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艾灸治療順鉑化療所致遲發(fā)性嘔吐臨床研究及經(jīng)穴分析

郭亞茹，何詩雯，童敏，陳偶英

檢索近10年有關艾灸治療順鉑化療后胃腸道反應的文獻，總結經(jīng)穴應用大致分為單穴位灸、穴位配伍灸、多方式聯(lián)合穴位灸、隔姜灸、雷火灸等灸法；取穴共涉及7條經(jīng)脈的15個穴位，其中以胃經(jīng)、任脈、督脈等經(jīng)脈以及足三里、神闕、中脘、內(nèi)關等穴位的應用最為廣泛。諸經(jīng)和諸穴共奏溫經(jīng)通絡、和胃降逆、溫補脾胃的作用以及扶正培本、調(diào)和陰陽之功。

腫瘤；順鉑；遲發(fā)性嘔吐；艾灸；經(jīng)穴分析

順鉑(DDP)是腫瘤病人化療常用的藥物之一，具有作用強、抗癌譜廣、抗癌效果明顯的優(yōu)勢，但其在發(fā)揮抗腫瘤作用的同時也導致不同程度的胃腸道反應。根據(jù)抗腫瘤藥物致吐風險分級，順鉑≥50 mg/m2即屬于高級致吐水平，嘔吐發(fā)生率>90%[1-2]，用藥后往往引起急性嘔吐(0h～24h)和遲發(fā)性嘔吐(24h～120h)，后者多在用藥后48h～72h達到高峰，可持續(xù)5d～7 d。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(national comprehensive cancer network,NCCN)腫瘤臨床實踐指南推薦5-羥色胺3受體拮抗劑加地塞米松為一線止吐方案[3]，該方案對急性嘔吐的控制率達70%[4]，但對遲發(fā)性嘔吐的控制效果不甚令人滿意[5-7]。持續(xù)的惡心、嘔吐易導致病人食欲不振、營養(yǎng)代謝失衡、電解質(zhì)紊亂，且增加與其相互配合的抗腫瘤藥物的毒性，重者使病人對化療產(chǎn)生畏懼，降低了病人生存質(zhì)量和化療依從性[4]。近年來，艾灸在治療順鉑化療后胃腸道反應方面取得了顯著療效，本研究旨在對近10余年艾灸治療順鉑化療所致遲發(fā)性嘔吐的文獻進行分析和總結。

1 臨床研究

1.1單穴灸單穴灸指選擇單一穴位的灸療法，在單個穴位上施灸即達到某種特殊療效。足三里穴是艾灸輔助治療順鉑化療后胃腸道反應的常用單穴，可雙向調(diào)整胃運動及分泌功能[8]。Shen Guowei等[9]選取足三里穴，分別給予艾灸、針刺和溫針灸3種不同的治療方法，比較足三里不同灸法對病人的嘔吐癥狀和胃動力學的影響，并設恩丹西酮對照組。結果3組的嘔吐癥狀控制及胃動力改善均明顯優(yōu)于對照組；3組間針刺組的即時效應優(yōu)于溫針灸和艾灸組，但溫針灸組在持續(xù)控制嘔吐和持久改善胃動力方面顯著優(yōu)于針刺組，由此表明，艾灸具有增強持續(xù)效應的作用。曾再蓉等[10-11]將100例行鉑類化療的腫瘤病人分為兩組，對照組僅常規(guī)止吐，實驗組在對照組基礎上艾灸足三里。觀察艾灸足三里穴對惡性腫瘤化療后遲發(fā)性嘔吐的控制效果，結果顯示艾灸足三里能明顯控制病人化療后第3天～第7天的嘔吐反應，第6天～第7天的嘔吐控制總有效率為96%～100%(非艾灸組80%～88%)，但第1天～第2天兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明艾灸足三里控制遲發(fā)性化療相關性嘔吐具有特異性。

1.2穴位配伍灸穴位配伍是指利用腧穴和經(jīng)絡相生、相表里的原理，選取同一經(jīng)脈聯(lián)系緊密或不同經(jīng)脈治療功效近似的要穴進行配伍，以達到協(xié)同調(diào)理的功效。在腧穴經(jīng)絡整體觀的指導下，臨床研究多選用足三里、中脘、神闕、內(nèi)關等穴位配伍施灸，發(fā)揮相互協(xié)同、疏經(jīng)通絡、調(diào)節(jié)臟腑的作用。紀紅娟[12]通過艾灸改善順鉑胃腸道反應療效的研究發(fā)現(xiàn):雙側內(nèi)關、足三里、中脘、神闕等穴位配伍艾條灸能明顯降低病人惡心嘔吐及腹瀉分級，惡心嘔吐控制率與非艾灸組比較差異有統(tǒng)計學意義。田永明等[13]將117例均采用含順鉑方案化療的病人隨機分為兩組，對照組給予常規(guī)止吐藥物，治療組加用艾箱溫和灸上脘、中脘、神闕、天樞、大橫、氣海、關元、足三里等穴位，結果治療組第3天～第7天的嘔吐控制效果及中醫(yī)癥候積分日益優(yōu)于對照組，差異性逐漸明顯。張暐[14]應用艾灸足三里、神闕穴防治惡性腸道腫瘤鉑類化療所致的胃腸道反應，取得了較好的療效。崔德利等[15]也報道艾灸中脘、神闕、足三里等穴位可提高格拉司瓊預防順鉑所致惡心、嘔吐的效果，同時也減輕了腹脹、便秘，改善了食欲。

1.3多方式聯(lián)合穴位艾灸

1.3.1耳穴壓丸配合穴位艾灸耳穴壓丸法又稱耳穴貼壓法，簡稱壓丸法，是指用硬而光滑的藥物種子或藥丸，如王不留行、白芥子及塑料丸等貼壓耳穴，刺激人體各部分在耳郭上的對應點或反射區(qū)，以達到治療目的。根據(jù)經(jīng)絡學說:“耳為宗脈之聚，十二經(jīng)通于耳”，說明耳區(qū)經(jīng)絡與全身經(jīng)絡相通于一體[16]，故采用耳穴壓丸配合穴位艾灸可通過經(jīng)絡瑜穴作用疏經(jīng)通絡、調(diào)和氣血、調(diào)節(jié)腸胃。劉勇等[17]觀察艾灸配合耳穴壓豆對含鉑類化療方案所致胃腸道反應防治的效果，將120例順鉑化療的惡性腫瘤病人分為兩組，其中60例病人在化療前5 d即給予懸灸氣海、中脘、足三里，并配合耳穴壓豆(取穴于耳甲4區(qū)、12區(qū)、13區(qū)、3區(qū)，胃、肝、脾、賁門)。結果顯示，病人惡心、嘔吐、腹脹、納差發(fā)生率均明顯低于非干預病人，且生活質(zhì)量評分、體重的增加及穩(wěn)定率均得到改善。蘇琴[18]研究艾灸結合耳穴壓丸對順鉑化療后胃腸道反應的影響，取足三里、中脘、氣海懸灸，配合取食管穴、胃穴、賁門穴、小腸穴進行耳穴貼壓，治療后病人化療期間惡心、嘔吐癥狀明顯減輕，同時也減輕了因不良反應所產(chǎn)生的化療抵觸情緒。

1.3.2穴位按摩配合艾灸穴位按摩是以經(jīng)絡腧穴學說為基礎，按摩、按壓刺激局部穴位，激發(fā)經(jīng)絡之氣，而達到通經(jīng)活絡、調(diào)整人體機能的效果。穴位按摩配合艾灸，可明顯改善化療所致的胃腸道反應。凡國華等[19]曾報道，在化療前1 d開始進行中脘、內(nèi)關、足三里、合谷穴位按壓，每次每個穴位按壓2 min～3 min，以局部酸、麻、脹為宜；同時溫和懸灸以上諸穴，灸至局部皮膚潮紅。結果顯示，實驗組用藥后2 d～6 d延遲性嘔吐的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，且嘔吐程度較輕；實驗組惡心及食欲不振的發(fā)生率也較低。高霞等[20]以艾灸結合穴位按摩預防順鉑化療后所致惡心嘔吐，分為實驗組和對照組。兩組化療前均予以鹽酸托烷司瓊常規(guī)止吐，實驗組在對照組的基礎上取穴中脘、足三里進行艾灸，同時按壓合谷、內(nèi)關、中脘、足三里等穴位。結果顯示：實驗組惡心控制率及延遲性嘔吐治療有效率均高于對照組(P<0.05)；但兩組在急性嘔吐的預防方面比較差異無統(tǒng)計學意義，說明艾灸結合穴位按壓對順鉑化療后遲發(fā)型嘔吐的控制具有特殊效果。

1.3.3穴位注射配合艾灸穴位注射療法又稱水針療法，是在針灸療法的基礎上，根據(jù)穴位的主治作用選擇一定藥物注射到人體穴位，運用針刺和藥物對穴位刺激及藥理作用的綜合效應來治療疾病的一種方法[21]。據(jù)報道，穴位注射療法既減少針刺留針時間，又能使藥物在穴位內(nèi)維持較長的止嘔作用，故在改善腫瘤化療病人遲發(fā)性嘔吐和提高生活質(zhì)量方面具有多途徑、多靶點的治療效果[22]。蘆殿榮等[22]為驗證雙側足三里穴位注射中藥艾迪注射液是否能夠減輕化療相關性惡心、嘔吐，將60例行含順鉑化療方案的病人隨機分為兩組，對照組給予鹽酸格拉司瓊止吐，試驗組在對照組基礎上實施足三里中藥艾迪穴位注射。研究結果顯示，兩次訪視試驗組有效率分別為75.87%、79.31%，均優(yōu)于對照組(50.00%、61.54%)。雍金鵬等[23]將116例經(jīng)順鉑治療惡性腫瘤病人作為研究對象，所有病人化療前均給以樞星止吐，其中58例觀察組病人加足三里穴位注射胃復安聯(lián)合艾灸治療。結果顯示觀察組病人胃腸道反應控制總有效率為98.27%，明顯高于對照組的74.14%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。蔭晴[24]將100例肺癌病人隨機分為兩組，對照組除常規(guī)藥物止吐外以化療前30 min雙側足三里地塞米松穴位注射，實驗組則在對照組基礎上同時加艾灸神闕穴。結果顯示實驗組預防化療后惡心嘔吐反應完全有效、總有效率均高于對照組。張燕華[25]也發(fā)現(xiàn)雙側足三里穴位注射胃復安加艾灸神闕穴能夠有效控制遲發(fā)性化療相關性嘔吐。

1.4隔姜灸隔姜灸是在艾柱與皮膚之間襯墊生姜片以施灸的方法，具有艾灸和生姜的雙重作用，且較直接灸溫和安全。生姜味辛溫，歸肺脾胃經(jīng)，主治咳逆上氣，為嘔家之“圣藥”。現(xiàn)代研究表明，生姜止吐作用機制可能與其調(diào)整胃腸機能有關[26]。徐璐等[27]采用前瞻性自身交叉對照試驗，觀察隔姜灸足三里預防化療所致惡心、嘔吐的效果，將30例進行鉑類藥物化療的惡性腫瘤病人分為艾灸組、昂丹司瓊組及艾灸聯(lián)合昂丹司瓊組，觀察惡心、嘔吐情況、血清五羥色胺(5-HT)水平。結果顯示，3組嘔吐控制有效率分別為80%、83%和93%，3組間比較差異無統(tǒng)計學意義，說明艾灸與昂丹司瓊止吐效果相近，且無藥物不良反應。此外，隔姜灸足三里能明顯降低化療后第9天血清五羥色胺水平。袁心慧等[28]研究隔姜灸聯(lián)合止吐藥預防化療致胃腸道反應的效果發(fā)現(xiàn)，隔姜灸神闕穴聯(lián)合昂丹司瓊可明顯改善惡心、嘔吐癥狀，尤其對遲發(fā)性嘔吐有效控制率較高。

1.5雷火灸雷火灸是以經(jīng)絡學說為原理，通過多味中藥燃燒時產(chǎn)生的熱量、紅外線、藥化因子及物理因子在人體穴位的強力滲透作用來通達諸經(jīng)、調(diào)節(jié)人體機能的一種灸法。雷火灸多由艾絨、乳香、穿山甲、干姜等溫通藥物組成，燃燒時火力猛、滲透力強，以脈絡和腧穴的循經(jīng)感傳達到溫通經(jīng)脈的效果，從而達到治療疾病的目的[29]。黃喬統(tǒng)等[30]將80例應用順鉑化療的腫瘤病人隨機分成實驗組和對照組，兩組均在化療前后給予昂丹司瓊止吐，實驗組加用雷火灸，取兩組穴位(脾俞、胃俞、涌泉與中脘、神闕、足三里)交替施灸。實驗組惡心嘔吐控制總有效率、食欲均優(yōu)于對照組。陳燕[31]觀察雷火灸預防化療性嘔吐的臨床效果，將82例使用含鉑類藥物化療的病人隨機分為兩組，觀察組在對照組基礎上按以下順序加雷火灸治療：神闕穴—上脘穴—天突穴—胸腹部臍以上左邊胃經(jīng)、脾經(jīng)—神闕穴—上脘穴—中脘穴—下脘穴—腹部臍以下左、右胃經(jīng)、脾經(jīng)—雙足三里穴、雙三陰交穴。結果發(fā)現(xiàn)觀察組治療總有效率(87.80%)高于對照組(60.98%)，惡心嘔吐的發(fā)生率低于對照組。陳志堅等[32]用雷火灸施灸中脘、足三里(雙)、內(nèi)關(雙)等穴位，并聯(lián)合香砂六君子湯預防化療所致惡心、嘔吐反應，最終有效率高達90.9%。

2 經(jīng)穴分析

艾灸是中醫(yī)最古老的特色療法之一，《本草綱目》謂“艾葉苦辛，性溫，純陽之性。能回垂絕之陽，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血、逐寒濕，以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病”。艾灸具有溫通經(jīng)絡、消瘀散結、祛散陰寒、益氣升陽、回陽救逆和預防疾病等作用。化療藥物抗癌祛邪，但邪去正傷，損傷脾胃，脾氣失健，胃虛失和，清氣不升，濁氣上逆，故引起嘔吐的病癥[33-34]。此外，脾胃為“后天之本”“氣血生化之源”，脾胃運化失司，不能鼓動氣血而加重“虛證”“瘀證”，故用艾灸以溫經(jīng)通絡、和胃健脾、補益氣血、扶正祛邪。本研究對目前文獻報道的經(jīng)穴使用情況進行了總結，見表1；穴位和經(jīng)絡使用頻數(shù)和頻率見表2。

表1 經(jīng)穴使用情況

表2 穴位和經(jīng)絡使用頻數(shù)和頻率統(tǒng)計(n=20)

從表2可見，順鉑化療后胃腸道反應的治療共涉及7條經(jīng)脈，其中以足陽明胃經(jīng)和任脈最常用，督脈和足太陰脾經(jīng)次之。胃為水谷之海，化水谷精微之氣為血，故足陽明胃經(jīng)多氣多血，灸之可生發(fā)胃氣，促進氣血生成，并通過脈絡輸布至全身。“有胃氣則生”，胃氣充足，則氣血化生有源。任督二脈皆起于胞中而同出于會陰，任脈循行于人體前正中線，督脈行于背部之中線。任督二脈經(jīng)氣交會，諸陰經(jīng)均直接或間接交會于任脈，故為“陰脈之?！?，具有調(diào)理和統(tǒng)攝諸陰經(jīng)的功能。督脈為“陽脈之?！?，諸陽經(jīng)均交會于督脈，有總督諸陽經(jīng)的功能。脾胃功能的失衡主要原因在于任督二脈經(jīng)氣不充，兩脈經(jīng)氣升降交會失衡，故督升任降利于脾升胃降功能的發(fā)揮，任督二脈通，則“小周天”通，諸陰經(jīng)和諸陽經(jīng)才能得以疏通，達到“陰平陽秘”的狀態(tài)[35]。正如《靈樞·經(jīng)脈》所言：“經(jīng)脈者，所以能決生死，除百病，調(diào)虛實，小可小通”。經(jīng)脈通暢，氣血津液則可向全身輸布，濡養(yǎng)四肢百骸。由此可見，選用腹部任脈、督脈穴位及胃經(jīng)、脾經(jīng)此四經(jīng)施灸即可整體疏通臟腑之氣。因此，灸法治療胃腸道反應諸癥候，可取得較好的療效。選用的穴位共涉及15個，其中以足三里、神闕及中脘最為常用，內(nèi)關和氣海次之。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，專司胃腑病癥。根據(jù)“合治內(nèi)腑”理論，可直接調(diào)理脾胃，壯脾溫胃、降逆止嘔，同時兼?zhèn)湟枤庀陆魂幏?、扶正培本作用，故《靈樞》曰：“邪在脾胃，……皆調(diào)于足三里?！敝须鋵偃蚊}，是胃之募穴、六腑之會。灸之能助胃氣行運，能和胃健脾、降逆利水、扶正固表，生發(fā)氣血。研究證實，如胃腸處于較弱或中等蠕動狀態(tài)，刺激中脘可使胃腸蠕動增強[4]。神闕穴位于臍中，為經(jīng)氣之匯海，又為先天之本源，后天之根蒂。臍與諸經(jīng)百脈相通，貫串于十二經(jīng)脈之間，聯(lián)系全身經(jīng)脈，故艾灸神闕穴可通過經(jīng)絡作用于臟腑，具有調(diào)節(jié)脾胃氣血，增強其運化傳導、升清降濁的作用。內(nèi)關穴歸手厥陰心包經(jīng)，是八脈交會穴之一，主治胃痛、惡心、嘔吐，具有寬胸利氣、降逆止嘔的作用。諸穴配伍合用，具有明顯健脾理氣、和胃降氣及消積化滯的作用，其中足三里、中脘及內(nèi)關穴被稱作“胃病三穴”[35]?！夺樉闹委煂W》中胃病處方，不論虛實，皆有此三穴。燕平等[36]也發(fā)現(xiàn)足三里不同配穴均可減輕急性胃黏膜損傷，而諸組穴中以“足三里+內(nèi)關+中脘”組效果最好，認為此三穴可作為“胃病基本方”。以上諸穴從脾胃氣血論治，重在健脾胃，調(diào)氣血。脾胃運化有司，則氣血生化有源；脾胃升降有序，則促進氣血之間的轉化，促進氣機通暢。因此，胃腸道癥狀得以改善。

3 小結

中醫(yī)學將化療相關性胃腸道反應歸屬為“嘔吐”范疇，認為化療藥物為外來寒涼毒邪之品，化療所致惡心嘔吐原因復雜，其主要病理機制為邪去正傷、脾胃受損、升降失調(diào)，治當和胃降逆。艾灸作為延續(xù)2 000多年的防病治病手段，借助灸火的溫熱及艾葉或其他藥物的藥理作用，通過經(jīng)絡的傳導，能有效改善胃腸道黏膜上皮細胞的營養(yǎng)和胃腸血液循環(huán)，從而促使胃腸功能、機體功能的恢復[37]。在灸法方面，以上文獻研究表明，艾條單穴或穴位配伍灸、艾柱隔姜灸、雷火灸以及穴位灸聯(lián)合耳穴壓丸、穴位按摩、穴位注射等方式均能有效改善順鉑化療后遲發(fā)性惡心、嘔吐癥狀，提高病人生活質(zhì)量及化療依從性。但是，諸多灸法之間缺乏對比研究，療效差異尚不明確。單穴及多穴配伍灸可起到一定的療效，但對于晚期腫瘤病人而言，其刺激量可能尚顯不足。耳穴壓丸、穴位按壓及隔姜灸三者配合艾灸聯(lián)合治療胃腸道反應效果較為明顯。而雷火灸沿循經(jīng)絡而灸，治療面積更廣，激發(fā)經(jīng)氣效果更好，因此雷火灸的療效值得肯定。此外，在化療前或化療剛開始時即進行艾灸，可起到預防順鉑化療所致胃腸道反應的作用，能有效幫助病人順利完成整個化療周期。在癥狀未出現(xiàn)時給予艾灸治療，也充分體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的思想?？傊?，艾灸技術在護理腫瘤病人方面具有實際的意義，國內(nèi)大量文獻也報道，艾灸對預防腫瘤和抑制早期腫瘤的生長具有一定的作用[38]。艾灸操作“簡、便、廉”，可有效改善化療所致胃腸道癥狀，提高腫瘤病人的生存質(zhì)量，增加生活信心和舒適感。

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(本文編輯張建華)

Clinical study and point analysis of moxibustion treatment for delayed vomiting caused by cisplatin chemotherapy

GuoYaru,HeShiwen,TongMin,etal
(Hunan University of Chinese Medicine,Hunan 410208 China)

2016年湖南民盟湖南省委參政議政課題委托立項課題,編號：XMWTLX201609；湖南省中醫(yī)藥大學2015年校級研究生培養(yǎng)質(zhì)量工程項目，編號：校行研字[2015]12號。

郭亞茹，碩士研究生，單位：410208，湖南中醫(yī)藥大學；何詩雯、陳偶英(通訊作者)單位,410208，湖南中醫(yī)藥大學；童敏單位,410208，湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院。

信息 郭亞茹，何詩雯，童敏，等.艾灸治療順鉑化療所致遲發(fā)性嘔吐臨床研究及經(jīng)穴分析[J].護理研究，2017，31(24)：3023-3027.

R248

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.022

：1009-6493(2017)24-3023-05

2016-12-13；

2017-07-25)