程亭秀，曹景文，程廣耀

蠟療靜態(tài)進(jìn)展性牽伸治療上肢骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙的臨床療效

程亭秀，曹景文，程廣耀

目的 觀察蠟療靜態(tài)進(jìn)展性牽伸治療上肢骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙的臨床療效。 方法 選取2011-10至2016-01東寧市人民醫(yī)院收治的56例肘關(guān)節(jié)功能障礙患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組28例。治療組采用蠟療靜態(tài)進(jìn)展性牽伸治療，對(duì)照組采用常規(guī)蠟療治療，兩組均治療8周。比較兩組康復(fù)介入前，康復(fù)治療后4周、8周的Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Mayo elbow-performance score, MEPS）及臨床療效。 結(jié)果 （1）兩組治療后各時(shí)間點(diǎn)MEPS較康復(fù)介入前均明顯升高（F=602.650，P＜0.001）。經(jīng)LSD-t檢驗(yàn)提示，治療組治療后4周、8周MEPS較對(duì)照組升高更顯著（P＜0.001）；（2）臨床療效方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=2.146，P=0.032）。 結(jié)論 對(duì)于上肢骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙患者，蠟療靜態(tài)進(jìn)展性牽伸治療方法簡(jiǎn)單實(shí)用、價(jià)格低廉，與常規(guī)蠟療相比效果更為顯著，值得基層醫(yī)院大力推廣。

蠟療；靜態(tài)進(jìn)展性牽伸；肘關(guān)節(jié)功能障礙

上肢骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙在臨床上較常見[1]，多由于長(zhǎng)期制動(dòng)或疼痛因素引起，若不及時(shí)治療，將嚴(yán)重影響患者日常生活和工作[2,3]。目前，上肢骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙常采用肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練及關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等康復(fù)手段，常用的器械為肘關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練儀（continuous passive movement，CPM）[4]。近年來(lái)，隨著靜態(tài)進(jìn)展性牽伸技術(shù)的發(fā)展，專業(yè)的靜態(tài)進(jìn)展性牽伸技術(shù)設(shè)備關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練器（joint active system，JAS）廣泛應(yīng)用，上肢骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙康復(fù)的效果明顯提高[5,6]，但由于設(shè)備昂貴，基層醫(yī)院無(wú)法廣泛推廣。蠟療是將加熱的蠟敷在患部或患部侵入蠟液的物理療法，具有改善血液循環(huán)，緩解痙攣，降低關(guān)節(jié)周圍組織及韌帶張力的作用。2011-10至2016-01，東寧市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科采用靜態(tài)進(jìn)展性蠟療治療上肢骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的上肢骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙患者56例，其中男36例，女20例，年齡（31.20±10.08）歲。均為上肢骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙，包括左側(cè)30例，右側(cè)26例；其中肱骨干骨折術(shù)后20例，肱骨外上髁骨折術(shù)后12例，尺骨鷹嘴骨折術(shù)后8例，尺橈骨雙骨折術(shù)后8例，橈骨小頭骨折術(shù)后4例，肱骨髁間骨折術(shù)后4例。康復(fù)介入時(shí)間6～32周，平均（12.56±5.28）周。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組28例。本研究經(jīng)東寧市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，入組患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肘關(guān)節(jié)附近骨折，經(jīng)手術(shù)治療后4周以上，復(fù)查X線骨折端穩(wěn)定者；（2）年齡14～60歲；（3）短時(shí)間未接受其他療法者；（4）簽署研究知情同意書者；（5）能夠完成8周治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肘部復(fù)雜骨折及損傷神經(jīng)、血管者；（2）年齡＜14歲或＞60歲；（3）骨折端固定不穩(wěn)定、骨化性肌炎、關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或形成骨橋影響關(guān)節(jié)活動(dòng)者；（4）拒絕進(jìn)行本方案研究或未按規(guī)定完成康復(fù)周期者；（5）對(duì)石蠟接觸過(guò)敏者；（6）合并其他嚴(yán)重高血壓、心臟病等或有嚴(yán)重精神疾病者；（7）孕婦。

1.3 方法 兩組均常規(guī)給予物理因子、康復(fù)功能訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等治療[7]。治療組在常規(guī)基礎(chǔ)上加用靜態(tài)進(jìn)展性蠟療，制作蠟餅：大小40 cm×40 cm，厚度2.0～2.5 cm，蠟溫50～60℃，改善伸直功能時(shí)放置于屈側(cè)，改善屈曲功能時(shí)放置于伸側(cè)，將肢體固定于伸直或屈曲最大角度，先熱敷10～20 min，當(dāng)蠟餅稍硬后，輕度牽伸肘關(guān)節(jié)后重新固定蠟餅，每隔5～10 min，重復(fù)輕度牽伸（以患者輕微酸痛為宜）肘關(guān)節(jié)后再次重新固定蠟餅，直至蠟餅完全硬化后再持續(xù)10～20 min，一般60 min/次。治療過(guò)程中注意觀察患者有無(wú)疼痛、麻木等癥狀，一旦發(fā)生可暫時(shí)停止蠟療，緩解后重新固定；包蠟時(shí)注意尺神經(jīng)溝及肱骨下端神經(jīng)容易卡壓部位應(yīng)松一些，以免卡壓神經(jīng)。對(duì)照組在常規(guī)基礎(chǔ)上加蠟療，蠟餅40 cm×40 cm大小，厚度2.0～2.5 cm，蠟溫50～60℃，熱敷30 min，敷蠟后不進(jìn)行牽伸重新固定。每療程6 d，間隔1 d行下一療程治療，兩組均治療8周。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 由醫(yī)師、治療師在不知患者分組的情況下分別在康復(fù)介入前，康復(fù)治療后4周、8周評(píng)定兩組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Mayo elbow-performance score, MEPS），取雙方評(píng)定的平均分作為最終得分。該評(píng)分系統(tǒng)包括疼痛（45分）、屈伸活動(dòng)（20分）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分）、日常生活功能（25分），滿分100分，≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，＜60為差[8,9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料服從正態(tài)分布采用表示。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，隨時(shí)間變化的指標(biāo)MEPS采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)與率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Ridit分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組在性別、年齡、康復(fù)介入時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組上肢骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙患者一般資料比較

2.2 兩組MEPS比較 對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)兩組MEPS進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，符合方差齊性，重復(fù)測(cè)量方差分析顯示：時(shí)間與處理因素（治療分組）之間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.325，P＜0.001）；兩組治療后各時(shí)間點(diǎn)MEPS較康復(fù)介入前均明顯升高（F=602.650，P＜0.001）。經(jīng)LSD-t檢驗(yàn)提示，治療組治療后4周、8周MEPS較對(duì)照組升高更為顯著（P＜0.001，表2）。

表2 兩組上肢骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙患者康復(fù)介入前、治療后各時(shí)間點(diǎn)MEPS比較

2.3 兩組治療8周后效果比較 經(jīng)過(guò)8周治療后評(píng)估，治療組優(yōu)15例，良12例，中1例，對(duì)照組優(yōu)9例，良12例，中7例；經(jīng)Ridit分析，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=2.146，P=0.032）。

3 討 論

肘關(guān)節(jié)附近骨折術(shù)后因制動(dòng)會(huì)出現(xiàn)不同程度的功能障礙，早期系統(tǒng)的康復(fù)治療能有效的預(yù)防關(guān)節(jié)功能障礙并促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。研究表明，在骨折術(shù)后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療的效果明顯優(yōu)于3個(gè)月后進(jìn)行康復(fù)治療[10]。由于黑龍江省牡丹江地區(qū)骨科康復(fù)發(fā)展較緩慢，部分骨科醫(yī)師對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)知度不高，術(shù)后康復(fù)介入較晚，導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)功能障礙明顯，同時(shí)多合并肩及腕關(guān)節(jié)功能障礙。

文獻(xiàn)[11-13]報(bào)道CPM機(jī)、JAS訓(xùn)練器等專業(yè)設(shè)備治療關(guān)節(jié)功能障礙效果顯著。CPM機(jī)的理論依據(jù)是滑膜關(guān)節(jié)持續(xù)運(yùn)動(dòng)理論，通過(guò)促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)以促進(jìn)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)液分泌和吸收的循環(huán)，達(dá)到促進(jìn)軟骨再生，防止粘連，減少痛苦的作用[4]；JAS訓(xùn)練器是反復(fù)應(yīng)用應(yīng)力松弛原理，從而實(shí)現(xiàn)靜態(tài)漸進(jìn)性牽伸治療，達(dá)到持續(xù)性牽伸的目的，可明顯減少康復(fù)治療時(shí)間[14]。但醫(yī)療設(shè)備價(jià)格昂貴，基層醫(yī)院很少開展。我院多年來(lái)一直應(yīng)用蠟療治療關(guān)節(jié)功能障礙，并在靜態(tài)牽伸技術(shù)的基礎(chǔ)上改進(jìn)為蠟療靜態(tài)進(jìn)展性牽伸，本研究主要比較改進(jìn)后的療法與常規(guī)蠟療在治療肘關(guān)節(jié)功能障礙方面的療效。

既往蠟療治療關(guān)節(jié)功能障礙主要是應(yīng)用了蠟療的溫?zé)嶙饔?，緩解肌肉痙攣、松解粘連、軟化瘢痕，以降低關(guān)節(jié)周圍組織及韌帶的張力[15]。本研究還應(yīng)用了蠟療的另一作用——機(jī)械作用，同時(shí)結(jié)合靜態(tài)進(jìn)展性牽伸。關(guān)節(jié)周圍軟組織在外力牽伸作用下表現(xiàn)為黏彈性特征：蠕變和應(yīng)力松弛。應(yīng)力松弛表現(xiàn)為軟組織長(zhǎng)度不變，內(nèi)部應(yīng)力下降，生物力學(xué)研究證明，應(yīng)力松弛是使軟組織獲得永久性延長(zhǎng)技術(shù)的有效手段[16]。蠟療靜態(tài)進(jìn)展性牽伸應(yīng)用了應(yīng)力松弛原理，結(jié)合蠟療的溫?zé)嶙饔?，在肌肉松弛的情況下實(shí)現(xiàn)了靜態(tài)進(jìn)展性牽伸治療，達(dá)到了持續(xù)性牽伸的目的，明顯提高治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)兩種治療方法均能改善患者的MEPS，但蠟療靜態(tài)進(jìn)展性牽伸療法在治療后4周、8周的MEPS 均明顯高于常規(guī)蠟療；此外，在臨床療效方面蠟療靜態(tài)進(jìn)展性牽伸也優(yōu)于常規(guī)蠟療，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，應(yīng)用蠟療進(jìn)行靜態(tài)進(jìn)展性牽伸用法簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉。即使缺乏專業(yè)的蠟療設(shè)備，也可應(yīng)用簡(jiǎn)單的加熱容器，且效果顯著，值得基層醫(yī)院大力推廣。但需要注意防止?fàn)C傷，在無(wú)專業(yè)的蠟療設(shè)備時(shí)建議和水一起加熱溶解，因石蠟的密度低，水和石蠟可分層，上層即可取出應(yīng)用，但要注意盛取石蠟時(shí)不要帶水，以免燙傷。

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（2017-05-16收稿 2017-07-11修回）

（本文編輯 付 輝）

Clinical effectiveness of Kerotherapy static progressive stretching in the treatment of elbow joint dysfunction after upper extremity fracture

CHENG Tingxiu, CAO Jingwen, and CHENG Guangyao. Department of Rehabilitative Medicine, People's Hospital of Dongning City, Mudanjiang 157299, China

CHENG Tingxiu, E-mail: chengtingxiu@163.com

Objective This study was conducted to investigate the clinical effectiveness of Kerotherapy static progressive stretching in the treatment of elbow joint dysfunction after upper extremity fracture. Methods A total sample of 56 elbow joint dysfunction patients in the People's Hospital of Dongning City from October 2011 to January 2016 were chosen as study objects and divided into a treatment group and a control group by means of the random number table method, with 28 cases in each group. The treatment group was treated with Kerotherapy static progressive stretch therapy while the control group was given conventional Kerotherapy technique. Both groups were treated for 8 weeks. The Mayo elbow-performance score (MEPS) and clinical effectiveness before rehabilitation, 4 weeks and 8 weeks after rehabilitation was compared between two groups. Results (1) The MEPS at each time point after rehabilitation of the two groups was significantly increased than that before treatment (F=602.650, P＜0.001). The LSD-t test showed that, compared with the control group, the MEPS at the 4th and 8th week after rehabilitation of the treatment group increased more significantly (P＜0.001). (2) The clinical efficacy of the treatment group was better than the control group, the difference was statistically significant (U=2.1456, P=0.0319). Conclusions For patients with elbow joint dysfunction after upper extremity fracture, Kerotherapy static progressive stretch therapy has the advantage of simplicity and practicality, low cost, and the effect is more significant than conventional Kerotherapy, therefore its clinical application should be popularized in grass-roots hospitals.

Keritherapy; static progressive stretching; elbow joint dysfunction

R493

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.08.008

157299 牡丹江，東寧市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

程亭秀，E-mail: chengtingxiu@163.com