謝玉海，王學軍

（青海紅十字醫(yī)院 麻醉科，青海 西寧 810000）

高原地區(qū)患者術前凝血功能特征及血栓彈力圖評估凝血功能的價值研究*

謝玉海，王學軍

（青海紅十字醫(yī)院 麻醉科，青海 西寧 810000）

目的探討高原地區(qū)患者術前凝血功能特征及血栓彈力圖評估凝血功能的價值。方法將青海紅十字醫(yī)院2015年1月-2016年1月收治的擇期手術患者60例納入研究，根據(jù)高原居住時間不同將所有入組患者分為長期在高原居住的觀察組（n=30）、初到高原的對照組（n=30）。術前及術后3 h測定兩組患者的凝血、血常規(guī)、血栓彈力圖等指標，進一步分析血栓彈力圖與凝血、血常規(guī)的相關性。結果觀察組患者的術前及術后3 h的凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）低于對照組，纖維蛋白原（FIB）、血小板（PLT）、血紅蛋白（HGB）、紅細胞比容（Hct）及紅細胞（RBC）高于對照組（P＜0.05）；觀察組患者的術前及術后3 h R值、CL30水平低于對照組，MA水平高于對照組（P＜0.05）；血栓彈力圖中的R值、CL30與PT、APTT呈正相關，與FIB、PLT、HGB、Hct及RBC 呈負相關（P＜0.05），MA 與 PT、APTT 呈負相關（P＜0.05），與 FIB、PLT、HGB、Hct、RBC 呈正相關（P＜0.05）。結論高原地區(qū)患者存在高凝狀態(tài)，血栓彈力圖可以直觀評估患者的凝血功能及血常規(guī)狀態(tài)，可用于臨床凝血狀態(tài)監(jiān)測及早期采取干預措施，具有積極的臨床意義。

高原地區(qū)；凝血功能；血栓彈力圖

高原地區(qū)患者由于缺氧、高壓等地域特性，凝血相關指標及血常規(guī)與平原地區(qū)患者存在較大差異，手術創(chuàng)傷及應激后血液高凝狀態(tài)加劇，術后血栓性事件發(fā)生率高[1]。傳統(tǒng)觀念中的監(jiān)測凝血功能相關指標是判斷患者圍術期血凝狀態(tài)的最客觀指標，但是目前的研究顯示單一凝血相關指標無法客觀反映患者的整體凝血功能，且多項凝血指標的檢測過程復雜、所需時間較長，不適合多次反復檢測，其臨床應用價值也受到限制。血栓彈力圖（Thromboela-stogram，TEG）是一種通過采集全血樣本測定凝血功能的方法，目前多用于凝血功能異常患者的動態(tài)血凝狀態(tài)監(jiān)測[2]。有學者推薦在凝血功能異?；颊咧幸訲EG替代常規(guī)凝血指標檢測。本研究中筆者在高原地區(qū)患者中應用TEG，以此評估術前凝血功能特征及血栓彈力圖監(jiān)測高原地區(qū)患者凝血功能的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2016年1月青海紅十字醫(yī)院收治的擇期手術（慢性膽囊結石、膽囊息肉）患者60例納入研究，患者的性別、年齡、病歷號及手術過程等基本信息均進行核對。納入標準：①年齡15～65歲；②美國麻醉師協(xié)會分級＜Ⅲ級；③術前凝血功能、肝腎功能正常；④術前無影響凝血功能相關藥物使用史；⑤同意加入此研究者。排除標準：①術前凝血酶原時間（prothrombin time，PT）延長＞3 s，活化部分凝血活酶時間（actirated partial thromboplastin time，APTT）延長 ＞10s，血小板（blood platelet，PLT）＜100×109/L或 ＞400×109/L，術前血清肌酐（serum crertinine，Scr）＞120 mmol/L，谷丙轉氨酶或谷草轉氨酶 ＞50 u/L；②術前14 d內服用抗凝藥物、非甾體類抗炎藥物；③術前1個月內有口服避孕藥使用史的患者。

根據(jù)在高原居住的時間不同將所有入組患者分為長期在高原居?。ā?年）的觀察組30例、初到高原（＜1年）的對照組30例。其中，觀察組患者中男性17例，女性13例；年齡34～65歲，平均（45.92±7.75）歲。對照組患者中男性15例，女性15例；年齡30～65歲，平均（47.12±8.05）歲。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 觀察指標

采集術前及術后3 h的靜脈血：①測定傳統(tǒng)凝血功能指標，包括PT、APTT、PLT及纖維蛋白原（plasma fibrinogen，F(xiàn)IB）；②血常規(guī)指標，包括血紅蛋白（Hemoglobin，HGB）、紅細胞比容（Hematocrit，Hct）、紅細胞計數(shù)（red blood caunt，RBC）；③TEG 指標：采用凝血分析儀（江蘇南京普朗醫(yī)療設備有限公司，型號PUN-2048A）檢測患者的相關指標，具體如下：靜脈采血6 ml，0.129 mmol/L枸櫞酸鈉為抗凝劑，嚴格按照說明書進行操作，在采樣后2 h內完成檢測。具體檢測指標包括反應時間（R）、凝固時間（K）、Angle（α）、凝血指數(shù)（CI）、血栓最大彈力度（MA）、MA 值確定后30 min內血凝塊溶解剩余的百分比（CY30）。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，用重復測量設計的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍術期凝血、血常規(guī)、肝腎功能比較

觀察組與對照組術前及術后3 h凝血、血常規(guī)及肝腎功能比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間的 PT、APTT、FIB、PLT、HGB、Hct及RBC水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=9.231、8.293、11.273、14.283、9.27311.092 和 12.384，P=0.000、0.007、0.011、0.000、0.006、0.009 和 0.008）；②觀察組與對照組的 PT、APTT、FIB、PLT、HGB、Hct及 RBC 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=10.283、9.182、12.193、13.274、9.678、11.532 和 9.273，P=0.007、0.006、0.000、0.000、0.005、0.007 和 0.009），觀察組與對照組比較PT、APTT 較低，F(xiàn)IB、PLT、HGB、Hct、RBC 較高，相對存在高凝狀態(tài)；③觀察組與對照組的PT、APTT、FIB、PLT、HGB、Hct、RBC水平變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=10.293、9.832、12.813、11.192、9.683、11.352和 12.693，P=0.002、0.000、0.013、0.005、0.000、0.000和0.007）。見表1。

2.2 兩組患者圍手術期R值、MA和CL30比較

觀察組與對照組術前及術后3 h TEG檢測指標比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間的R值、MA、CL30水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=11.283、9.384 和 11.052，P=0.003、0.006 和 0.013）；②觀察組與對照組的R值、MA、CL30水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=12.384、9.683和11.283，P=0.000、0.007和0.003），觀察組與對照組相比R值、CL30水平較低，MA水平較高，相對存在高凝狀態(tài)；③觀察組與對照組的R值、MA、CL30水平變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=11.237、9.738和13.284，P=0.000、0.007 和 0.011）。見表 2。

2.3 R值、MA和CL30與凝血功能、血常規(guī)指標的相關性

血栓彈力圖的R值、CL30與PT、APTT水平呈正相關，與 FIB、PLT、HGB、Hct、RBC 水平呈負相關（P＜0.05），MA 與 PT、APTT 呈負相關，與 FIB、PLT、HGB、Hct、RBC 水平呈正相關（P＜0.05）。見表 3。

表1 兩組患者的圍術期凝血功能比較 （n=30，±s）

表1 兩組患者的圍術期凝血功能比較 （n=30，±s）

組別PT/sAPTT/sFIB/（g/L）PLT/（g/L）術前 術前 術前 術前 術后3 h觀察組 9.28±0.87 8.42±0.76 26.17±2.19 24.35±2.17 3.82±0.32 4.27±0.34 273.18±23.54 301.27±25.88對照組 12.17±1.14 11.19±1.34 34.28±3.11 31.73±3.05 2.17±0.19 2.54±0.23 149.55±12.47 176.28±15.32術后3 h 術后3 h 術后3 h組別HGB/（g/L）Hct/%RBC/（×1012/L）術前 術前 術前 術后3 h觀察組 148.39±6.55 137.28±10.34 42.18±3.48 40.26±3.04 4.93±0.34 4.76±0.34對照組 129.37±11.05 119.74±9.34 38.15±2.77 36.65±2.53 4.12±0.39 3.87±0.32術后3 h 術后3 h

表2 兩組患者圍術期TEG比較 （n=30，±s）

表2 兩組患者圍術期TEG比較 （n=30，±s）

組別 R值/min MA/min CL30/%術前 術前 術前 術后3 h觀察組 6.12±0.54 5.32±0.49 64.23±4.32 68.29±5.81 0.83±0.07 0.76±0.07對照組 8.94±0.76 7.85±0.67 56.28±4.34 59.77±4.98 0.95±0.08 0.89±0.08t值 5.38 6.22 5.98 7.29 5.34 8.34P值 0.022 0.018 0.021 0.015 0.025 0.013術后3 h 術后3 h

表3 兩組患者的TEG與凝血功能、血常規(guī)的相關性

3 討論

高原地區(qū)具有低氧、低壓、低溫及強輻射的特性，人體內各系統(tǒng)發(fā)生適應性變化，表現(xiàn)為紅細胞增多、體液失衡、血液濃縮、血液黏滯性增大及血流緩慢。高原患者更易發(fā)生血小板黏附聚集，以及血栓形成。對高原患者圍術期的凝血功能檢測更應慎重，其凝血及纖溶過程異?？稍黾悠鋰g期大出血及感染概率，而當高原患者發(fā)生出血性事件時其凝血纖溶狀態(tài)變得更為復雜，增加臨床輸血策略制定的難度，尋找更為準確、客觀及便捷的監(jiān)測凝血功能的指標在臨床中十分必要[3-5]。本研究納入的研究對象為高原地區(qū)手術患者，結果顯示，與對照組比較，長期居住在高原的觀察組患者術前PT、APTT值較低，F(xiàn)IB、PLT、HGB、Hct及 RBC 值較高，提示高原長期的高壓、低氧狀態(tài)可導致患者機體處于相對高凝狀態(tài)。兩組患者術后3 h的凝血狀態(tài)研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的 PT、APTT、FIB、PLT、HGB、Hct及 RBC 水平與對照組患者有差異。觀察組患者的術前及術后凝血功能惡化趨勢較對照組更顯著，提示對術前存在凝血功能異常的患者進行手術，可加劇術后血液高凝狀態(tài)，與對照組相比遠期發(fā)生血栓性事件的概率更高。

TEG通過檢測凝血過程中血塊的黏彈性變化，記錄凝血因子激活、血凝塊形成及纖維溶解的整個過程，其繪制的曲線反映凝血因子、血小板和纖維溶解系統(tǒng)的功能。TEG目前在國外用于全血樣本的凝血功能檢測，但在國內較多地方尚未普及。隨著檢測設備及技術的逐步發(fā)展可以在30 min內獲得血小板、凝血及纖溶系統(tǒng)功能等一系列凝血指標，具有常規(guī)凝血功能檢測所不具備的優(yōu)勢[6]。MA、R值、CL30是TEG常用檢測指標，MA可以直接反映血凝塊的最大強度、血凝塊形成的穩(wěn)定性，受到FIB、PLT的影響較大，其中PLT的作用比FIB大。R時間是血樣放入TEG分析儀內到第1塊纖維蛋白凝塊形成的時間，其值因血液呈高凝狀態(tài)而縮短，可以反映凝血因子功能狀態(tài)[7]。CL30值＜85%預示著處于高凝狀態(tài)。本研究結果顯示，觀察組患者與對照組比較，術前R值、CL30水平較低，MA水平較高，提示長期居住于高原的觀察組患者術前血液呈高凝狀態(tài)。術后3 h發(fā)現(xiàn)觀察組患者的R值、CL30水平更低，MA水平更高；經(jīng)重復測量方差分析發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的R值、MA、CL30水平變化趨勢與對照組比較有差異?？梢娪^察組患者在術前高凝狀態(tài)下接受手術治療，手術創(chuàng)傷及應激可以進一步加劇凝血功能亢進，兩種不利因素相互作用最終加劇手術后患者的血液高凝狀態(tài)，使凝血功能異常程度倍增。

目前TEG多用于各種出凝血疾病的診斷，可以安全快速地判斷患者整體凝血狀態(tài)，TEG有望幫助臨床醫(yī)生快速找到患者出血及凝血功能障礙的具體原因，指導臨床治療。筆者在對兩組患者的圖R值、MA、CL30水平及凝血、血常規(guī)指標進行相關性分析后發(fā)現(xiàn)，血栓彈力圖的R值、CL30與PT、APTT呈正相關，與 FIB、PLT、HGB、Hct、RBC 水平呈負相關，MA與 PT、APTT 水平呈負相關，與 FIB、PLT、HGB、Hct、RBC水平呈正相關，提示血栓彈力圖檢測指標對于患者的凝血相關指標及血常規(guī)均具有良好的代表性。鑒于常規(guī)凝血功能檢測項目值與血栓彈力圖檢測指標之間的直接相關，在需要重復快速檢測常規(guī)凝血指標的患者中，可以用TEG代替，在縮短等待時間的同時擴大檢測效果，為臨床決策及治療提供輔助性作用[8-9]。

綜上所述，高原地區(qū)患者存在高凝狀態(tài)，TEG可以直觀評估患者的凝血功能及血常規(guī)，用于臨床凝血監(jiān)測，以及時采取干預措施。

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（李科 編輯）

Preoperative coagulation function of patients in plateau area and value of thrombelastography in assessment of coagulative function*

Yu-hai Xie,Xue-jun Wang
(Department of Anesthesiology,Qinghai Red Cross Hospital,Xining,Qinghai 810000,China)

ObjectiveTo analyze the preoperative coagulation function of patients in plateau area and value of thrombelastography in coagulation function assessment.MethodsThis study included 60 patients treated in Qinghai Red Cross Hospital between January 2015 and January 2016.According to different residence time in plateau area the patients were divided into long-term residence observation group(30 cases)and new-comer control group(30 cases).Blood coagulation indexes,blood routine and thromboelastogram were measured.The relationships of thrombelastogram indexes with coagulation indexes and blood routine indexes were further analyzed.ResultsPT and APTT valuesbefore operation and 3 h afteroperation in the observation group were lower than those in the control group,while FIB,PLT,HGB,Hct and RBC values were higher than those in the control group(P＜0.05).R value and CL30 level before operation and 3 h after operation in the observation group were lower than those in the control group,while MA level was higher than that in the control group(P＜0.05).R value and INR in the thrombelastogram were positively correlated with PT and APTT,but negatively correlated with FIB,PLT,HGB,Hct and RBC levels(P＜0.05).MA in the thrombelastogram was negatively correlated with PT and APTT,but positively correlated with FIB,PLT,HGB,Hct and RBC levels (P＜0.05).ConclusionsHypercoagulative state exists in patients in plateau area.Thrombelastogram can visually assess the patient's coagulation status and blood routine,can be used in clinical monitoring of coagulation status and early clinical intervention,thus has positive clinical significance.

plateau area;coagulation functive;thromboelastogram

R446.1

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.14.017

1005-8982（2017）14-0080-04

2016-02-24

青海省自然科學基金（No：2015-ZJ-913）

王學軍，E-mail：1025333909@qq.com；Tel：13897287579