折120例患兒作為研究對(duì)象。探討分析GartlandⅢ型肱骨髁上骨折后8 h內(nèi)未簡單復(fù)位骨折是否為手術(shù)切開復(fù)位的危險(xiǎn)因素。

材料與方法

一、臨床資料

本研究收集2010年1至2013年12年在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷小兒骨科就診的GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒120例作為研究對(duì)象。其中男性52例，女性68例，年齡2～12歲，均為伸直型閉合性骨折（如圖1）。

二、方法

1.患者入院后兩種處理：①骨折至入院后時(shí)間未超過8 h，立刻由值班住院醫(yī)師給予手法整復(fù)石膏屈肘三十度位石膏固定，牽引下使骨折對(duì)位，觸及骨擦感即可，同時(shí)排除軟組織嵌壓；②患者入院后肢體已經(jīng)超過8 h，肢體嚴(yán)重腫脹，不予復(fù)位，僅屈肘30°位石膏固定。

2.依據(jù)手術(shù)方式進(jìn)行分組：閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定組（A組），切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定組（B組）。手術(shù)方法：所有手術(shù)由小兒骨科組從事小兒骨科臨床工作8年的同一醫(yī)師進(jìn)行，全麻或臂叢麻醉成功后，根據(jù)術(shù)者操作習(xí)慣選擇俯臥或平臥位，先透視肘關(guān)節(jié)正側(cè)位，觀察骨折簡單處理后的對(duì)位情況，首先左手握住骨折近端，右手拇指食指握住肱骨內(nèi)外髁進(jìn)行復(fù)位，糾正后，雙手握住骨折近端，雙拇指頂住尺骨鷹嘴窩，進(jìn)行骨折前后的復(fù)位。復(fù)位后，于外側(cè)扇形穿入3枚1.2～2.0 mm的克氏針固定，如果手法不能復(fù)位，于患肢外側(cè)有限切開2 cm大小切口，顯露骨折端，手指伸入骨折端輔助復(fù)位，復(fù)位成功后同樣于外側(cè)扇形穿入3枚直徑在1.2～2.0 mm的克氏針固定，固定后逐層縫合，術(shù)畢，屈肘100度長臂后托石膏固定3～4周（如圖2）。

術(shù)后長臂石膏固定4周，術(shù)后四周復(fù)查肘關(guān)節(jié)x線片，拆除石膏及克氏針，開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，每2月復(fù)查。

三、術(shù)后隨訪及評(píng)定

1.所有病例均獲隨訪，時(shí)間12～20個(gè)月，平均15個(gè)月。

2.對(duì)于兩組病歷手術(shù)前是否進(jìn)行早期的手法整復(fù)簡單復(fù)位骨折及手術(shù)時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

3.依據(jù)Flynn標(biāo)準(zhǔn)［14］對(duì)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定。優(yōu)：屈伸受限范圍＜5°，提攜角為10°～15°；良：屈伸受限范圍＜10°，提攜角為5°～9°；可：屈伸受限范圍＜15°，提攜角為0°～4°；差：屈伸受限范圍＜15°，提攜角為肘內(nèi)翻。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)分析，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、早期處理對(duì)手術(shù)方式的影響

骨折后8 h內(nèi)急診簡單復(fù)位骨折的患者共70例，其中采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)者66例，平均手術(shù)耗時(shí)（30.83±3.16）min，因閉合復(fù)位失敗而選擇切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)者4例，平均手術(shù)耗時(shí)（45.00±1.83）min；8 h內(nèi)未簡單復(fù)位骨折的患者共50例，其中采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)者24例，平均手術(shù)時(shí)耗時(shí)（39.92±2.70）min，因閉合復(fù)位失敗而選擇切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)者26例，平均手術(shù)時(shí)耗時(shí)（60.12±3.14）min。骨折8 h內(nèi)早期簡單復(fù)位者的閉合手術(shù)成功率較骨折后未早期簡單復(fù)位者顯著提高（P＜0.05）（如表1），且手術(shù)耗時(shí)縮短（P＜0.05）（如表2）。

表1 骨折早期處理對(duì)不同手術(shù)方式治療成功率的影響［n（%）］Table 1 Effect of early treatment of fracture on success rate of different surgicalmethods

表2 骨折早期處理對(duì)不同手術(shù)方式所耗時(shí)間的影響（±s）Table 2 Effect of early treatment on operative durations of different surgicalmethods（±s）

表2 骨折早期處理對(duì)不同手術(shù)方式所耗時(shí)間的影響（±s）Table 2 Effect of early treatment on operative durations of different surgicalmethods（±s）

手術(shù)方式 手術(shù)時(shí)間骨折早期處理組（min） 骨折未早期處理組（min）t值 P值A(chǔ)閉合復(fù)位（n＝90） 30．83±3．16 39．92±2．70 －12．506 ＜0．001 B切開復(fù)位（n＝30） 45．00±1．83 60．12±3．14 －8．589 ＜0．001

即骨折8 h內(nèi)早期簡單復(fù)位可顯著提高閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)的成功率，且縮短手術(shù)所耗時(shí)間。

二、隨訪情況

依據(jù)Flynn標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，A組：優(yōu)72例，良15例，可2例，差1例，針道感染2例，無神經(jīng)損傷。B組：優(yōu)24例，良3例，可2例，差1例。切口感染2例，2例骨化性肌炎。①二組預(yù)后肘關(guān)節(jié)功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.460，P＝0.483），肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均較滿意（如表3）；②B組切口感染、異位骨化及骨化性肌炎發(fā)生率均高于A組；③B組切開復(fù)位，術(shù)后患兒舒適度及患兒家屬滿意度較A組低。由此可見治療肱骨髁上骨折，閉合復(fù)位優(yōu)于切開復(fù)位，早期的簡單復(fù)位，減少骨折斷端對(duì)周圍軟組織刺激，減輕軟組織腫脹是至關(guān)重要的。

表3 兩種手術(shù)方式Flynn標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定對(duì)比［n（%）］Table 3 Comparison of two surgicalmethods for Flynn criteria［n（%）］

圖1 術(shù)前正側(cè)位x線； 圖2 術(shù)后正側(cè)位x線； 圖3 GartlandⅢ型肱骨髁上骨折延遲復(fù)位； 圖4 GartlandⅢ型肱骨髁上骨折早期復(fù)位Fig.1 Preoperative lateral radiograph； Fig.2 Postoperative lateral radiograph； Fig.3 Delayed reduction of Gartland typeⅢhumeral supracondylar fracture； Fig.4 Surgical reduction of Gartland typeⅢsupracondylar humeral fracture

討 論

一、小兒肱骨髁上骨折診療現(xiàn)狀

小兒肱骨髁上骨折多為肘關(guān)節(jié)強(qiáng)力過伸所致，GartlandⅢ型肱骨髁上骨折多發(fā)生在暑期，由高能量損傷所致，周圍軟組織損傷較重，多伴有神經(jīng)血管損傷［1－4］。所有的GartlandⅢ型肱骨髁上骨折均應(yīng)復(fù)位固定［5，6］，可以切開復(fù)位、閉合復(fù)位、外固定架固定等方法，切開復(fù)位并發(fā)癥較多，經(jīng)皮閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定是公認(rèn)最好的辦法［7－14］。該類型骨折斷端完全移位，由于肱骨髁上骨折平面皮質(zhì)較薄，使得復(fù)位困難，但是多數(shù)可以閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定，考慮術(shù)中盡量反復(fù)整復(fù)，減少神經(jīng)、血管、軟組織反復(fù)損傷，所以做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備就變得很重要，有學(xué)者提出對(duì)于小兒肱骨髁上骨折急診手術(shù)同延期手術(shù)無差別［15－18］，但是骨折后的早期處理是必要的。入院后早期復(fù)位固定就變得很重要，患兒早期到達(dá)醫(yī)院后，肢體腫脹程度不是腫脹最高峰，多數(shù)可以觸及骨折斷端，簡單復(fù)位即是骨折斷端接觸、排除軟組織嵌頓即可，也就是說早期處理可以將GartlandⅢ骨折變?yōu)镚artlandⅡ骨折。

二、小兒GartlandⅢ型肱骨髁上骨折早期手法復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)及對(duì)骨折部位的影響

總結(jié)既往病例入院的早期處理有以下優(yōu)點(diǎn)：①早期處理后骨折手術(shù)平均時(shí)間明顯低于未處理組，閉合率高于未處理組，且并發(fā)癥相對(duì)較少，可見優(yōu)勢(shì)所在。②GartlandⅢ型肱骨髁上骨折多伴有神經(jīng)血管損傷，血管損傷多數(shù)為肱動(dòng)脈痙攣或嵌壓，早期簡單復(fù)位多數(shù)可以改善患兒的血液循環(huán)，對(duì)于神經(jīng)損傷早期復(fù)位也可早期解除對(duì)神經(jīng)的刺激，促進(jìn)盡早恢復(fù)。③如早期復(fù)位，術(shù)中即可輕微調(diào)整骨折位置即可復(fù)位。避免了術(shù)中反復(fù)牽引復(fù)位，對(duì)周圍組織的反復(fù)繼發(fā)損傷。④早期處理復(fù)位及石膏30°位長臂后拖石膏固定，可以減少患兒的疼痛，復(fù)位固定后，可以讓患兒加強(qiáng)手部的活動(dòng)促進(jìn)腫脹盡快消退。⑤患兒受傷后早期體表標(biāo)志明顯，周圍軟組織張力小，對(duì)于骨折復(fù)位影響小，復(fù)位相對(duì)容易。

本研究發(fā)現(xiàn)同一種手術(shù)方法8 h內(nèi)早期簡單復(fù)位可縮短手術(shù)時(shí)間，提高骨折閉合手術(shù)成功率，其可能原因是GartlandⅢ型肱骨髁上骨折發(fā)生后，患兒早期到達(dá)醫(yī)院后，肢體腫脹程度不是腫脹最高峰，多數(shù)可以觸及骨折斷端，簡單復(fù)位即是骨折斷端接觸、排除軟組織嵌頓。骨折發(fā)生后如不予處理，只是單純固定的話，骨折斷端持續(xù)激周圍軟組織，致周圍軟組織毛細(xì)血管破裂出血，血管內(nèi)液外滲到組織間隙，會(huì)導(dǎo)致軟組織腫脹，創(chuàng)傷及術(shù)后機(jī)體的最初反應(yīng)是炎癥，中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎性物質(zhì)在局部浸潤，可使血管壁通透性增加，在損傷部位及其周圍軟組織中，血漿、纖維蛋白原等血管內(nèi)容物增多，使組織間隙膠體滲透壓增高，進(jìn)而引起軟組織腫脹，嚴(yán)重者可產(chǎn)生張力性水泡［19］。在患兒受傷早期給予骨折簡單復(fù)位，減輕骨折斷端對(duì)于周圍軟組織的刺激，進(jìn)而減少上述組織液等滲出，可明顯減輕周圍軟組織腫脹，從而較未行簡單復(fù)位的B組而言，即可提高骨折閉合復(fù)位的手術(shù)成功率，又可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，避免術(shù)中多次復(fù)位失敗對(duì)軟組織的損傷。當(dāng)然，減輕骨折后軟組織腫脹的方法有很多種，包括藥物、局部冷療及患肢抬高等［19］，而骨折的早期復(fù)位也是其中不可或缺的一種重要方法，在減輕軟組織腫脹、改善肢體血運(yùn)的同時(shí)，降低術(shù)中復(fù)位難度，提高骨折閉合復(fù)位的成功率。

三、小兒GartlandⅢ型肱骨髁上骨折早期手法復(fù)位的建議

為預(yù)防患兒受傷后延遲復(fù)位致軟組織腫脹，影響手術(shù)的情況發(fā)生，首先需要對(duì)一線的住院醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，目前我國專業(yè)小兒骨科醫(yī)師較少，專業(yè)知識(shí)豐富者更甚，小兒骨折不同于成人骨折，不能把治療成人骨折的常規(guī)方法生搬硬套用于兒童骨折的治療，多開展小兒骨折處理原則的講座，側(cè)重于小兒骨折中較常見的肱骨髁上骨折展開培訓(xùn)，以提高廣大一線醫(yī)務(wù)人員對(duì)小兒骨折處理原則的認(rèn)識(shí)；其次，目前大部分患兒家屬對(duì)于小兒發(fā)生骨折的早期處理重視度較低，延遲就診發(fā)生率高，患兒往往就診時(shí)軟組織腫脹已較明顯，復(fù)位效果差，需開展全民教育，提高患兒家屬對(duì)于小兒骨折的認(rèn)識(shí)。對(duì)于小兒GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，導(dǎo)致閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定失敗的影響因素很多［20，21］，術(shù)中的復(fù)位方法、手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)時(shí)間的選擇等很多因素相關(guān)，本研究數(shù)據(jù)表明早期骨折復(fù)位處理對(duì)于GartlandⅢ型肱骨髁上骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定也是重要的影響因素之一。

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Efficacy of simp le reduction for Gartland typeⅢsupracondylar humeral fracture in emergency settings.

Zhao Jingxin1，Zhang Zhitian2，Ma Yachang3，Yu Tao4，Wang Yu5．1.Affiliated Hospital，Chengde Medical College，Chengde 067000，China；2.Chengde County Sangou Center Health Center，Chengde 067000，China.Email：zhaojingxin8459＠aina.com.

ObjectiveTo explore the effectof simple reduction ofemergency fracture on the operation of GartlandⅢtype supracondylar humeral fracture within 8 hours.M ethods Retrospective analysis was performed for 120 cases of Gartland typeⅢsupracondylar humeral fracture from January 2010 to May 2013.According to surgical approaches，they were divided into closed reduction of Kirschner wire fixation group（group A）and Kirschner wire fixation group（group B）.Fracture closure rate and operative duration of two groups were analyzed for simple fracture reduction within 8 hours after fracture.Results A total of70 patients underwent simple reduction within 8 hours after fracture.And closed reduction and percutaneous Kirschnerwire fixation was performed in 66 patients.The average operative duration was30.83±3.16 min.Therewere 4 cases of internal fixation and the average operative duration was 45.00±1.83 min.A total of 50 patients underwent simple reduction of fractures beyond 8 hourswhile 24 patients had closed reduction and percutaneous Kirschner wire fixation.The average operative duration was 39.92±2.70 min.Because of failed closed reduction，open reduction with wire fixation was peformed in 26 cases.The average operative duration was 60.12±3.14 min. The success rate of closed reduction within 8 hours ofearly simple reduction was significantly higher than thatofsimple reduction after early fracture（P＜0.05）.Nomatterwhat type of procedure was used，simple reduction of early 8 hours of fracture could significantly shorten operative duration（P＜0.05）.Early reduction within 8 hours of fracture could significantly improve the success rate of closed reduction with Kirschnerwire fixation and shorten operative duration；regardless of open reduction or closed reduction，patients with elbow function comparison（χ2＝2.460，P＝0.483），recovery of elbow function were satisfactory.Conclusion Pediatric Gartland typeⅢsupracondylar humeral fracture may achieve simple reduction of fractures.The success rate of closed resuscitation surgery is 94.3%.Nomatter what kind of surgery，8 hours early Simple fracture reduction can significantly reduce operative duration.

Humeral Fractures；Emergency Treatment；Surgical Procedures，Operative；Treatment Outcome；Child

2016—04—06，

2017—07—25）

（本文編輯：仇 君）

10.3969／j.issn.1671－6353.2017.04.016.

10.3969／j.issn.1671－6353.2017.04.016

承德市科技局項(xiàng)目（編號(hào)：201601A051）

1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷小兒骨科（河北省承德市，067000）；2.河北省承德市承德縣三溝中心衛(wèi)生院（河北省承德市，067000）.Email：zhaojingxin8459＠aina.com.

本文引用格式：趙景新，張志天，馬亞昌，等.小兒GartlandⅢ型肱骨髁上骨折后急診處理的效果觀察［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（4）：381—385.

Citing this article as：Zhao JX，Zhang ZT，Ma YC，et al.［J］.J Clin Ped Sur，2017，16（4）：381－385.DOI：10. 3969／j.issn.1671－6353.2017.04.016.