顧鑫亮

（包鋼三醫(yī)院急診科，內(nèi)蒙古包頭014010）

快速序貫器官衰竭評分對肺炎致膿毒癥診斷及預(yù)后價值的研究

顧鑫亮

（包鋼三醫(yī)院急診科，內(nèi)蒙古包頭014010）

目的探討qSOFA評分在肺炎致膿毒癥的診斷及預(yù)后評估的價值。方法收集診斷為肺炎的患者100例，記錄初始qSOFA評分，經(jīng)Sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)分為膿毒癥組和非膿毒癥組，記錄28天內(nèi)轉(zhuǎn)歸，分為死亡組和存活組，ROC曲線分析qSOFA評分在診斷膿毒癥及預(yù)測死亡的效力。結(jié)果膿毒癥占比27%，qSOFA評分診斷膿毒癥的ROC曲線下面積0.897(95%CI=0.835～0.959),qSOFA評分以2為截點時，診斷膿毒癥的敏感性為74.1%(95%CI=66.3～81.9)，特異性90.9%(95%CI=83.3～98.5)；以1為截點時，診斷膿毒癥的敏感性99.3%(95%CI=96.6～100)，特異性68.5%(95%CI=62.3～74.7)。死亡組占比10%，qSOFA評分預(yù)測死亡的ROC曲線下面積0.862(95%CI=0.774～0.95)，qSOFA評分以2為截點時，預(yù)測死亡的敏感性90%(95%CI=81.2～98.8)，特異性84.4%(95%CI=76.5～92.3)；以1為截點時，預(yù)測死亡的敏感性99.3%(95%CI=94.6～100)，特異性56.2%(95%CI=51.5～60.9)。結(jié)論qSOFA評分在預(yù)測肺炎致膿毒癥及預(yù)后有重要價值。以2為截斷點，qSOFA評分預(yù)測肺炎致膿毒癥及死亡的特異性更高，以1為截斷點，qSOFA評分預(yù)測肺炎致膿毒癥及死亡的敏感性更高。

快速序貫器官衰竭評分；膿毒癥；診斷；預(yù)后

膿毒癥是宿主對感染產(chǎn)生的反應(yīng)失調(diào)而引起的危及生命的器官功能障礙。盡管膿毒癥的診治技術(shù)不斷進(jìn)步,膿毒癥的發(fā)病率每年增加,病死率仍很高。Sepsis-3中膿毒癥的診斷是基于序貫器官衰竭評分(SOFA)?？焖傩蜇炂鞴偎ソ咴u分（qSOFA）是膿毒癥初篩的快速識別工具，對于疑似感染的成人患者，如果滿足至少以下兩個臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓≤100 mmHg、呼吸頻率≥22次/min、意識改變，則可被快速識別出其更可能發(fā)生膿毒癥典型的不良轉(zhuǎn)歸。本研究旨在探討qSOFA評分在肺炎致膿毒癥的診斷及預(yù)后評估的價值[1-2]。

1 資料與方法

1.1 臨床方法回顧性分析包鋼三醫(yī)院急診科ICU 2014年1月～2016年12月收治的成人肺炎患者100例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）免疫抑制患者；（2）前8周內(nèi)接受過化療的患者；（3）年齡＞80歲，肝腎功能衰竭。根據(jù)Sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)分為膿毒癥組和非膿毒癥組。記錄患者的性別、年齡、既往呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病史；入院時的血壓、呼吸頻率及格拉斯哥昏迷評分（GCS），以計算入院時qSOFA評分；記錄患者28 d內(nèi)轉(zhuǎn)歸，分為死亡組和存活組。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料采用“x±s”表示，兩組比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，兩組比較采用秩和檢驗；分類變量應(yīng)用X2檢驗；ROC曲線（受試者工作曲線）評價qSOFA對膿毒癥的診斷及預(yù)后評估的價值，P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥和非膿毒癥組比較膿毒癥占比27%，年齡差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.032），基礎(chǔ)呼吸疾病差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.01），糖尿病差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.04），qSOFA評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），而性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.95）。見表1。

表1 膿毒癥和非膿毒癥組比較

2.2 死亡組與存活組比較死亡組占比10%，年齡差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001），基礎(chǔ)呼吸疾病差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.01），糖尿病差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.01），qSOFA

表2 死亡組與存活組比較

2.3 qSOFA評分診斷膿毒癥的ROC曲線下面積為（0.897± 0.032）(95%CI=0.835～0.959)。見圖1。qSOFA評分預(yù)測死亡的ROC曲線下面積為（0.862±0.045）(95%CI=0.774～0.950）。見圖2。

2.4 以2為截斷點,qSOFA評分診斷肺炎致膿毒癥及預(yù)測死亡,有更好的特異性、陽性預(yù)測值、陽性似然比；以1為截斷點則具有更好的敏感性、陰性預(yù)測值、陰性似然比。見表3。

3 討論

該研究回顧分析了入住EICU的100例確診肺炎的患者，用Sepsis-3定義，診斷為膿毒癥病例占27%，死亡病例占10%。膿毒癥組和死亡組的年齡均高于存活組，因老年患者的臟器儲備功能減退，免疫功能低下，機體抗打擊能力減弱，病死率高于年輕患者，年齡≥65歲是死亡的獨立危險因素[3]。膿毒癥組及死亡組中合并基礎(chǔ)肺病的比例顯著高于非膿毒癥組及存活組，合并基礎(chǔ)肺病的患者易發(fā)生肺部感染，導(dǎo)致原有肺病的急性加重；基礎(chǔ)肺功能差，肺感染后，肺換氣功能減低更明顯，氧合指數(shù)下降較多，致急性肺損傷，使SOFA評分增加，診斷膿毒癥的可能增加；該類患者易發(fā)生革蘭氏陰性菌及耐藥菌株感染，感染較難控制，易發(fā)生多臟器功能障礙，因此預(yù)后較差[3]。糖尿病占比，膿毒癥組及死亡組顯著高于非膿毒癥組及存活組，糖尿病合并感染的發(fā)生率為32.7%～90.5%,而肺部感染約占45%,其病死率可高達(dá)41%，均顯著高于正常人群。高血糖狀態(tài)下免疫功能抑制,糖尿病本身的免疫功能失調(diào),導(dǎo)致抗感染能力降低,且一旦感染,纏綿難愈；糖尿病患者存在毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞的基底膜增厚，非間質(zhì)中的膠原和彈性蛋白含量增加等結(jié)構(gòu)改變，以致反復(fù)、難治感染，這加速了肺部的結(jié)構(gòu)改變,加重了低氧血癥,形成惡性循環(huán)[4-5]。

圖1 qSOFA評分診斷膿毒癥的ROC曲線

圖2 qSOFA評分預(yù)測死亡的ROC曲線

表3 qSOFA診斷膿毒癥及預(yù)測死亡的效力

本研究中的100例肺炎患者，診斷膿毒癥27例，28天內(nèi)死亡10例；初始qSOFA評分為0的肺炎患者，最終均未診斷為膿毒癥，28天內(nèi)均存活，發(fā)生膿毒癥及死亡的風(fēng)險極低；qSOFA評分為1時，診斷膿毒癥7例（占比25.9%，占膿毒癥患者總數(shù)的25.9%），28天內(nèi)死亡1例（占比3.7%，占死亡患者總數(shù)10%）；qSOFA評分為2時，診斷膿毒癥17例（占比85%，占膿毒癥患者63%），死亡6例（占比30%，占死亡患者總數(shù)60%）；3例qSOFA評分為3的患者均診斷為膿毒癥，并且28天內(nèi)均死亡。qSOFA評分以2或1為截斷點，預(yù)測死亡的陽性預(yù)測值均較低（39.1和20），特別是以1為節(jié)點，預(yù)測死亡價值不大。qSOFA評分為2或3時，肺炎患者診斷為膿毒癥的把握更大，死亡率更高；qSOFA評分為0或1時，排除膿毒癥的把握較大，死亡率較低。

Sepsis-3中膿毒癥的診斷是以SOFA評分較基礎(chǔ)的增加值來衡量的，因此采用qSOFA評分來快速評估患者的病情時，是否應(yīng)該考慮患者的基礎(chǔ)血壓、呼吸頻率及意識狀態(tài)？本研究中詢問患者病史，明確基礎(chǔ)收縮壓低于100 mmHg時，未計分，但基礎(chǔ)呼吸頻率及意識狀態(tài)很難從患者的病史中把握。與其他臟器感染導(dǎo)致膿毒癥不同，qSOFA評分為1的肺炎患者多以呼吸頻率增加為多，這是否降低了qSOFA評分預(yù)測病情的敏感性和陽性預(yù)測值，還有待進(jìn)一步研究。

[1]SingerM,DeutschmanCS,SeymourCW,etal.TheThird International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock(Sepsis-3)[J].JAMA,2016,315:801-810.

[2]周錦平,周立新.膿毒癥休克的早期目標(biāo)液體管理的研究進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(11):11-13.

[3]Lamontagne F,Harrison DA.qSOFA for Identifying SepsisAmongPatientsWithInfection[J].JAMA,2017,317 (3):267-268.

[4]Raith EP,Udy AA,Bailey M,et al.Prognostic Accuracy of the SOFA Score,SIRS Criteria,and qSOFA Score for In-HospitalMortalityAmongAdultsWithSuspected Infection Admitted to the Intensive Care Unit[J].JAMA,2017,317(3):290-300.

[5]Quinten VM,van Meurs M,et al.Sepsis patients in the emergency department:stratification using the Clinical Impression Score,Predisposition,Infection,Response and Organ dysfunction score or quick SequentialOrganFailureAssessmentscore?[J].European Journal of Emergency Medicine,2017,357:247-249.

顧鑫亮,E-mail:48472438@qq.com評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），而性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=1.23）。見表2。

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.25.019