陳富美

【摘 要】流動人口異地就醫(yī)直接結(jié)算的實現(xiàn)，為解決流動人口的醫(yī)療服務均等利用奠定了良好基礎，但關(guān)于流動人口異地就醫(yī)問題，還存在一定的問題和挑戰(zhàn)。文章以天津市為例，分析了流動人口異地就醫(yī)直接結(jié)算存在的問題，指出當前在流動人口異地就醫(yī)監(jiān)管方面、醫(yī)?；鹬С龇矫嬉约伴T診異地就醫(yī)方面還存在挑戰(zhàn)，并在此基礎上探討了應對這些問題和挑戰(zhàn)的對策與建議。

【關(guān)鍵詞】流動人口；異地就醫(yī)；結(jié)算

2016年8月，習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上發(fā)表重要講話，其中，強調(diào)了要“關(guān)注流動人口健康問題”。而流動人口異地就醫(yī)的問題則關(guān)乎著流動人口的健康權(quán)益。天津市是京津冀都市圈人口流入的主要地區(qū)之一，流動人口數(shù)量多，其異地就診的需求也大。目前，無論是作為就醫(yī)地還是參保地，天津市已出臺的關(guān)于異地人員選定本市醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保關(guān)系在本市人員的異地居住就醫(yī)登記的流程都相對完備和便捷，保障了流動人口的醫(yī)保權(quán)益。但其中也存在著問題與挑戰(zhàn)，本文以天津地區(qū)為例，試分析當前流動人口異地就醫(yī)直接結(jié)算存在的問題與挑戰(zhàn)。

1 流動人口異地就醫(yī)直接結(jié)算存在的問題與挑戰(zhàn)

1.1 異地就醫(yī)直接結(jié)算帶來的監(jiān)管挑戰(zhàn)

異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算的實現(xiàn)能夠給流動人群帶來切實的便利，但與此同時也加大了監(jiān)管的難度，增加了監(jiān)管的成本。

在實際辦理過程中，對于定點醫(yī)院的審核完全是由就醫(yī)地的經(jīng)辦機構(gòu)來完成，天津市作為京津冀都市圈的特大城市之一，社會發(fā)展水平高，各項政策制度也相對完善，當天津市作為流動人口的就醫(yī)地時，其醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)能夠很好地完成定點醫(yī)院的審核工作。但是，中小城市在作為天津地區(qū)參保人的就醫(yī)地時，由于其管理上與天津地區(qū)是存在一定差距的，往往存在審核時把關(guān)不嚴的情況，會增加定點醫(yī)療機構(gòu)騙取套取醫(yī)?；鸹蛘哌`規(guī)收費的可能性。由于人口流動的無序性且流動范圍廣，而審核定點醫(yī)院的任務在實際工作中僅由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)一方來完成，大大增加了監(jiān)管的難度。[1]

異地就醫(yī)直接結(jié)算也增加了監(jiān)管的成本。異地就醫(yī)監(jiān)管事務的復雜性所帶來的資源消耗，甚至會超過本地監(jiān)管所需要的資源消耗數(shù)量。以天津市為例，根據(jù)天津市出臺的《基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算資金管理經(jīng)辦規(guī)程》的規(guī)定，市社會保險基金管理中心負責異地就醫(yī)預付金及清算資金的申請工作和協(xié)調(diào)工作，整個結(jié)算和監(jiān)督工作還涉及人社部門、財政部門、定點醫(yī)療機構(gòu)以及承包職工醫(yī)療大額救助、城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險公司。異地就醫(yī)直接結(jié)算涉及的環(huán)節(jié)多、部門多，如果監(jiān)管缺位或者力度弱小，則最終受損的還是參保人的利益。

1.2 基本醫(yī)療保險基金超支的風險可能增加

流動人口中，因“務工經(jīng)商”而流動的人群占有相當大的比例，他們往往會向比戶籍地社會條件更好的地區(qū)。那么，他們流入城市的醫(yī)療服務的消費水平也會更高，其參保地的醫(yī)?；鹁蜁С龈嗟难a償費用，必然會增加醫(yī)?；鸪У娘L險。[2]以天津市為例，其出臺的關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算的相關(guān)政策明確規(guī)定，在規(guī)定期限內(nèi)未收到外省市撥付的預付金或預付金緊急調(diào)增基金，市社會保險基金管理中心可向人社部經(jīng)辦機構(gòu)提出暫停該省市異地就醫(yī)直接結(jié)算的申請。如果因醫(yī)?；鸬牟蛔悖瑢е庐惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算工作的暫停，則同樣會使參保人的利益受到損失。

1.3 異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用的結(jié)算問題

目前，天津市僅實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用的直接結(jié)算，門診醫(yī)療費用還不能在就醫(yī)地直接結(jié)算。從全國范圍來看，各省市也是在異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的起步和發(fā)展階段，還沒有實現(xiàn)門診醫(yī)療費用的跨省直接結(jié)算。

流動人口中的絕大部分是屬于異地就醫(yī)四類人員中的“異地長期居住人員”。他們往往屬于勞動年齡段人群，身體素質(zhì)較好，患病率要顯著低于異地安置退休人員。多項研究表明，流動人口的兩周患病率和年住院率低，而兩周患病未就診比例高。那么他們對門診醫(yī)療的需要和需求可能會高于對住院醫(yī)療的需求。同時，流動人口中的大多數(shù)慢性病患者也并不需要住院治療，門診治療既省時省力，也能滿足他們的醫(yī)療需求。

2 討論與建議

應對異地就醫(yī)直接結(jié)算帶來的監(jiān)管挑戰(zhàn)，需要各部門一同參與，并通力合作。第一，異地就醫(yī)定點醫(yī)院在其中的作用不可忽視。[3]流動人口參保地和就醫(yī)地的醫(yī)保政策往往存在一定差異，那么就醫(yī)地的定點機構(gòu)應加強與異地就醫(yī)人員的溝通，減少誤解和麻煩，此外，還應配合就診的異地參保人員和相關(guān)經(jīng)辦部門，提供完整的、符合要求的材料，以保證異地就醫(yī)的參保人辦理定點醫(yī)療機構(gòu)認定和異地就醫(yī)直接結(jié)算的過程順利、高效。第二，相關(guān)經(jīng)辦機構(gòu)和管理中心是異地就醫(yī)直接結(jié)算的政策執(zhí)行者，具體來說，需要負責異地就醫(yī)定點醫(yī)院的審核和醫(yī)療費用的結(jié)算工作，需要與各相關(guān)部門、異地就醫(yī)的參保人員、各定點醫(yī)療機構(gòu)以及商業(yè)保險公司進行溝通，所以，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在流動人口異地就醫(yī)結(jié)算的監(jiān)督和管理中起著中流砥柱的作用。若各地的醫(yī)療保障部門能夠協(xié)同監(jiān)管，“打破門戶之見”及時交換信息，那么就能夠節(jié)約監(jiān)管成本，提升監(jiān)管效果。[4]天津市地處京津冀都市圈，與京冀兩地已經(jīng)簽署異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算協(xié)議，在此基礎上，天津醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要與北京和河北兩地及時溝通經(jīng)辦過程中遇到的難題與經(jīng)驗。天津市是河北省流動人口的主要流入地之一，而流入的人員又來自河北省的不同地市，各市政策是存在一定差異的，那么就需要天津市的經(jīng)辦機構(gòu)與河北省各地市對接起來，做好流動人口異地就醫(yī)的監(jiān)管工作。

從流動人口的流入地居住時長構(gòu)成來看，有相當一部分流動人口已經(jīng)在流入地居住了10年以上，并有在流入地長期居留的意愿。這部分流動人口對流入地的經(jīng)濟發(fā)展做出了貢獻，并且有在流入地定居的意愿，但是他們的流入地基本醫(yī)療保險參保率并不高，而是多在戶籍地參保。如果將這部分人群納入到流入地的醫(yī)療保障中來，可以在一定程度上降低基本醫(yī)療保險基金支出壓力大的地區(qū)的基金超支的風險，使流動人口異地就醫(yī)的直接結(jié)算工作能夠順利地進行，同時要做好流動人口的分級診療工作，從多方入手，降低醫(yī)?；鸪У娘L險。

異地就醫(yī)門診費用的直接結(jié)算的實現(xiàn)將有助于更好、更精準地滿足流動人口對醫(yī)療服務的需求，使流動人口的醫(yī)保權(quán)益得到保障。同時，也有助于醫(yī)療資源的合理利用，避免為了就醫(yī)費用能夠在居住地直接結(jié)算，本可以門診治療的疾病卻選擇住院治療情況的發(fā)生。目前，京津冀三地異地就醫(yī)住院費用的直接結(jié)算工作已經(jīng)展開，未來，三地應在總結(jié)住院費用直接結(jié)算工作的經(jīng)驗的基礎上，開展異地就醫(yī)門診費用的直接結(jié)算工作。

【參考文獻】

[1]郭珉江，郭琳.流動人口異地就醫(yī)即時結(jié)算現(xiàn)狀與問題研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014（1）：26-28.

[2]李志建，方秉華.異地就醫(yī)即時結(jié)算現(xiàn)狀及問題探討[J].中國醫(yī)院管理，2015，（7）：67-68.

[3]程雨蒙，胡況，梅啟慧.基于利益相關(guān)者理論的參保人員異地就醫(yī)管理分析[J]. 醫(yī)學與社會，2014（10）：48-50.

[4]張楊，張冰琦，趙力英.異地就醫(yī)難題破解路徑探究[J].中國醫(yī)療保險，2011（4）：38-39.

[責任編輯：田吉捷]