Amir Qaseem(MD， PhD， MHA)，Timothy J.Wilt(MD， MPH)，Robert Rich(MD)， Linda L.Humphrey(MD， MPH)，Jennifer Frost(MD)，Mary Ann Forciea (MD)(；)

·指南·

≥60歲高血壓病人控制血壓在較高或較低水平的藥物治療1)
——美國醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南

Amir Qaseem(MD， PhD， MHA)，Timothy J.Wilt(MD， MPH)，Robert Rich(MD)， Linda L.Humphrey(MD， MPH)，Jennifer Frost(MD)，Mary Ann Forciea (MD)
(美國醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床指南委員會(huì)；美國家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)公共健康與科學(xué)委員會(huì))

目的：針對(duì)≥60歲的高血壓病人治療中較高和較低降壓目標(biāo)的利弊，美國醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACP)和美國家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAFP)共同制訂了這一指南，為臨床治療提供證據(jù)及治療建議。

方法：本指南依據(jù)于已發(fā)表的主要療效指標(biāo)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及針對(duì)危害的觀察性研究的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)。資料來源于EMBASE、系統(tǒng)性綜述Cochrane數(shù)據(jù)庫、MEDLINE和Clinical Trials.gov，搜索時(shí)間為從數(shù)據(jù)庫建立開始至2015年1月，其中MEDLINE數(shù)據(jù)更新到2016年9月。評(píng)估指標(biāo)包括全因死亡率、與卒中相關(guān)的發(fā)病率和死亡率、主要心臟事件(包括致死和非致死性心肌梗死和心源性猝死)和危害。本指南采用GRADE法(Grading of Recommendations，Assessment，Development， and Evaluation)對(duì)證據(jù)和建議進(jìn)行分級(jí)。

目標(biāo)使用者和病人人群：本指南的目標(biāo)使用者為所有臨床醫(yī)師，目標(biāo)病人人群包括所有年齡≥60歲的高血壓病人。

建議1：對(duì)≥60歲、收縮壓持續(xù)≥150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的病人治療時(shí)，ACP和AAFP建議臨床醫(yī)師應(yīng)啟動(dòng)降壓治療以控制收縮壓<150 mmHg，從而減少死亡、腦卒中和心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)(等級(jí)：強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù))。對(duì)≥60歲高血壓病人進(jìn)行治療時(shí)，建議臨床醫(yī)生定期與病人具體討論降壓目標(biāo)的利弊，根據(jù)討論情況選擇治療目標(biāo)。

建議2：對(duì)≥60歲的有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史的病人，ACP和AAFP建議臨床醫(yī)生考慮啟動(dòng)或者加強(qiáng)藥物治療，以控制收縮壓<140 mmHg，降低腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)(等級(jí)：弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。對(duì)≥60歲高血壓病人進(jìn)行治療時(shí)，建議臨床醫(yī)生定期與病人具體討論降壓目標(biāo)的利弊，根據(jù)討論情況選擇治療目標(biāo)。

建議3：對(duì)一部分≥60歲有高度心血管風(fēng)險(xiǎn)的病人，ACP和AAFP建議臨床醫(yī)生根據(jù)個(gè)體評(píng)估情況考慮啟動(dòng)或者強(qiáng)化降壓藥物治療，控制收縮壓到140 mmHg以下，從而減少腦卒中或心臟事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(等級(jí)：弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。對(duì)≥60歲高血壓病人進(jìn)行治療時(shí)，建議臨床醫(yī)生定期與病人具體討論降壓目標(biāo)的利弊，根據(jù)討論情況選擇治療目標(biāo)。

高血壓；血壓；藥物治療；臨床實(shí)踐；指南；老年人；控制血壓

高血壓，即系統(tǒng)性動(dòng)脈血壓(BP)升高，在美國是一種非常常見的慢性病。美國成人中高血壓患病率為29.0%，在≥60歲人群中增加至64.9%[1]。美國2011年與高血壓有關(guān)的醫(yī)療保健服務(wù)、藥物治療費(fèi)用和工作時(shí)間喪失造成的損失達(dá)460億美元[2]。合理控制高血壓可降低心血管疾病、腎病、腦血管疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[3-6]。然而，如何確定最佳血壓目標(biāo)一直存有爭(zhēng)議，尤其是對(duì)于≥60歲的病人。最近的建議意見[7]更使得成人高血壓病人治療中收縮壓(SBP)控制目標(biāo)成為熱點(diǎn)爭(zhēng)論話題。此外，在確定≥60歲病人血壓控制目標(biāo)時(shí)，臨床醫(yī)生需要考慮可能影響治療選擇的合并病。治療高血壓的方法包括生活方式的改變(如減輕體重、改變飲食習(xí)慣、增加體力活動(dòng)等)和使用抗高血壓藥物[通常包括噻唑類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類(ACEIs)、血管緊張素受體阻滯劑類(ARBs)、鈣通道阻滯劑類和β-阻滯劑等]。

1 目的和目標(biāo)人群

美國醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACP)和美國家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAFP)聯(lián)合制訂此指南的目的是針對(duì)≥60歲的高血壓病人，權(quán)衡控制血壓于較高水平(<150 mmHg)和較低水平(≤140 mmHg)治療策略的利弊，以證據(jù)為基礎(chǔ)做出收縮壓控制目標(biāo)確定的建議。本指南的目標(biāo)適用人群為各類臨床醫(yī)生，目標(biāo)病人人群包括≥60歲高血壓病人。本指南以美國退伍軍人事務(wù)部(VA)支持的背景證據(jù)評(píng)價(jià)[8]和系統(tǒng)性評(píng)價(jià)[9]為資料基礎(chǔ)。

2 方法

2.1證據(jù)的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)證據(jù)評(píng)價(jià)由波特蘭美國退伍軍人事務(wù)部衛(wèi)生保健系統(tǒng)的證據(jù)綜合評(píng)估項(xiàng)目進(jìn)行。證據(jù)評(píng)價(jià)方法匯總在附錄中(可查閱Annals.org)。更多詳情見隨附的背景證據(jù)評(píng)價(jià)[8]和完整的證據(jù)報(bào)告[9]。

2.2證據(jù)分級(jí)及建議提出遵照ACP的指南制訂程序，本指南由ACP臨床指南委員會(huì)和AAFP代表成員共同制訂，詳情見方法文獻(xiàn)[10]。委員會(huì)在報(bào)告證據(jù)時(shí)采用隨附的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)[8]和完整證據(jù)報(bào)告[9]中的證據(jù)表格，并使用GRADE法(Grading of Recommendations，Assessment，Development，and Evaluation)進(jìn)行建議分級(jí)(見表1)。

表1 ACP指南分級(jí)系統(tǒng)

2.3 同行評(píng)審 美國退伍軍人事務(wù)部的此項(xiàng)證據(jù)評(píng)價(jià)接受了同行評(píng)審，并在美國退伍軍人事務(wù)部網(wǎng)站上公布征詢公眾意見，相關(guān)評(píng)估文章在發(fā)表時(shí)接受了發(fā)表刊物的同行評(píng)議。本指南接受了刊物的同行評(píng)審，并對(duì)代表美國國內(nèi)及國際臨床醫(yī)師會(huì)員的ACP委員和理事們進(jìn)行了網(wǎng)上公示以征詢意見。同時(shí)，本指南還接受了AAFP公共健康和科學(xué)委員會(huì)的審查。

3 對(duì)比老年病人治療中控制血壓在較高或較低水平的優(yōu)勢(shì)

所有臨床試驗(yàn)均顯示老年病人的高血壓治療是有利的。然而，大多數(shù)證據(jù)來自于中度或重度高血壓(基礎(chǔ)收縮壓>160 mmHg)、治療后收縮壓>140 mmHg的病人的研究。

3.1不同血壓控制水平分析對(duì)于基礎(chǔ)收縮壓≥160 mmHg、治療后收縮壓控制在<150 mmHg的病人，高質(zhì)量證據(jù)顯示全因死亡率降低[相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)=0.90,95%CI(0.83～0.98)，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(ARR)=1.64]降低，腦卒中[RR=0.74,95%CI(0.65～0.84);ARR=1.13]和心臟事件減少(RR=0.77,95%CI(0.68～0.89);ARR=1.25][11-21]。

在控制收縮壓于較低水平(<140 mmHg)的研究中，低質(zhì)量證據(jù)顯示全因死亡率[RR=0.86,95%CI(0.69～1.06);ARR=0.80]或心臟事件[RR=0.82，95%CI(0.64～1.00);ARR=0.94]沒有顯著降低[11-13，20，22-23]。相比較于控制血壓于較高水平[11-13，20，22-23]，中等質(zhì)量證據(jù)顯示控制血壓于較低水平時(shí)，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低[RR=0.79,95%CI(0.59～0.99);ARR=0.49]。然而，這些相關(guān)研究中許多治療沒有達(dá)到血壓控制目標(biāo)，強(qiáng)化治療和對(duì)照組之間區(qū)別細(xì)微，從而可能無法檢測(cè)到臨床結(jié)果差異。

亞組分析對(duì)比了控制收縮壓到較低水平(收縮壓<140 mmHg)和較高水平(收縮壓≥140 mmHg)的研究結(jié)果[11-13，20，22-25]。高質(zhì)量證據(jù)顯示這些亞組死亡風(fēng)險(xiǎn)減少情況接近[控制收縮壓≥140 mmHg組，RR=0.91,95%CI(0.84～0.99)]；控制收縮壓<140 mmHg組，RR=0.84,95%CI(0.74～0.95)]，心臟事件風(fēng)險(xiǎn)減少也類似(控制收縮壓≥140mmHg組，RR=0.78,95%CI(0.68～0.93)；控制收縮壓<140 mmHg組，RR=0.83,95%CI(0.70～0.94)]。就腦卒中事件而言，控制收縮壓≥140 mmHg組的風(fēng)險(xiǎn)降低程度[RR=0.72,95%CI(0.62～0.82)]略大于控制收縮壓<140 mmHg組[RR=0.81,95%CI(0.66～0.96)]。這些研究具有顯著的臨床差異和統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，削弱了最終的合并結(jié)果的可信度?？垢哐獕核幬锏氖褂迷诓煌芯恐幸灿泻艽蟛町悾?例使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑，5例使用鈣通道阻滯劑，6例使用噻嗪類利尿劑。

3.2短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中病人的血壓控制分析有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史的病人，中等質(zhì)量證據(jù)表明：收縮壓控制在130mmHg～140mmHg，可減少腦卒中復(fù)發(fā)[RR=0.76,95%CI(0.66～0.92);ARR=3.02]，但不影響心臟事件[RR=0.78,95%CI(0.61～1.08)]或全因死亡率(RR=0.98,95%CI(0.85～1.19)][26-27]。此項(xiàng)分析的異質(zhì)性較低。

3.3基于年齡的血壓控制分析低質(zhì)量證據(jù)顯示了不同年齡組之間結(jié)果相似[12-14，16，18-20，22，24，26，28-29]。未包括于證據(jù)評(píng)價(jià)中的SPRINT試驗(yàn)(收縮壓干預(yù)試驗(yàn))的亞組分析顯示，在≥75歲病人人群中，控制收縮壓<120 mmHg和<140 mmHg[30]時(shí)相比，前者降低了全因死亡率，心血管疾病死亡率和發(fā)病率以及腦卒中發(fā)生率有降低但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4合并多種慢性疾病時(shí)的血壓控制目標(biāo)分析目前尚無臨床試驗(yàn)評(píng)估合并癥對(duì)積極增強(qiáng)降壓治療的益處有何影響。來自亞組分析的低質(zhì)量證據(jù)顯示：在心血管高風(fēng)險(xiǎn)病人中，增強(qiáng)降壓治療有較明顯的絕對(duì)益處[22，29-31]。然而，有高并發(fā)癥負(fù)擔(dān)的病人可能并未包括在這些研究的總病人人群中[8]。在列入評(píng)估的21項(xiàng)試驗(yàn)中，14項(xiàng)排除了心力衰竭病人，11項(xiàng)排除近期發(fā)生心血管事件的病人，17項(xiàng)排除腎功能異常的病人，12項(xiàng)排除患有癌癥或其他疾病導(dǎo)致生存時(shí)間有限的病人，15項(xiàng)采用一定納入標(biāo)準(zhǔn)暗示或者明示地排除癡呆或功能衰退的病人，7項(xiàng)排除了所有糖尿病病人或胰島素依賴的病人。盡管未包括2型糖尿病病人的ACCORD試驗(yàn)(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes，糖尿病病人心血管風(fēng)險(xiǎn)的控制措施)發(fā)現(xiàn)死亡率和主要心血管事件并沒有因?yàn)樵鰪?qiáng)降壓治療而減少，有7項(xiàng)研究的亞組分析[12，14，18-20，28-29]表明糖尿病病人仍有可能從降壓治療中獲益。這可能與這些病人的心血管事件發(fā)生率較高有關(guān)。

3.5基于舒張壓的血壓控制目標(biāo)分析目前沒有充足證據(jù)來判斷無收縮期高血壓的情況下治療舒張期高血壓的益處。大多數(shù)臨床試驗(yàn)中的療效評(píng)估基于收縮壓，沒有包括平均舒張壓(DBP)>90 mmHg而平均收縮壓<140 mmHg病人的臨床試驗(yàn)。

4 老年病人治療中控制血壓于較高或較低水平的危害分析

對(duì)于各種不良事件導(dǎo)致的治療中斷，目前研究報(bào)告的結(jié)果比較混亂。10項(xiàng)試驗(yàn)中有4項(xiàng)(RR為44%～100%)發(fā)現(xiàn)控制血壓在較低水平時(shí)可增加不良事件導(dǎo)致的治療中斷，其中咳嗽和低血壓為最常見不良事件[13，15，17-18，20，24，27，29，31-32]。低質(zhì)量證據(jù)顯示降低血壓到較低水平(收縮壓121.5 mmHg～143.0mmHg)增加治療相關(guān)的暈厥風(fēng)險(xiǎn)[RR=1.52,95%CI(1.22～2.07)][18，23，28]。低質(zhì)量證據(jù)顯示控制血壓于較高或較低水平對(duì)腎的影響(包括終末期腎病)沒有明顯差異[13，15-16，18，20，22-25，28-29，32-34]。中等質(zhì)量證據(jù)顯示血壓控制水平對(duì)于認(rèn)知能力下降或癡呆[18,27,35-39]、骨折[40-41]或生活質(zhì)量[17,42-44]的影響沒有明顯差別。低質(zhì)量證據(jù)血壓控制水平對(duì)于功能狀態(tài)[42]或跌倒風(fēng)險(xiǎn)[23，40]的影響沒有差異。SPRINT的亞組分析顯示：相較于控制收縮壓在<140mmHg時(shí)，≥75歲病人中控制收縮壓<120 mmHg時(shí)，嚴(yán)重不良事件、低血壓、暈厥、電解質(zhì)異?；蚣毙阅I損傷發(fā)生率未出現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的增加[28]。

盡管電解質(zhì)紊亂是臨床高血壓治療中常見不良反應(yīng)，但證據(jù)評(píng)估中沒有提供相關(guān)資料。眾所周知抗高血壓藥物的不良副作用包括低鉀血癥、高鉀血癥、低鈉血癥、低血壓、頭暈、頭痛、水腫、勃起功能障礙和咳嗽等。

4.1年齡的影響低質(zhì)量證據(jù)顯示：在≥75歲的病人中，血壓控制水平對(duì)于包括站立不穩(wěn)、頭暈和腎衰竭在內(nèi)的不良事件的影響沒有差異[13，23，28]。

4.2合并多種慢性病癥的影響對(duì)控制血壓在不同水平時(shí)的危害，目前尚無臨床試驗(yàn)評(píng)估合并癥的影響。

5 治療建議

表2對(duì)于本指南提出的建議和臨床注意事項(xiàng)進(jìn)行了總結(jié)。

表2 ACP與AAFP對(duì)于≥60歲高血壓病人中控制血壓于較高或較低水平的藥物治療的指南總結(jié)

建議1： ACP和AAFP建議臨床醫(yī)生對(duì)≥60歲的收縮壓持續(xù)在或超過150 mmHg的病人進(jìn)行降壓治療，控制收縮壓<150 mmHg，以降低死亡、腦卒中和心臟事件風(fēng)險(xiǎn)(等級(jí)：強(qiáng)力推薦，高質(zhì)量證據(jù))。對(duì)于≥60歲病人，ACP和AAFP建議臨床醫(yī)生定期與病人討論特定血壓控制目標(biāo)的利弊，從而選擇合適的降壓目標(biāo)。 高質(zhì)量證據(jù)表明：中等程度控制血壓水平(<150/90 mmHg)可降低老年病人死亡率(ARR=1.64)，減少腦卒中發(fā)生(ARR=1.13)和心臟事件(ARR=1.25)。無論是否患有糖尿病，降壓治療都給病人帶來明顯益處。臨床試驗(yàn)證實(shí)了平均基礎(chǔ)收縮壓>160 mmHg的病人中治療的絕對(duì)益處最為一致且最明顯。繼續(xù)加大血壓控制并不會(huì)帶來更多的益處，在各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)中僅顯示較小的優(yōu)勢(shì)且結(jié)果不一致。

盡管本指南并未針對(duì)性地比較高血壓藥物與非藥物治療，但是提出幾種可考慮的非藥物治療策略。有效降壓的非藥物方法包括改變生活方式減少體重、采用如DASH(dietary approaches to stop hypertension，食療控制高血壓)飲食以及增加身體活動(dòng)。與藥物治療相比，非藥物療法通常具有較少的副作用，而且可帶來其他好處。因此，對(duì)于大多數(shù)高血壓病人而言，最理想的治療策略是將非藥物方法列為首選療法或結(jié)合藥物治療。有效的藥物治療包括應(yīng)用抗高血壓藥物，如噻嗪類利尿劑(副作用有電解質(zhì)紊亂、胃腸道不適、皮疹和其他過敏反應(yīng)、男性性功能障礙、光敏反應(yīng)和體位性低血壓等)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類(不良反應(yīng)包括咳嗽和高鉀血癥等)、血管緊張素受體阻滯劑類(不良反應(yīng)包括眩暈、咳嗽和高鉀血癥)、鈣通道阻滯劑(副作用包括頭暈、頭痛、水腫和便秘)和β-受體阻滯劑類(不良反應(yīng)包括疲勞和性功能障礙)。

大多數(shù)研究中采用的血壓數(shù)據(jù)是病人休息5 min后的坐位血壓并經(jīng)過多次重復(fù)測(cè)量。啟動(dòng)或改變降壓治療方案前，應(yīng)首先確定血壓測(cè)量的準(zhǔn)確性?？赏ㄟ^在臨床環(huán)境中重復(fù)測(cè)量(例如，病人單獨(dú)在一個(gè)房間里坐位休息，每隔1 min內(nèi)測(cè)量1次，重復(fù)測(cè)量2次或3次)、動(dòng)態(tài)測(cè)量或者家庭監(jiān)控測(cè)量得到較準(zhǔn)確的血壓值[45]。

建議2：對(duì)≥60歲的有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史的病人，ACP和AAFP建議臨床醫(yī)生考慮啟動(dòng)或者加強(qiáng)藥物治療， 以控制收縮壓<140 mmHg，從而降低腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)(等級(jí)：弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。對(duì)于≥60歲病人，ACP和AAFP建議臨床醫(yī)生定期與病人討論特定血壓控制目標(biāo)的利弊，從而選擇合適的降壓目標(biāo)。

中度質(zhì)量證據(jù)顯示：對(duì)于有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史的老年高血壓病人，降低收縮壓到較低(130 mmHg～140 mmHg)與較高水平相比，可降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(ARR=3.02)，但對(duì)心臟事件及全因死亡率的影響無統(tǒng)計(jì)意義。

建議3：對(duì)一部分≥60歲有高度心血管風(fēng)險(xiǎn)的病人， ACP和AAFP建議臨床醫(yī)生根據(jù)個(gè)體評(píng)估情況考慮啟動(dòng)或者強(qiáng)化降壓藥物治療，控制收縮壓<140mmHg，從而減少腦卒中或心臟事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(等級(jí)：弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。對(duì)于≥60歲病人，ACP和AAFP建議臨床醫(yī)生定期與病人討論特定血壓控制目標(biāo)的利弊，從而選擇合適的降壓目標(biāo)。

對(duì)一些心血管危險(xiǎn)性較高的病人而言，控制收縮壓<140 mmHg是一個(gè)合理的降壓治療目標(biāo)。降壓目標(biāo)的確定因人而異，取決于多種因素，如合并癥、藥物承受力、不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)和治療成本。臨床醫(yī)生應(yīng)個(gè)體化評(píng)估病人的心血管風(fēng)險(xiǎn)。一般來說，心血管危險(xiǎn)增加可見于已有血管疾病的病人、大多數(shù)患有糖尿病的病人、慢性腎臟疾病的老年病人[估算腎小球?yàn)V過率eGFR<45 mL/(min·1.73 m2)]、代謝綜合征(腹型肥胖、高血壓、糖尿病、和血脂異常)的病人以及老年病人。例如，在包括于證據(jù)評(píng)價(jià)中的試驗(yàn)研究中，SPRINT試驗(yàn)[23]定義了心血管危險(xiǎn)增加的病人符合以下標(biāo)準(zhǔn)中至少一項(xiàng)：除腦卒中以外的臨床或亞臨床心血管疾??；eGFR為20 mL/(min·1.73 m2)～60 mL/(min·1.73 m2)體表面積的慢性腎臟疾病(不含多囊腎)；Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分心血管疾病10年風(fēng)險(xiǎn)為15%或更高；年齡≥75歲。該試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：對(duì)于無糖尿病或卒中史、有高心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及基礎(chǔ)收縮壓<140 mmHg的病人來說，相較于控制收縮壓<140 mmHg、控制收縮壓<120 mmHg時(shí)可顯著減少致命性和非致命性心血管事件，并降低全因死亡率。ACCORD試驗(yàn)[40]僅包括2型糖尿病成年人，沒有發(fā)現(xiàn)非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管事件導(dǎo)致死亡的臨床綜合結(jié)果明顯下降[RR=0.94,95%CI(0.80～1.11)]。與控制收縮壓<140 mmHg相比，這項(xiàng)研究確實(shí)發(fā)現(xiàn)控制收縮壓<120 mmHg可減少腦卒中事件[RR=0.58,95%CI(0.39～0.88)]，但同時(shí)也導(dǎo)致了更多的嚴(yán)重不良事件。

6 證據(jù)不確定的方面

6.1多發(fā)慢性病病人的治療對(duì)于多發(fā)合并癥與不同降壓治療目標(biāo)的益處和危害之間的關(guān)系，目前沒有相應(yīng)的臨床試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果。已有臨床試驗(yàn)的總病人群組里可能也沒有包括有較高合并癥負(fù)擔(dān)的病人。許多臨床試驗(yàn)排除了具有多種合并癥的病人，比如有糖尿病、胰島素使用、近期冠狀動(dòng)脈事件、心力衰竭或慢性腎臟疾病的病人，大多數(shù)研究都有暗示或者明示地排除了癡呆或有功能減退癥狀的病人。

6.2根據(jù)舒張壓進(jìn)行治療根據(jù)舒張壓確定目標(biāo)治療的臨床試驗(yàn)證據(jù)不足。

7 多發(fā)慢性病的≥60歲病人臨床治療中的注意事項(xiàng)

對(duì)伴有多種慢性疾病、同時(shí)使用多種藥物或體質(zhì)虛弱的≥60歲的病人，治療利弊的個(gè)體化評(píng)估尤為重要。這些病人理論上可能因其較高的心血管風(fēng)險(xiǎn)而更多獲益于強(qiáng)化的降壓治療，然而部分臨床試驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)他們更容易出現(xiàn)暈厥和低血壓造成的嚴(yán)重危害。此外，由于臨床試驗(yàn)的局限性，更為強(qiáng)化的降壓治療給老年病人、有多發(fā)疾病的病人或身體虛弱者帶來的絕對(duì)益處并不十分清楚。這些病人通常需同時(shí)使用多種藥物，藥物治療方案難以管理，藥物相互作用的代價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)更高。事實(shí)上，大多數(shù)臨床試驗(yàn)采納了一定的排除標(biāo)準(zhǔn)來暗示或明示性地排除癡呆或有功能減退癥狀的病人。對(duì)有無糖尿病的病人群進(jìn)行比較的臨床試驗(yàn)寥寥無幾，因此很難明確評(píng)價(jià)此類病人的相對(duì)治療效果。臨床試驗(yàn)SPRINT和ACCORD之間的結(jié)果差異是否因糖尿病狀況導(dǎo)致尚不明確，但是有理由認(rèn)為SPRINT中控制血壓于較低水平時(shí)的益處主要體現(xiàn)在無糖尿病的病人群體中。

8 血壓為高數(shù)值時(shí)的治療

對(duì)于大多數(shù)收縮壓≥150 mmHg的≥60歲病人，藥物治療控制血壓<150/90 mmHg可使病人受益，且危害和治療成本在可接受范圍內(nèi)。盡管有些療效只能通過控制血壓到較低水平能實(shí)現(xiàn)，但對(duì)于收縮壓≥150 mmHg的病人而言，在可接受的危害和成本范圍內(nèi)治療可能帶來的大多數(shù)益處仍然可以實(shí)現(xiàn)。臨床醫(yī)生應(yīng)盡可能選擇效能相近但費(fèi)用較低的通用非商標(biāo)藥物(generic formulations over brand-name drugs)，避免商標(biāo)藥物，從而更大程度上保證病人可堅(jiān)持用藥[46]。臨床醫(yī)生在決定治療方案時(shí)應(yīng)考慮病人的治療負(fù)擔(dān)。已有研究證實(shí)了高血壓藥物劑量與病人較差的持續(xù)用藥之間的相關(guān)性[47-48]。此指南的證據(jù)報(bào)告中對(duì)利弊平衡的分析基于嚴(yán)格準(zhǔn)確的血壓測(cè)量。一些病人在臨床環(huán)境中可能出現(xiàn)血壓異常升高(稱為“白衣高血壓”)。如需啟動(dòng)或改變降壓治療方案，首先必須確保血壓測(cè)量的準(zhǔn)確性，可通過不同時(shí)間的多次重復(fù)測(cè)量保證所得血壓值的準(zhǔn)確。

說明：此指南由ACP、賓夕法尼亞大學(xué)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)(University of Pennsylvania Health System，Philadelphia，Pennsylvania);明尼蘇達(dá)州明尼阿波利斯市退伍軍人事務(wù)所醫(yī)療中心(Minneapolis Veterans Affairs Medical Center， Minneapolis， Minnesota)、北卡羅來納州威爾明頓的下開普菲爾社區(qū)保健系統(tǒng)(Community Care of the Lower Cape Fear，Wilmington，North Carolina)、俄勒岡州波特蘭市俄勒岡健康與科學(xué)大學(xué)(Oregon Health & Science University，Portland，Oregon)和堪薩斯州利伍德市美國家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAFP，Leawood， Kansas)參與制訂。

注意：臨床實(shí)踐指南僅為“指南”，可能不適用于所有病人和所有臨床情況，因而仍應(yīng)以醫(yī)生的臨床判斷為主。所有ACP臨床實(shí)踐指南均在發(fā)布5年后或有更新發(fā)布時(shí)即被認(rèn)為自動(dòng)撤回或失效。)

責(zé)任聲明：本文作者對(duì)其內(nèi)容負(fù)責(zé)，包括所有臨床或治療建議。

經(jīng)費(fèi)支持：制訂本指南的經(jīng)費(fèi)完全來自美國醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACP)的經(jīng)營預(yù)算。

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指南作者說明:本指南由美國醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACP)臨床指南委員會(huì)和美國家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAFP)公共健康與科學(xué)委員會(huì)聯(lián)合制訂，作者包括Amir Qaseem(MD， PhD， MHA)，Timothy J.Wilt(MD， MPH)，Robert Rich(MD)， Linda L.Humphrey(MD， MPH)，Jennifer Frost(MD)和 Mary Ann Forciea (MD)。自項(xiàng)目啟動(dòng)至批準(zhǔn)全程參與的ACP臨床指南委員會(huì)成員包括Mary Ann Forciea(MD,Chair)，Nick Fitterman(MD，Vice Chair)，Michael J.Barry(MD)，Cynthia Boyd(MD， MPH)，Carrie A.Horwitch(MD， MPH)，Linda L.Humphrey(MD， MPH)，Alfonso Iorio(MD，PhD)，Devan Kansagara(MD，MCR)， Scott Manaker(MD，PhD)，Robert M.McLean(MD)，Sandeep Vijan(MD，MS)，Timothy J.Wilt(MD，MPH)。 參與的AAFP公共健康和科學(xué)委員會(huì)成員包括Patricia Czapp(MD，Chair)， Ada Denise Stewart(MD)， David T.O’Gurek(MD)， Joseph L.Perez (PhD，MBA)， Margot L.Savoy(MD，MPH)， Kenneth W.Lin(MD，PhD，MPH)， Jason Dowler(MD)， Shani Muhammad(MD)， Tobie-Lynn Smith(MD， MPH)，James Stevermer(MD)， Carolyn Gaughan， Vivian Jiang(MD)，Aisha Harris。本項(xiàng)目于2016年7月16日獲得ACP理事會(huì)批準(zhǔn)，于2016年7月20日獲得AAFP董事會(huì)批準(zhǔn)。

(本文編輯李亞琴)

信息 Amir Qaseem，Timothy J.Wilt，Robert Rich，etal.≥60歲高血壓病人控制血壓在較高或較低水平的藥物治療——美國醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南[J].護(hù)理研究，2017，31(24)：2945-2950.

R473.5

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.001

：1009-6493(2017)24-2945-06

1) 此指南中文版未經(jīng)山西醫(yī)學(xué)期刊社許可，不得轉(zhuǎn)載。