張 興，徐 燕*，姚潔敏

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 201203）

《太平圣惠方》胸痹論治特色及創(chuàng)新

張 興1，徐 燕1*，姚潔敏2

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 201203）

《太平圣惠方》宗于仲景理論，對胸痹病因病機(jī)的闡釋更加細(xì)致，提出氣阻經(jīng)絡(luò)等觀點(diǎn)。其遣方用藥宗于仲景遺法，沿襲《備急千金要方》《千金翼方》成法，實(shí)證以高頻藥物行氣降氣，并善用香料藥物。治療特色包括藥簡力專和創(chuàng)瘀熱胸痹方。

《太平圣惠方》；胸痹；張仲景

《太平圣惠方》（簡稱《圣惠方》）是宋初國家出版的重要醫(yī)藥文獻(xiàn)[1]。本書著成前，隋唐時期的醫(yī)學(xué)各科已初具規(guī)模，出現(xiàn)了一批整理前代醫(yī)學(xué)成果的總結(jié)性專著, 這成為宋代醫(yī)學(xué)進(jìn)一步發(fā)展的基礎(chǔ)[2]。其首列“診斷脈法”，次列“用藥法則”，以后即按各種病源、病候詳列處方和其他醫(yī)療方法，體現(xiàn)理、法、方、藥的辨證論治體系，具有頗高的實(shí)用價值。全書載有各科方劑16 834首，收錄保存古代方書逸文，創(chuàng)制頗多新方。其所選藥物不但品種多，有些還是前代罕用或不用者[3]?！妒セ莘健返木幷叻浅Ｗ⒅蒯t(yī)德醫(yī)術(shù)、脈法、臟腑辨證以及臨床辨治經(jīng)驗的總結(jié)和記述[4]。在胸痹論治的源流方面，《內(nèi)經(jīng)》奠定溫通法治療胸痹的理論基礎(chǔ)，而張仲景《金匱要略》確定胸痹辨證論治基礎(chǔ)，發(fā)展陽虛陰盛病機(jī)，創(chuàng)立辛溫通陽、溫化痰飲的治法[5]。對于胸痹論治的認(rèn)識，此后歷代在此基礎(chǔ)上不斷完善和創(chuàng)新。

1 《圣惠方》胸痹章節(jié)簡介

胸痹篇章列于本書第42卷，共計21門，前15門主要論述上氣諸證，方96首；后6門論治胸痹，方38首?！妒セ莘健沸乇愿鏖T名稱收載方劑數(shù)量如：治胸痹諸方8首，治胸痹噎塞諸方8首，治胸痹短氣諸方5首，治胸痹心下堅痞緩急塞諸方5首，治胸痹心背痛諸方7首，治心痹諸方5首，共計38首。

“治胸痹諸方”首句，便借用隋代《諸病源候論》卷13中“咽喉心胸病諸候凡十二論”之“胸痹候”原文，論述了胸痹的病因是“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖于胸間，則為胸痹”[6]?！妒セ莘健穼⑿乇酝蠚鈿w為1卷，可見其認(rèn)為胸痹與氣逆上行相關(guān)。因《素問·痹論篇》認(rèn)為心痹的發(fā)病責(zé)于邪氣內(nèi)擾、心氣上逆[7]，故《圣惠方》將心痹亦列入本卷。

2 《圣惠方》胸痹病因病機(jī)特點(diǎn)

《圣惠方》基本采用《諸病源候論》的分類法，每門冠以“病源”之論，《圣惠》之方藥正應(yīng)于《病源》之論，暗合“理法方藥，一以貫之”之義。

同《備急千金要方》與《千金翼方》一樣，《圣惠方》也沿襲張仲景《金匱要略》關(guān)于胸痹病機(jī)“陽微陰弦”的論述。唐宋醫(yī)家對于胸痹的病機(jī)認(rèn)識基本一致，且都深受仲景影響。《圣惠方》將胸痹的病因病機(jī)歸之為臟腑虛弱，風(fēng)邪冷熱之氣所客，正氣不足，邪氣亢盛。諸如“臟虛而邪氣客之”等論述幾乎出現(xiàn)于《圣惠方》胸痹的每門“病源”介紹中[8]。

“治心痹諸方”中指出：“夫思慮繁多則損心，心虛故邪乘之，邪積不去，則時害飲食，心中愊愊如滿，蘊(yùn)蘊(yùn)而痛，是謂之心痹?！笨梢姟妒セ莘健穼τ谛乇圆∫虻年U釋是十分詳細(xì)的，提出情志和飲食因素，這樣的觀點(diǎn)是很有見地的。

“治胸痹心下堅痞緩急諸方”中提到：“風(fēng)冷之氣，攻注于胸膈，經(jīng)絡(luò)壅澀，氣不宣通，則令心中堅滿?！痹谡撌龈惺芡庑昂蟮牟∏檫M(jìn)展時，《圣惠方》很具體地提出了“氣阻經(jīng)絡(luò)”的觀點(diǎn)，較《金匱要略》（簡稱《金匱》）而言更加細(xì)致且更加利于理解。

3 《圣惠方》胸痹遣方用藥

3.1 宗仲景遺法 《圣惠方》胸痹論治的38首方劑雖無一首與仲景經(jīng)方完全相同，但《金匱》胸痹篇主要方藥及《傷寒論》厥陰病部分方藥的基本組方思想仍可在《圣惠方》中體現(xiàn)。

3.1.1 《金匱》橘枳姜湯法 橘皮-枳實(shí)（枳殼）藥對在治療胸痹方中反復(fù)出現(xiàn)，達(dá)12次，且其中10次在煎服法中提到“入生姜半分”，這與《金匱》橘枳姜湯的配伍及偏于氣滯的病機(jī)保持一致。不同之處在于《圣惠方》豐富了藥物種類，橘皮可選陳橘皮和青橘皮，而枳實(shí)與枳殼也交替出現(xiàn)在各方劑中。相比于陳橘皮和枳殼，青橘皮和枳實(shí)的行氣破氣之功效更加明顯。

3.1.2 《金匱》栝樓薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯法 以《金匱》栝樓薤白半夏湯和枳實(shí)薤白桂枝湯為原方進(jìn)行化裁者有17首之多，其所治病癥之病機(jī)與《金匱》如出一轍，均可看作是陰寒痰濁痹阻心胸。栝蔞作為主藥共出現(xiàn)6次，且其中4次在煎服法中提到配以薤白?！妒セ莘健凡⑽磳⑥琢腥敕剿幗M成，而僅出現(xiàn)在煎服法中，雖仍體現(xiàn)其與栝蔞相配伍的通陽散結(jié)寬胸之功效，但藥物地位較《金匱》卻已下降?！妒セ莘健酚霉鹦奶娲鹬Γf明更加強(qiáng)調(diào)補(bǔ)火助陽散寒之功效。

3.1.3 《金匱》茯苓甘草湯法 包含《金匱》茯苓甘草湯原方的方劑有2首，全部出自“治胸痹短氣諸方”，與《金匱》原文所提及“胸痹，胸中氣塞，短氣”[9]的描述一脈相承。但“赤茯苓”為其所用，而非“茯苓”，說明更加偏重行水滲濕的效果。還有13首方劑應(yīng)用了赤茯苓，這些方劑對應(yīng)的癥狀無不涉及飲阻氣滯，諸如“喘急不通”“噎塞唾沫”“痰壅”“連心氣悶”等。

3.1.4 《金匱》人參湯法 《圣惠方》胸痹論治第1首方劑“利膈散”便包含了《金匱》人參湯的4味藥物人參、白術(shù)、甘草、干姜，另有9首方劑出現(xiàn)過人參湯中的2或3味藥。體現(xiàn)了注重補(bǔ)氣溫陽、虛實(shí)同治的思想。

3.1.5 《金匱》薏苡仁附子散法 以《金匱》薏苡仁附子散為主方的方劑有1首，出現(xiàn)于“治胸痹心下堅痞緩急塞諸方”，與《金匱》原文“胸痹緩急者，薏苡仁附子散主之”[9]有著高度契合，適于胸痹急證。

3.1.6 《傷寒論》當(dāng)歸四逆湯、吳茱萸湯法 《傷寒論》當(dāng)歸四逆湯中的細(xì)辛和桂枝以藥對形式出現(xiàn)在8首方劑中（桂枝改桂心），2藥共奏溫經(jīng)散寒通陽之功。適于寒凝之胸痹。此外，《傷寒論》吳茱萸湯化裁出現(xiàn)1次，吳茱萸1味出現(xiàn)7次，起到散寒降逆止痛的功效。

3.2 沿《千金》成法 唐代孫思邈所著《備急千金要方》、《千金翼方》（簡稱《千金》）是我國歷史上第一部臨床醫(yī)學(xué)的百科全書，總結(jié)了唐代以前的醫(yī)學(xué)成就?！妒セ莘健沸乇哉撝沃杏?首方劑選自《千金》[10]。

《千金》胸痹篇中有兩首不同的通氣湯[10]，其中一首的具體藥物包括半夏、吳茱萸和桂心，此方在《圣惠方》中被命名為通氣散，“治胸痹氣喘噎塞，通氣散方”，出自“治胸痹噎塞諸方”。通氣散以半夏為君，可化痰通滯開胸使胸陽得振；吳茱萸散寒降逆止痛，桂心溫補(bǔ)心陽。全方散寒化痰和溫補(bǔ)陽氣兼?zhèn)?，最終實(shí)現(xiàn)溫振心胸陽氣之功效。

“治胸痹，心背痛，惡氣所攻，音聲閉塞方”和“治胸痹，心背疼痛，氣悶熨背散方”均出自“治胸痹心背痛諸方”，其分別借用《千金》胸痹篇中的蜀椒散和熨背散[10]。前者包括花椒、吳茱萸、桔梗、川烏頭、豉；后者包含細(xì)辛、附子、羌活、花椒、桂心、川烏頭、川芎。兩方均以溫補(bǔ)陽氣為主，行氣宣散為輔。

3.3 應(yīng)用高頻藥物 除上述提及仲景經(jīng)方及《千金》用藥以外，《圣惠方》胸痹論治中有許多高頻藥物。見表1。

表1 《圣惠方》治療胸痹除經(jīng)方外反復(fù)應(yīng)用的藥物統(tǒng)計

3.4 善用香料藥物 《圣惠方》胸痹論治中應(yīng)用了很多香料藥物，如木香使用7次，麝香使用1次，草豆蔻使用1次，豉使用1次。

香料藥物氣味芳香，味辛性溫，善于行氣燥濕助陽[11]?！妒セ莘健繁辛怂未t(yī)書對于香料藥物的廣泛接受和應(yīng)用，香料藥物在《圣惠方》中的使用強(qiáng)化了胸痹通法治療的內(nèi)涵，《圣惠方》胸痹治療的這一用藥特色值得后世借鑒。

4 《圣惠方》胸痹治療特色

利膈散為《圣惠方》承揚(yáng)仲景遺法治療胸痹的代表。“治胸痹喘急不通，利膈散方”出自“治胸痹諸方”，方中前胡、訶黎勒皮、陳橘皮、赤茯苓降氣祛痰利水，人參湯4味藥連同桂心振奮胸陽。此方以降氣行通法，以溫陽行補(bǔ)法。

《圣惠方》治療胸痹更加強(qiáng)調(diào)通補(bǔ)兼施、通多于補(bǔ)，實(shí)者以行氣降氣為先，虛者以溫補(bǔ)陽氣為先。其無一首純補(bǔ)之方，單純通法者多達(dá)20首，余下均為通補(bǔ)并用，一般每方之中通法之藥多于補(bǔ)法之藥。胸痹病機(jī)之本雖為虛，但凡胸痹臨床表現(xiàn)均較突顯，“急則治其標(biāo)”，故醫(yī)家據(jù)此優(yōu)先改善胸痹諸多癥狀。氣機(jī)的通暢有助于血瘀和痰阻的改善，《圣惠方》把行氣降氣貫徹始終，將其列為實(shí)證胸痹的首要之法。盡管有少量滋陰之藥，且臨證卻有心陰不足之胸痹者，但《圣惠方》仍宗于仲景，注重改善“陽微”。胸陽得以振奮，則寒邪易于被逐。

4.1 藥簡力專 《圣惠方》胸痹論述中出現(xiàn)2次使用單方，均出自“治胸痹諸方”。如“治胸痹，氣壅滿悶，心膈不利方”，以枳實(shí)為單方用藥，取其行氣破氣之效；“治胸痹已差，復(fù)更發(fā)者，宜服此方”，以薤根為單方用藥，其功效應(yīng)與薤白相仿，可行氣寬胸。

“治胸痹諸方”中還有2首方劑藥性力量頗猛，藥簡而力專，雖僅出現(xiàn)1次，但可窺其用藥之創(chuàng)意。

“治胸痹壅悶，麝香圓方”，具體用藥為麝香、牛膝和犀角屑?！蹲C類本草》中記載，麝香“味辛，無毒。除疰心痛。療心腹暴痛，脹急痞滿”；犀角“味苦、酸、咸。寒，無毒。能鎮(zhèn)心神，解大熱。又主卒中惡心痛”；牛膝“味苦，酸、平，無毒。逐血?dú)?。破癥結(jié)”[12]。3藥合用，可活血通經(jīng)、清心解毒。麝香和犀角屑都為動物用藥，此方制成丸劑，治“胸痹壅悶”之力道強(qiáng)勁，用于瘀熱胸痹。

“治胸痹，強(qiáng)急疼痛方”，僅含雄黃、巴豆2藥，均為有毒之品?！蹲C類本草》中記載，雄黃“味苦、甘，平、寒。大溫，有毒。主寒熱。治癥瘕積聚”；巴豆“味辛，溫。生溫熟寒，有大毒。破癥瘕結(jié)聚堅積，留飲痰癖，蕩練五臟六腑，開通閉塞”[8]?！妒セ莘健啡∑涠哽钐敌怪畯?qiáng)烈功效，用于胸痹“強(qiáng)急疼痛”之時，即非急癥而不用。予雄黃、巴豆用于寒實(shí)胸痹治療，現(xiàn)今實(shí)屬罕見，當(dāng)為時人用藥之魄力。此方被制成丸劑，便于急救時快速使用，當(dāng)然這也與雄黃、巴豆等有毒藥物不宜作湯劑煎服有關(guān)。

4.2 創(chuàng)瘀熱胸痹方 如前所述，“治胸痹諸方”中記載“治胸痹壅悶，麝香圓方”，以麝香、牛膝和犀角屑用藥，可治療瘀熱胸痹。前人多提“陰寒胸痹”“陽微陰弦”為其病機(jī)基礎(chǔ)，《金匱》栝樓薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯和薏苡仁附子散以及《千金》蜀椒散和熨背散等方劑，治法上都是以溫振胸陽為主。而瘀熱胸痹的病機(jī)、治法和方藥在《金匱》和《千金》中并無體現(xiàn)?！妒セ莘健拂晗銏A通過活血通經(jīng)、清心解毒而實(shí)現(xiàn)治療瘀熱胸痹的目的，與同樣出自《圣惠方》的金鈴子散在組方和治法上有異曲同工之妙。

因此《圣惠方》對于豐富胸痹證型及方藥的貢獻(xiàn)極大，其拓寬了《金匱》《千金》等前人治療胸痹的思路，對后世醫(yī)家關(guān)于瘀熱胸痹的認(rèn)識和治療奠定了基礎(chǔ)。

5 小結(jié)

沿用仲景“陽微陰弦”的理論，“臟虛而邪氣客之”為《圣惠方》胸痹發(fā)生的基本病機(jī)，但《圣惠方》對于胸痹病因病機(jī)的闡釋更加細(xì)致?！妒セ莘健沸乇郧卜接盟幾谟谥倬斑z法，可為后學(xué)帶來如下啟示：陳橘皮（青橘皮）-枳實(shí)（枳殼）藥對治療氣滯胸痹，細(xì)辛-桂枝藥對治療寒凝胸痹，桂心（而非桂枝）用于補(bǔ)火助陽散寒，赤茯苓（而非茯苓）用于行水滲濕，吳茱萸用于散寒降逆止痛?！妒セ莘健沸乇哉撝沃辛碛?首方劑出自《千金》?！妒セ莘健芬嗤卣沽酥T多胸痹方藥，胸痹實(shí)證者多用行氣降氣之法，常用木香和檳榔；輔以祛痰利水，常用前胡和訶黎勒皮?！妒セ莘健芬驎r代背景而善用香料藥物。《圣惠方》治療胸痹承揚(yáng)仲景遺法，更強(qiáng)調(diào)通多于補(bǔ)以及實(shí)者以行氣降氣為先。藥簡而力專和創(chuàng)瘀熱胸痹方是《圣惠方》胸痹治療的兩個創(chuàng)新點(diǎn)?！妒セ莘健沸乇哉撝沃械姆絼┨N(yùn)含著現(xiàn)今已被廣泛認(rèn)可的胸痹代表方的雛形，幾經(jīng)傳變，得以由后世醫(yī)家最終命名而流傳至今。諸如用于血瘀氣滯型胸痹的血府逐瘀湯，用于陽氣虛衰型胸痹的參附湯、右歸丸和保元湯。

綜上所述，《太平圣惠方》從病源病機(jī)、選方用藥、治療方法等方面論述胸痹，在宗于仲景的胸痹論治基礎(chǔ)上，繼續(xù)有所挖掘和創(chuàng)新，為后世提供了胸痹治療的寶貴經(jīng)驗。胸痹治療注重藥簡而力專，同時注意瘀熱胸痹的治療；胸痹實(shí)證治療以行氣降氣為先，不可忽視香料藥物的應(yīng)用。承揚(yáng)仲景遺法，但不拘泥于此，醫(yī)者在胸痹治療上當(dāng)有自己的發(fā)揮和創(chuàng)新。

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Treatment features and innovation on chest obstruction in Taiping Shenghui Prescription

ZHANG Xing1, XU Yan1*, YAO Jiemin2
(1. Shuguang Hospital Affliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China; 2. College of Basic Medical, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China)

Treatment of chest obstruction in Taiping Shenghui Prescription is based on the theory of ZHANGZhongjing, but its explanation for the etiology and pathogenesis of chest obstruction is more meticulous. It comes up with an idea that qi can block meridian. Its prescription is based on the legacy method of ZHANG Zhongjing, and follows the obvious way of Golden Prescriptions for Emergencies. High-frequency herbs for promoting qi and depressing qi are used in excess syndrome of chest obstruction. Spices drugs are also often used. Treatment features include simple medicines with specifc power, and creating the prescription of stagnant-heat chest obstruction.

Taiping Shenghui Prescription; chest obstruction; ZHANG Zhongjing

R249.8

A

2095-6258(2017)04-0519-04

??輯：張海洋

2016-10-04）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.04.002

上海市衛(wèi)計委上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃資助項目 （ZY3-CCCX-1-1001）。

張 興（1989 -），男，碩士，住院醫(yī)師，主要從事中醫(yī)學(xué)臨床及基礎(chǔ)研究。

*通信作者：徐 燕，女，主任醫(yī)師，電話-13918172520，電子信箱-13918172520@163.com