唐正東

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

5-氨基酮戊酸光動力療法聯(lián)合氬氣高頻電刀治療肛管內(nèi)尖銳濕疣的68例療效分析

唐正東

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

目的 探討氬氣高頻電刀聯(lián)合艾拉光動力療法（ALA-PDT）與氬氣高頻電刀單用治療肛管內(nèi)尖銳濕疣（CA）的優(yōu)化療效。方法 將130例肛管多發(fā)性CA患者分為2組：氬氣高頻電刀聯(lián)合光動力療法組（治療組）68例，氬氣高頻電刀療法組（對照組）62例，先采用氬氣高頻電刀祛除疣體，治療組再用20%5-ALA濕敷封包4 h，用635 nm的紅光以100 J/cm2能量照射，1次/周，共做3次ALA-PDT，對照組只進(jìn)行氬氣高頻電刀治療。結(jié)果 在首次氬氣高頻電刀治療后4周、8周、12周及24周時分別判定其復(fù)發(fā)情況及不良反應(yīng)，治療組的復(fù)發(fā)率與對照組在各時間點(diǎn)比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），治療組的復(fù)發(fā)率較對照組低，在24周時治療組僅2例復(fù)發(fā)，對照組有12例復(fù)發(fā)。結(jié)論 氬氣高頻電刀聯(lián)合ALA-PDT能快速去除疣體，復(fù)發(fā)率低，患者耐受性好，可作為治療肛管內(nèi)CA的首選方案。

尖銳濕疣；光動力療法；氬氣高頻電刀；5-氨基酮戊酸

尖銳濕疣（CA）是由人乳頭瘤病毒（HPV）感染所致的性傳播疾病，好發(fā)部位在外陰及肛周、更有發(fā)生在肛管內(nèi)，給治療帶來極大的麻煩。傳統(tǒng)的治療手段包括激光、冷凍、電離子、氬氣高頻電刀等。氬氣高頻電刀是臨床上常用的治療CA的創(chuàng)傷性方法，能快速、有效地清除顯性病灶，但也存在創(chuàng)傷性大、復(fù)發(fā)率高，易產(chǎn)生出血、瘢痕等不良后果。5-氨基酮戊酸光動力療法（ALA－PDT）是20世紀(jì)90年代出現(xiàn)的新的治療方法，具有安全性好、治愈率高、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)[1]，對亞臨床感染及潛伏狀態(tài)的HPV也有一定的診斷和治療作用[2]。2014年1月—2015年6月，筆者科室采用ALA-PDT聯(lián)合氬氣高頻電刀治療肛管內(nèi)CA患者，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 130例肛管內(nèi)CA均為筆者科室門診患者，皮損典型，5%醋酸白試驗(yàn)陽性，臨床診斷為肛管內(nèi)CA。年齡18～58歲，平均（36．60±1．02）歲；男106例，女24例；病程1～20個月，平均（4．60±1．20）個月。單純直腸肛管內(nèi)有多發(fā)疣體70例，伴有肛周濕疣44例，伴有外陰濕疣16例；首次治療66例，經(jīng)CO2激光，冷凍、微波反復(fù)治療后復(fù)發(fā)者64例。將2組患者隨機(jī)分成治療組68例，對照組62例，2組患者的性別、年齡、病程、疣體數(shù)目之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠和哺乳期婦女；②巨大型CA；③列入觀察前2周內(nèi)使用過其他免疫調(diào)節(jié)、抗病毒藥物；④合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，自身免疫性疾病、惡性腫瘤及器官移植術(shù)后患者；⑤有長期皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑治療史；⑥HIV感染者。

1.2 治療設(shè)備及材料 ①設(shè)備：艾拉-光動力治療儀（上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司開發(fā)監(jiān)制，武漢亞格光電技術(shù)有限公司生產(chǎn)，波長635 nm）、特制肛管暴露器、光纖；②外用鹽酸5-氨基酮戊酸散（ALA，艾拉，上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司），每瓶118mg，20℃以下避光保存。

1.3 治療方法 治療組：病損部位常規(guī)消毒，肛周分上下左右4點(diǎn)采用0．5%利多卡因局部麻醉，使肛門松弛，插入1次性肛窺暴露皮損，用氬氣高頻電刀對皮損逐個汽化，祛除肉眼可見的疣體,范圍達(dá)疣體周圍5mm，深度達(dá)真皮淺層。醋酸白試驗(yàn)陽性的皮損一并清除，然后行ALA-PDT治療：使用保濕凝膠混合鹽酸5-氨基酮戊酸散配制成濃度為20%混合物，用消毒棉花吸取混合物由內(nèi)往外涂于直腸、肛管、肛門口周圍2 cm皮膚部位，并將吸有ALA混合物棉花放置直腸、肛管交界處，封包4 h后解除，使用0．1%新潔爾滅清洗殘留ALA混合物棉花，局部擦干，先將2條光纖固定于特制肛管暴露器內(nèi)，把帶有光纖的肛管暴露器插入肛門內(nèi)充分暴露皮損，用艾拉-光動力治療儀對皮損部位進(jìn)行照射，能量密度100 J/cm2，每個部位照射30min，2次治療間隔時間7 d，3次為1個療程。對照組：只進(jìn)行上述氬氣高頻電刀治療，復(fù)診時，若有復(fù)發(fā)再行同樣治療治療。2組術(shù)后創(chuàng)面每天均給予1/5 000高錳酸鉀溶液坐浴2次，忌辛辣等刺激性食物，避免便秘。

1.4 隨訪觀察及療效判定 治療組治療3次后進(jìn)行療效判定，每2周復(fù)診1次；對照組治療后每2周復(fù)診1次。復(fù)診6次后若無復(fù)發(fā)，每4周復(fù)診1次，連續(xù)24周。在4周，8周，12周及24周時分別判定其復(fù)發(fā)情況及不良反應(yīng)。觀察復(fù)發(fā)情況、不良反應(yīng)及患者對治療的評價。復(fù)發(fā)者可再予以上治療。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈為隨訪期內(nèi)原皮損處及周圍皮膚無疣狀贅生物發(fā)生，無醋酸發(fā)白區(qū)，疣體全部脫落，基底愈合，癥狀消失；復(fù)發(fā)為隨訪期內(nèi)疣體重新出現(xiàn)或于其他部位出現(xiàn)疣狀贅生物或醋酸發(fā)白區(qū)。復(fù)發(fā)率=治療后復(fù)發(fā)的患者數(shù)/治療患者總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，2組間復(fù)發(fā)率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效與復(fù)發(fā)情況 治療組中有3例氬氣高頻電刀聯(lián)合ALA-PDT治療3次，2例4次。在對照組中有14例進(jìn)行3次治療，有13例進(jìn)行了4次治療，有12例進(jìn)行5次治療。對2組CA患者治療后第4周、8周、12周、24周的復(fù)發(fā)情況進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，治療組與對照組的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），治療組的復(fù)發(fā)率較對照組低，在治療24周時治療組2例復(fù)發(fā)，而對照組有12例復(fù)發(fā)，對照組的再行治療的頻次高于治療組。見表1。

表1 2組CA患者治療后第4周、8周、12周、24周的復(fù)發(fā)情況 例

2.2 治療反應(yīng) 所有治療組病例治療期間皮損局部均未出現(xiàn)黏連、潰瘍、肛門狹窄?；颊咴谡丈鋾r均有輕度燒灼感，可耐受，灼痛在照光24 h后完全緩解，治療后局部出現(xiàn)輕度水腫，不影響排便。對照組有6例患者出現(xiàn)肛門輕度狹窄。

3 討論

ALA-PDT是近年來治療CA的一項(xiàng)新興技術(shù)，ALA可選擇性地進(jìn)入疣體及其周圍被HPV感染的細(xì)胞，并在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為原卟啉Ⅸ，并在特定波長紅光照射下能促使細(xì)胞組織產(chǎn)生活性氧（如單態(tài)氧）等物質(zhì)，從而靶向清除HPV感染的細(xì)胞，而對正常組織細(xì)胞無明顯影響作用[3]。有報告該療法能誘導(dǎo)免疫細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，并能通過細(xì)胞凋亡和壞死兩種途徑選擇性的殺傷病變區(qū)域的上皮細(xì)胞，是一種療效高、復(fù)發(fā)率低、操作簡單、痛苦小的新療法[4]。但ALA-PDT需多次治療，光敏劑價格昂貴，對肛腸部分所需涂布的面積大，疣體多，文獻(xiàn)報道單用ALA-PDT部分患者需6次以上疣體才消退，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力[3]。由于HPV容易在溫暖的環(huán)境中生長繁殖且存在亞臨床感染，是尖銳濕疣容易復(fù)發(fā)的重要因素之一。另外，肛管血管豐富，疣體質(zhì)脆且面積較廣泛，易出血，故冷凍、高頻電刀、CO2激光、微波治療等療法不能治療亞臨床感染，治療深度也較難掌控，經(jīng)常不能有效、徹底去除疣體，甚至可能出現(xiàn)尿潴留、潰瘍、瘢痕或攣縮等嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此，不是治療肛管內(nèi)尖銳濕疣的理想療法[5-7]。而氬氣高頻電刀的工作原理是高頻電流（500 kHz以上）把氬離子電離,形成束狀氬離子弧，因?yàn)楦哳l電對人體是安全的，所以用氬離子形成的高溫來對組織進(jìn)行切割和止血。氬離子凝固術(shù)是一種非接觸性電凝技術(shù)，在手術(shù)中可降低創(chuàng)面溫度，減少損傷組織的氧化、炭化（冒煙、焦痂），使病變表面出現(xiàn)泛白、泛黃甚至黝黑樣變。該方法通過氬離子流將高頻電流的能量傳導(dǎo)到目標(biāo)組織表面從而實(shí)現(xiàn)凝固壞死的作用[8]。目前已廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中[9-10]。筆者先用氬氣高頻電刀快速清除疣體并止血，利用氬氣高頻電刀破壞了皮膚正常屏障，有利于ALA滲透入皮膚，采用20%ALA溶液外敷，使藥物充分地接觸并固定于皮損處；參照一次性肛窺制造的肛管暴露器能充分?jǐn)U張肛管直腸處的皺褶部位；2條光纖同時進(jìn)行照射，充分增加照射面積，達(dá)到有效的光照，取得良好療效；分別在治療后4周、8周、12周及24周觀察其療效及對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在治療后24周，僅有2例患者復(fù)發(fā)，各時間點(diǎn)復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，再行治療的頻次低于對照組，減少了患者的治療次數(shù)及ALA-PDT療程，療效優(yōu)于王宏偉等[11]研究，且患者耐受性好，黏膜恢復(fù)佳，避免疤痕形成及肛管狹窄,大大縮短療程，值得臨床推廣。

[1] 王宏偉，王秀麗，過明霞，等．5-氨基酮戊酸光動力療法與CO2激光治療尖銳濕疣療效觀察 [J]．臨床皮膚科雜志，2006，35（10）：674-675．

[2] 王秀麗，王宏偉，張玲琳，等．5-氨基酮戊酸光動力在尖銳濕疣診斷中的應(yīng)用[J].中華皮膚科雜志，2008，41（5）：296-300．

[3] 梁少飛,皮肖冰,何芳.二氧化碳激光聯(lián)合艾拉光動力療法治療肛管內(nèi)尖銳濕疣72例療效分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志,2014,13（4）:247-249.

[4］ Wang XL，Wang HW，Wang HS，et al．Topical 5-amino laevulinic acid-photody-namic therapy for the treatment of urethral condylomataacuminata[J]．Br JDermatol，2004，151:880-885．

[5］ 艾茜，張誼芝．光動力療法及其在尖銳濕疣中的應(yīng)用[J]．華西醫(yī)學(xué)，2008，23（1）∶188－189．

[6］ 曹寧校，郭來鳳，張小華，等．肛管內(nèi)尖銳濕疣激光治療后尿潴留1例[J]．中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2000，16（1）∶51－52．

[7］ 黃拯球．高頻電刀聯(lián)合咪喹莫特治療肛管內(nèi)尖銳濕疣86例臨床觀察[J]．福建醫(yī)藥雜志，2008，30（4）∶70．

[8] 王進(jìn)軍.關(guān)于氬氣不屬于醫(yī)用氣體工程范疇的論述 [J].中國醫(yī)院建筑與裝備,2010,11（12）:78-79.

[9] Stojeba N,Mahoudeau G,Segura P,etal.Possible venousargon gas embolism complicating argon gas enhanced coagulation during liver surgery[J].Acta Anaesthesiol Scand,1999.43:866-867.

[10]Wang HW,Zhang LL,Miao F,etal.Treatment of HPV infectionassociated cervical condylomata acuminata with 5-aminolevulinic acid-mediated photodynamic therapy[J].Photochem Photobiol，2012，88：565-569.

[11]王宏偉,王秀麗,過明霞,等.5-氨基酮戊酸光動力療法與CO2激光治療CA的療效觀察 [J].臨床皮膚科雜志,2006,35（10）：674-675.

R752．5+4

B

1672－0709（2017）01-0063－03

2016-09-29）