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中醫(yī)臨床護(hù)理信息基本數(shù)據(jù)集的構(gòu)建與研究

李平，牟善芳，包月，劉淑娟，翟燕，趙蒙，王庭敏，云婷，曹孟瑩

[目的]構(gòu)建中醫(yī)臨床護(hù)理信息基本數(shù)據(jù)集體系，完成《中醫(yī)臨床護(hù)理信息基本數(shù)據(jù)集》編制說(shuō)明，為中醫(yī)臨床護(hù)理信息開(kāi)發(fā)與應(yīng)用提供參考和依據(jù)。[方法]應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化原理及方法，以國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、法規(guī)和制度為準(zhǔn)繩，從中醫(yī)臨床護(hù)理工作實(shí)際需求出發(fā)，采取文獻(xiàn)研究法、借鑒法、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研法、專(zhuān)家咨詢(xún)法和綜合集成法收集廣州、上海、北京、山東等10家具有代表性的三級(jí)甲等醫(yī)院現(xiàn)行臨床護(hù)理記錄表單以及護(hù)理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)等信息項(xiàng)，整理歸類(lèi)并優(yōu)化表單，提取信息項(xiàng)，查重、去重，對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化描述，構(gòu)建中醫(yī)臨床護(hù)理信息基本數(shù)據(jù)集體系。[結(jié)果]構(gòu)建一級(jí)類(lèi)目7類(lèi)，二級(jí)類(lèi)目5類(lèi)，子數(shù)據(jù)集10個(gè)，形成《中醫(yī)臨床護(hù)理信息基本數(shù)據(jù)集》編制說(shuō)明。[結(jié)論]中醫(yī)臨床護(hù)理信息基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)制訂為中醫(yī)護(hù)理臨床數(shù)據(jù)的交互、共享提供重要標(biāo)準(zhǔn)支撐，對(duì)中醫(yī)醫(yī)院信息化建設(shè)具有指導(dǎo)作用。

中醫(yī)臨床護(hù)理；信息；數(shù)據(jù)集；標(biāo)準(zhǔn)化

長(zhǎng)期以來(lái)，衛(wèi)生信息化建設(shè)缺乏頂層設(shè)計(jì)與規(guī)劃，標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范應(yīng)用滯后，導(dǎo)致信息不能互聯(lián)互通，資源共享程度較低。國(guó)外很多國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)化研究機(jī)構(gòu)都聚焦于某一特定數(shù)據(jù)集的研究，如澳大利亞國(guó)家糖尿病數(shù)據(jù)集、質(zhì)量管理體系(ISO)的急救醫(yī)療數(shù)據(jù)集等，促進(jìn)了其區(qū)域內(nèi)甚至整個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生服務(wù)利用率，減少了資源的浪費(fèi)。我國(guó)護(hù)理信息的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究相對(duì)較晚，中醫(yī)臨床護(hù)理信息基本數(shù)據(jù)集處于空缺狀態(tài)，已發(fā)布的臨床護(hù)理信息標(biāo)準(zhǔn)覆蓋面較窄且無(wú)中醫(yī)特色。本研究旨在根據(jù)中醫(yī)臨床護(hù)理實(shí)際需求，結(jié)合電子護(hù)理信息化的功能要求及屬性,制訂中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)體系，構(gòu)建一個(gè)科學(xué)、系統(tǒng)、可擴(kuò)充、實(shí)用的中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)體系，為實(shí)現(xiàn)中醫(yī)臨床護(hù)理信息的交互與共享奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1國(guó)家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的來(lái)源參考中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《WS 363—2012衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》《WS 364—2012衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼》《WS 445—2014電子病歷基本數(shù)據(jù)集》《WS 370—2012衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范》有關(guān)護(hù)理臨床記錄規(guī)范的內(nèi)容。采集山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、廣安門(mén)醫(yī)院、上海曙光醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、湖南省中醫(yī)院、浙江醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、青島海慈中醫(yī)院、煙臺(tái)市中醫(yī)院、安徽省中醫(yī)院、淄博市中醫(yī)院共11家醫(yī)院目前臨床上正在應(yīng)用的護(hù)理記錄單，如首次入院評(píng)估單、體溫單、血液凈化護(hù)理記錄單、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)病人介入治療護(hù)理記錄單、新生兒出生記錄單、健康教育記錄單等，從中提取原始信息項(xiàng)。共收集護(hù)理表單3 513份。采集以上幾家醫(yī)院護(hù)理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中的部分信息，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)截屏415份，從中提取原始信息項(xiàng)。參考馮運(yùn)華主編的《中醫(yī)護(hù)理診斷手冊(cè)》、十二五規(guī)劃教材《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》《臺(tái)灣臨床照護(hù)分類(lèi)系統(tǒng)》，李平主編的《中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)踐指南》書(shū)中的中醫(yī)名詞術(shù)語(yǔ)和相關(guān)描述，共借鑒護(hù)理表單274份，從中提取原始信息項(xiàng)。

1.2資料收集方法主要采用文獻(xiàn)研究法、借鑒法、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研法、專(zhuān)家咨詢(xún)法和綜合集成法收集臨床護(hù)理信息，力求收集病人自入院到出院的所有與護(hù)理電子病歷相關(guān)的業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄，也包括臨床上常用的護(hù)理評(píng)估量表。

1.2.1文獻(xiàn)研究法通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)和文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，包括百度文庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMed、Springer等進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，收集國(guó)內(nèi)外關(guān)于護(hù)理信息數(shù)據(jù)集研究的理論、方法、結(jié)果、模型建立等有關(guān)文獻(xiàn)。對(duì)相關(guān)的文獻(xiàn)從適用性、真實(shí)性和科學(xué)性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)分析，了解國(guó)內(nèi)外護(hù)理信息標(biāo)準(zhǔn)制定的概況，然后根據(jù)文獻(xiàn)證據(jù)信息的強(qiáng)度選擇和使用。

1.2.2借鑒法檢索收集國(guó)家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，借鑒我國(guó)衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元體系建設(shè)的研究成果，如《WT/T 303—2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則》《WS/T 304—2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)模式描述指南》《WT/T 305—2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)規(guī)范》《WT/T 306—2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集分類(lèi)與編碼規(guī)則》《WT/T 370—2012衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集編制規(guī)范》[1-6]、《GB/T 2261.1—2003個(gè)人基本信息分類(lèi)與代碼》《GB/T 3304—1991中國(guó)各民族名稱(chēng)的羅馬字母拼寫(xiě)法與代碼》《WS 445.1—2004電子病歷基本數(shù)據(jù)集》《WS 363—2012衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》《WS 364—2012衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼》[7-13]等，參考其他行業(yè)數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)，作為中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)研究遵循和參照的標(biāo)準(zhǔn)，保證與國(guó)家頒布文件的高度一致性，保證信息的互聯(lián)互通。

1.2.3現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研法采用參與性實(shí)地研究[14]。選取研究員8人，經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)后，分成4組，分別在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、普外科、骨科、周?chē)芸啤a(chǎn)科、血液透析科、ICU、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、重癥醫(yī)學(xué)科等12個(gè)護(hù)理單元進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，每個(gè)護(hù)理單元的調(diào)查周期為2周。研究員實(shí)際參與科室工作，體驗(yàn)科室所有崗位和班次，從而收集各單元現(xiàn)運(yùn)行使用的護(hù)理表單和護(hù)理活動(dòng)。選取護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)和管床護(hù)士各1人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，擬定訪談提綱，把控訪談時(shí)間，直至無(wú)新的信息項(xiàng)出現(xiàn)訪談結(jié)束。根據(jù)訪談結(jié)果進(jìn)行屬性分類(lèi)，確保分類(lèi)的合理性和訪談資料的飽和性。隨后收集北京、廣州、上海等地共10家醫(yī)院的護(hù)理記錄表單，對(duì)護(hù)理表單信息項(xiàng)進(jìn)行驗(yàn)證、補(bǔ)充、修改和檢查，同時(shí)訪談該科護(hù)士長(zhǎng)和2名臨床護(hù)士，確定搜集護(hù)理表單的全面性。

1.2.4專(zhuān)家咨詢(xún)法通過(guò)文獻(xiàn)研究法、借鑒法、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研法共收集4 858張護(hù)理表單，按照構(gòu)建中醫(yī)護(hù)理評(píng)估信息數(shù)據(jù)集架構(gòu)體系進(jìn)行歸納總結(jié)、聚類(lèi)合并，形成相對(duì)規(guī)范的中醫(yī)臨床護(hù)理表單282份，根據(jù)業(yè)務(wù)領(lǐng)域的不同共分成10部分中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)集，包括中醫(yī)護(hù)理評(píng)估數(shù)據(jù)集、中醫(yī)護(hù)理診斷數(shù)據(jù)集、中醫(yī)護(hù)理記錄數(shù)據(jù)集、ICU護(hù)理記錄數(shù)據(jù)集、NICU護(hù)理記錄數(shù)據(jù)集、急診護(hù)理記錄數(shù)據(jù)集、產(chǎn)科護(hù)理記錄數(shù)據(jù)集、血液凈化護(hù)理記錄數(shù)據(jù)集、手術(shù)室護(hù)理記錄數(shù)據(jù)集和醫(yī)院消毒供應(yīng)中心護(hù)理記錄數(shù)據(jù)集。選取山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院臨床護(hù)理專(zhuān)家及護(hù)理骨干共15人，對(duì)初步整理的282份臨床護(hù)理表單進(jìn)行論證。第1輪專(zhuān)家咨詢(xún)共收集修改意見(jiàn)160條，經(jīng)研究組討論決定，依據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行修改，最終形成125份優(yōu)化護(hù)理表單。以中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)集架構(gòu)為基礎(chǔ)，從125份優(yōu)化護(hù)理表單中提取3 444個(gè)原始信息項(xiàng)，形成專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷，選定專(zhuān)家，進(jìn)行論證。第2輪專(zhuān)家咨詢(xún)共選取15名臨床護(hù)理專(zhuān)家進(jìn)行咨詢(xún)，收集修改意見(jiàn)531條，經(jīng)研究組討論決定，采納476條建設(shè)性意見(jiàn)，共形成3 444個(gè)數(shù)據(jù)元。

1.2.5綜合集成法此方法由錢(qián)學(xué)森創(chuàng)建[15]，根據(jù)前期調(diào)研收回的護(hù)理表單、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研結(jié)果、專(zhuān)家意見(jiàn)調(diào)查表等資料與數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)歸納整理，根據(jù)臨床護(hù)理信息需求，將各種資料、信息和數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合集成，按照數(shù)據(jù)元的抽象和提取、規(guī)范化和著錄等數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化的過(guò)程，制訂《中醫(yī)臨床護(hù)理信息基本數(shù)據(jù)集(討論稿)》。

2 結(jié)果

研究編制的《中醫(yī)臨床護(hù)理信息基本數(shù)據(jù)集(討論稿)》，共包含10個(gè)基本數(shù)據(jù)集，2 630項(xiàng)數(shù)據(jù)元和255項(xiàng)值域代碼表。

2.1數(shù)據(jù)元的提取本研究采用自上而下設(shè)計(jì)臨床護(hù)理信息基本數(shù)據(jù)集框架結(jié)構(gòu)與分類(lèi)規(guī)范和自下而上整理，分類(lèi)、分析信息項(xiàng)相結(jié)合的方法提取信息項(xiàng)。首先構(gòu)建臨床護(hù)理信息基本數(shù)據(jù)集框架結(jié)構(gòu)，根據(jù)框架結(jié)構(gòu)自上而下提取信息項(xiàng)。其次對(duì)前期優(yōu)化的125份護(hù)理表單進(jìn)行分析，提取護(hù)理表單中出現(xiàn)3次及以上的原始信息項(xiàng)，自下而上對(duì)護(hù)理信息框架結(jié)構(gòu)中的信息項(xiàng)進(jìn)行補(bǔ)充、完善，同時(shí)注重提取與中醫(yī)特色相關(guān)的信息項(xiàng)。最后對(duì)所有的信息項(xiàng)進(jìn)行歸類(lèi)整理，查重、去重，共篩選出2 630信息項(xiàng)。

2.2數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果遵循《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則》(WS/T 303)中統(tǒng)一規(guī)定的5類(lèi)14項(xiàng)數(shù)據(jù)元基本屬性，并按通用性程度分?jǐn)?shù)據(jù)元公用屬性和專(zhuān)用屬性為兩類(lèi)，在本數(shù)據(jù)集中所有數(shù)據(jù)元公用屬性的值均相同，統(tǒng)一描述而不再單獨(dú)列出。對(duì)于數(shù)據(jù)元的專(zhuān)用屬性包括內(nèi)部標(biāo)識(shí)符、數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符、名稱(chēng)、定義、數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類(lèi)型、表示格式、數(shù)據(jù)元允許值7項(xiàng)，由于他們屬性值均不相同，以字典式格式對(duì)數(shù)據(jù)集中的每個(gè)數(shù)據(jù)元素進(jìn)行規(guī)范化描述。按照《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》第1部分～第17部分分別按照主題對(duì)數(shù)據(jù)元進(jìn)行分類(lèi)匯總，刪除重復(fù)項(xiàng)，對(duì)含義相同、相近的數(shù)據(jù)元進(jìn)行合并。根據(jù)數(shù)據(jù)元的采用標(biāo)準(zhǔn)程度分為完全采用標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)和無(wú)標(biāo)準(zhǔn)可參考類(lèi)。完全采用標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)就是在相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)中有與該數(shù)據(jù)元名稱(chēng)、含義相同或含義一致的數(shù)據(jù)元，可直接使用標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)于其“數(shù)據(jù)類(lèi)型”和“表示格式”的屬性規(guī)定；無(wú)標(biāo)準(zhǔn)可參考類(lèi)是所有可能成為數(shù)據(jù)元但找不到相關(guān)國(guó)家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)的數(shù)據(jù)元，此部分?jǐn)?shù)據(jù)元的命名和屬性規(guī)定經(jīng)過(guò)進(jìn)一步研究和充分論證后而確定。本研究完全采用標(biāo)準(zhǔn)1 059項(xiàng)，無(wú)標(biāo)準(zhǔn)可參考1 571項(xiàng)，編制值域代碼表255項(xiàng)，值域代碼表的具體分類(lèi)見(jiàn)表1。

表1 數(shù)據(jù)元及值域分類(lèi)統(tǒng)計(jì)表

2.3 數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)編制結(jié)果 按照主題分類(lèi)法將中醫(yī)臨床護(hù)理信息基本數(shù)據(jù)集進(jìn)行分類(lèi)，形成7個(gè)一級(jí)類(lèi)目，5個(gè)二級(jí)類(lèi)目，二級(jí)類(lèi)目下又根據(jù)表單功能屬性或系統(tǒng)功能模塊的不同，將表單或模塊作為一個(gè)子數(shù)據(jù)集。見(jiàn)表2。子數(shù)據(jù)集個(gè)數(shù)較多只進(jìn)行舉例說(shuō)明，如中醫(yī)護(hù)理評(píng)估基本數(shù)據(jù)集包括入院護(hù)理評(píng)估子集、每日系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估子集、入院疼痛篩查評(píng)估子集、傷口造口評(píng)估子集等11個(gè)子集。

表2 數(shù)據(jù)集分類(lèi)統(tǒng)計(jì)表

3 討論

3.1立足臨床，突出中醫(yī)特色，體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵首先，在編制中醫(yī)臨床護(hù)理信息基本數(shù)據(jù)集的過(guò)程中，要遵循的原則就是立足于臨床護(hù)理實(shí)際需要，參照臨床工作流程收集資料，確保資料收集的完整性，做到來(lái)源于臨床并服務(wù)于臨床。其次，制定數(shù)據(jù)集目的是突出中醫(yī)護(hù)理特色，何為中醫(yī)護(hù)理，如何體現(xiàn)？這個(gè)問(wèn)題貫穿于整個(gè)研究過(guò)程中。護(hù)理學(xué)作為一門(mén)獨(dú)立的綜合性應(yīng)用學(xué)科，正得到快速發(fā)展，中醫(yī)護(hù)理與現(xiàn)代護(hù)理逐漸互通、互用、互相滲透。兩者在工作流程及質(zhì)量評(píng)價(jià)方面應(yīng)該是一致的，兩者的主要區(qū)別在于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論的差別，中醫(yī)護(hù)理的精髓在于整體觀念和辨證施護(hù)[16-17]。作為中醫(yī)院護(hù)理人員，既要掌握現(xiàn)代護(hù)理學(xué)理論，又要融匯貫通中醫(yī)理論，學(xué)會(huì)用望、聞、問(wèn)、切的手段去收集資料，分析判斷問(wèn)題，所以研究者不僅提取了體溫、脈搏、呼吸等信息項(xiàng)，還重點(diǎn)提取了舌苔、脈象、體質(zhì)類(lèi)型等具有中醫(yī)特色的信息項(xiàng)。另外，按照主題(業(yè)務(wù)領(lǐng)域)的不同將中醫(yī)臨床護(hù)理信息基本數(shù)據(jù)集分為臨床護(hù)理記錄、重癥護(hù)理記錄、血液凈化護(hù)理記錄、手術(shù)室護(hù)理記錄等7個(gè)部分，基本涵蓋了整個(gè)臨床護(hù)理領(lǐng)域，充分體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵。

3.2類(lèi)目清晰、定位明確本研究按照主題優(yōu)先法，將中醫(yī)臨床護(hù)理信息基本數(shù)據(jù)集劃分了7個(gè)部分，每個(gè)部分根據(jù)護(hù)理工作流程再將其細(xì)分，如中醫(yī)臨床記錄以評(píng)估、記錄、評(píng)價(jià)為流程，手術(shù)室護(hù)理記錄以術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后為流程，將各環(huán)節(jié)以相應(yīng)的護(hù)理表單形式呈現(xiàn)，一個(gè)護(hù)理表單為一個(gè)子集，匯集了所需的信息項(xiàng)，構(gòu)建了中醫(yī)臨床護(hù)理信息體系框架，科學(xué)實(shí)用可擴(kuò)充，如果加入新的模塊并不影響整個(gè)體系架構(gòu)。同時(shí)，整個(gè)體系框架類(lèi)目明確又以表單作為子集，便于信息系統(tǒng)構(gòu)建及相應(yīng)模塊的設(shè)計(jì)提供參考，而且定位明確，利于信息的抓取，簡(jiǎn)便高效[18]。

3.3降低護(hù)理管理成本，提高護(hù)理質(zhì)量一方面，中醫(yī)臨床護(hù)理信息基本數(shù)據(jù)集的編制，可以使護(hù)理記錄格式統(tǒng)一化，內(nèi)容規(guī)范化，保證了護(hù)理數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、規(guī)范、完整、安全，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的二次利用，挖掘數(shù)據(jù)的潛在價(jià)值，提高臨床護(hù)士的工作效率，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，降低護(hù)理管理成本。另一方面，基本數(shù)據(jù)集形成后，可對(duì)其中的數(shù)據(jù)進(jìn)行組合、運(yùn)算而產(chǎn)生一系列統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，如護(hù)理敏感指標(biāo)。而護(hù)理敏感指標(biāo)涉及臨床護(hù)理信息系統(tǒng)、護(hù)理管理信息系統(tǒng)、醫(yī)院感染管理系統(tǒng)等系統(tǒng)，為確保系統(tǒng)間數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，在提取信息項(xiàng)時(shí)充分考慮護(hù)理質(zhì)量控制中需要的護(hù)理敏感指標(biāo)，這些指標(biāo)在信息系統(tǒng)及表單中均有相對(duì)應(yīng)的信息項(xiàng)[19]。以住院病人約束率為例說(shuō)明，數(shù)據(jù)集中就要對(duì)相應(yīng)的身體約束標(biāo)志、約束天數(shù)等信息項(xiàng)進(jìn)行規(guī)范化說(shuō)明，實(shí)現(xiàn)了信息的正確表達(dá)及無(wú)誤差傳播，確保數(shù)據(jù)在不同領(lǐng)域的共享，避免形成新的數(shù)據(jù)垃圾，為信息的共享和集成提供了技術(shù)支撐。對(duì)于這些信息項(xiàng)的提取間接規(guī)范了護(hù)理行為，減少護(hù)理工作中的漏洞，進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量[20]。

4 存在問(wèn)題與展望

4.1提倡表單規(guī)范化在收集資料過(guò)程中發(fā)現(xiàn)各地現(xiàn)行的護(hù)理表單還存在一些問(wèn)題，比如表單地域之間樣式各異，差別較大，大多數(shù)表單內(nèi)容繁簡(jiǎn)不一，未按照模塊化設(shè)計(jì)，大部分基于手工操作，未考慮信息化要求。針對(duì)此問(wèn)題根據(jù)數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)對(duì)表單內(nèi)容規(guī)范化描述，并指導(dǎo)臨床護(hù)理人員遵照數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)的要求去采集數(shù)據(jù)，并且將標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)集投入信息系統(tǒng)使用和維護(hù)，提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。

4.2數(shù)據(jù)集還需要進(jìn)一步完善中醫(yī)臨床護(hù)理信息基本數(shù)據(jù)集的編制工作是一項(xiàng)長(zhǎng)期持續(xù)的工作，由于人、財(cái)、物等資源有限，不可能在短時(shí)間內(nèi)全部完成，也不可能一次性完成，不能充分和準(zhǔn)確反應(yīng)全國(guó)中醫(yī)臨床護(hù)理工作的全貌，還需要在今后的實(shí)際應(yīng)用中，根據(jù)業(yè)務(wù)需求的不斷變化對(duì)其進(jìn)行修訂、補(bǔ)充和完善。因此，需要建立動(dòng)態(tài)維護(hù)管理的機(jī)制來(lái)保障信息標(biāo)準(zhǔn)化的持續(xù)進(jìn)行。如通過(guò)建立數(shù)據(jù)元注冊(cè)系統(tǒng)等措施，對(duì)數(shù)據(jù)元進(jìn)行動(dòng)態(tài)維護(hù)管理，一方面可以方便用戶(hù)定位、查找和交換數(shù)據(jù)元規(guī)范；另一方面可以有效保證數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)效性。

總之，《中醫(yī)臨床護(hù)理信息基本數(shù)據(jù)集》的編制，是新形勢(shì)、新機(jī)遇條件下發(fā)展中醫(yī)藥的重要舉措，是全面推進(jìn)護(hù)理信息化向大數(shù)據(jù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)和技術(shù)支撐，為推動(dòng)中醫(yī)護(hù)理事業(yè)跨越式發(fā)展提供了條件，有力推進(jìn)信息共享、科研數(shù)據(jù)的提取、衛(wèi)生信息資源的規(guī)劃，推動(dòng)以人為中心的區(qū)域信息平臺(tái)與業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)的建設(shè)。

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(本文編輯張建華)

Construction and study on Chinese medicine basic clinical nursing information data set

LiPing,MouShanfang,BaoYue,etal
(The Affiliated Hospital of Shandong University of TCM,Shandng 250014 China)

國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥信息標(biāo)準(zhǔn)研究與制定項(xiàng)目，編號(hào)：SATCM-2015-XXBZ(014)。

李平，主任護(hù)師，本科，單位：250014，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院；牟善芳、包月、劉淑娟、翟燕、云婷單位：250014，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院；趙蒙、王庭敏、曹孟瑩單位：250014，山東中醫(yī)藥大學(xué)。

信息 李平，牟善芳，包月，等.中醫(yī)臨床護(hù)理信息基本數(shù)據(jù)集的構(gòu)建與研究[J].護(hù)理研究,2017,31(24):3053-3056.

R248

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.034

：1009-6493(2017)24-3053-04

2017-04-25；

2017-08-11)