謝靜波，肖義兵，鄢義云，鄢秋元

（江西省豐城市人民醫(yī)院骨一科，江西豐城31100）

陶瓷棒微創(chuàng)技術(shù)治療股骨頭無菌性壞死的臨床療效觀察

謝靜波，肖義兵，鄢義云，鄢秋元

（江西省豐城市人民醫(yī)院骨一科，江西豐城31100）

目的分析陶瓷棒微創(chuàng)技術(shù)治療股骨頭無菌性壞死的療效。方法選取行陶瓷棒微創(chuàng)治療的11例患者。統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中出血量及圍術(shù)期并發(fā)癥,術(shù)后隨訪，分析影像學(xué)、VAS和Harris評分。結(jié)果手術(shù)平均時間(55.80±6.30)min、手術(shù)出血量30～55 mL。術(shù)后隨訪平均15.6個月。參考Harris評分，優(yōu)6髖，良5髖。優(yōu)良率為84.6%，VAS評分與Harris評分術(shù)前與術(shù)后3個月、術(shù)后3個月與6個月比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪攝片髖關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)穩(wěn)定。結(jié)論陶瓷棒微創(chuàng)技術(shù)治療股骨頭無菌性壞死效果理想。

陶瓷棒；股骨頭壞死

無菌股骨頭壞死是一種好發(fā)于中青年的常見慢性致殘性疾?。s80%雙髖發(fā)?。?，為漸進性疾病，若患者病情得不到及時有效的控制，則可能會有80%的患者病情經(jīng)過1～4年的進展后會演變?yōu)楣晒穷^凹陷，甚至更嚴重[1-2]。一旦出現(xiàn)股骨頭塌陷則多數(shù)患者在數(shù)年內(nèi)將進展到嚴重骨關(guān)節(jié)炎而需行人工關(guān)節(jié)置換。由于人工關(guān)節(jié)有一定壽命，若其人工關(guān)節(jié)在長時間的應(yīng)用期內(nèi)出現(xiàn)磨損或松動等情況時必須及時進行修復(fù)，一般來說，年紀偏小的患者在治療后需進行2次或以上的人工關(guān)節(jié)修復(fù)，這對患者的生活質(zhì)量有著不良影響[3-4]。髓內(nèi)減壓、力學(xué)支撐和血管植入等手術(shù)方法均未能解決重建血運的本質(zhì)問題。臨床上過于強調(diào)打壓植骨或/和金屬材料支撐來防止壞死區(qū)的塌陷，這種支撐無法阻斷壞死的進程，僅能起到暫時的防塌作用。近年來隨著生物材料、組織工程技術(shù)發(fā)展迅速，在研究中發(fā)現(xiàn)磷酸三鈣多孔生物陶瓷骨復(fù)合材料與人體骨骼的組成成分十分接近，同時該種材料還具有相容性、親水性好，力學(xué)強度適中、可在體內(nèi)被降解和吸收、以及組織傳到等多種優(yōu)點[5-6]。并且，該種材料不會使患者產(chǎn)生毒性作用或致癌的特點。本研究對11例（13髖）股骨頭缺血性壞死患者采用陶瓷棒微創(chuàng)技術(shù)治療取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組11例13髖，男3例，女8例；年齡32～61歲，平均46.5歲。所有患者均行保守治療，但是治療后患者的髖骨疼痛程度以及髖關(guān)節(jié)功能障礙物顯著性改善，即保守治療效果不理想。術(shù)前Harris評分（58.58±6.95），VAS評分為(6.64±0.55)。在開展研究前的常規(guī)檢查中，為患者行MRI及正蛙位雙側(cè)髖關(guān)節(jié)檢查，并對其影像學(xué)檢查結(jié)果進行分析和ARCO分期，其中包括：Ⅰ期5例（6髖），Ⅱ期4例（5髖），Ⅲa期2。

1.2 手術(shù)方法患者需置于具有透視功能的手術(shù)床中，在患者髖部位置放置墊墊，將其髖部墊高約20°左右，患肢固定方式為維持性外展中立位。為其行腰麻或行連續(xù)硬膜外麻醉，行術(shù)前常規(guī)消毒和鋪巾。通過C臂機的應(yīng)用定位患者手術(shù)切口位置，切口處在患者股骨近端外側(cè)，行縱向切口，長度約為2～3 cm，切開后沿著股外側(cè)肌纖維以及括筋膜張肌方向進行分離，將股骨大轉(zhuǎn)子暴露出，并由其下方外側(cè)進針點處進針。確定患者股骨頭壞死以及中心隧道位置。在C型臂設(shè)備引導(dǎo)下在其股骨大粗隆下方處抵住導(dǎo)針套筒，并經(jīng)過患者股骨頸導(dǎo)入致股骨頭軟骨下方的壞死位置，進針約0.5 cm，但是到診不可穿透患者關(guān)節(jié)面。在此過程中應(yīng)保留患者鉆出的所有新鮮松質(zhì)骨，在取出壞死組織前去去一部分送檢，通過彎頭刮匙清除壞死骨質(zhì)，后應(yīng)用空心鉆進行擴髓操作。完成上述操作后進行沖洗，并填入顆粒狀生物陶瓷，再植入生物陶瓷棒。最后進行創(chuàng)口縫合。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)預(yù)防性抗生素使用48 h，麻醉清醒后囑患者患肢踝泵及股四頭肌等長收縮，術(shù)后3個月內(nèi)保持患肢外展中立位，側(cè)臥位是兩腿間墊一枕頭，避免患肢過渡屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋，術(shù)后3天患者可扶拐杖不負重下地活動，術(shù)后6～8周囑其扶拐不負重活動，8～12周部分負重，12周視復(fù)查X或MRI情況決定是否完全負重。

1.4 評價及隨訪本次研究結(jié)果的計算需對患者的手術(shù)時間、手術(shù)過程中的出血量以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況進行統(tǒng)計。并于患者手術(shù)治療后的3、6、12個月時進行家庭隨訪，而末次隨訪則以患者復(fù)診時間為準。對患者影像學(xué)進展、VAS評分和Harris評分進行評價和分析。滿分100分，優(yōu)90～100分；良80～89分；可70～79分；差＜70分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法研究數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行統(tǒng)計學(xué)分析與處理,計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，組間比較采用X2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組中共有13髖的手術(shù)進展順利，平均手術(shù)用時(55.80±6.30)min、手術(shù)出血量30～55 mL，術(shù)中術(shù)后均未輸血，住院時間7～10 d，平均8.6 d。未發(fā)生術(shù)后傷口感染、神經(jīng)損傷、轉(zhuǎn)子下骨折以及血管栓塞等不良反應(yīng)或并發(fā)癥，所有患者的切口均為Ⅰ期愈合，且術(shù)后40～60 d時應(yīng)扶拐離床，且不進行負重鍛煉，以保證治療結(jié)果。11例患者均進行隨訪，隨訪時間3～21個月，平均15.6個月。參考Harris評分系統(tǒng)，優(yōu)6髖，良5髖，可2髖，差0髖。有效率為100%(13/ 13)，優(yōu)良率84.6%(11/13)。VAS評分與Harris評分術(shù)前與術(shù)后3個月、術(shù)后3個月與6個月比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 患者術(shù)前術(shù)后Harris評分比較Table 1 Comparison of Harris scores before and after surgery in patients

表1 患者術(shù)前術(shù)后Harris評分比較Table 1 Comparison of Harris scores before and after surgery in patients

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后3月比較，bP＜0.05

例數(shù)13術(shù)前58.58±6.95術(shù)后3月76.58±7.05a術(shù)后6月84.88±6.68b術(shù)后12月86.75±6.87末次隨訪88.46±7.12

表2 患者術(shù)前術(shù)后VAS評分比較Table 2 Comparison of preoperative and postoperative VAS score（s

表2 患者術(shù)前術(shù)后VAS評分比較Table 2 Comparison of preoperative and postoperative VAS score（s

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后3月比較，bP＜0.05

術(shù)前術(shù)后3月術(shù)后6月術(shù)后12月末次隨例數(shù)136.64±0.554.74±0.65a3.54±0.57b3.22±0.67訪3.09±0.79

隨訪攝片結(jié)果顯示，患者的髖關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)相對來說比較穩(wěn)定，近期股骨頭未出現(xiàn)顯著性壞死演變，也未有嚴重塌陷情況產(chǎn)生。且患者股骨頭內(nèi)成骨的影像學(xué)表現(xiàn)明顯，植骨區(qū)的密度提升十分顯著，經(jīng)過6個月左右的恢復(fù)，患者體內(nèi)磷酸三鈣多孔生物陶瓷與周圍骨組織結(jié)合緊密，并逐步被自體骨替代，替代時間為1～1.5年。

3 討論

股骨頭壞死的臨床治療一直以來都是醫(yī)學(xué)骨科研究人員開展的重要課題，這也是臨床骨科難以攻克的關(guān)卡，大部分骨科醫(yī)學(xué)研究人員多年來一直致力于探尋一種安全性高且對患者床上較小的治療方式[7-8]。股骨頭壞死的分期標準以及方法較多，但是每一種方法中的一期與二期都是塌陷前期，在此階段，患者的股骨頭還未來得及發(fā)生形變，正是保守治療的絕佳時期。當病情進展致三期或四期時，患者股骨頭不僅發(fā)生形變，同時開始出現(xiàn)塌陷情況，并且在很短的時間內(nèi)即可進展成為骨性關(guān)節(jié)炎。此時進行保守治療效果并不理想，應(yīng)進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)予以治療，研究表明，人工關(guān)節(jié)的使用期限約為20年，這種使用期限對于年紀小的患者來說就意味著今后需要進行2～3次的人工關(guān)節(jié)修復(fù)，不但會加重患者的身心創(chuàng)傷，對其經(jīng)濟方面也會產(chǎn)生較大的負面影響[9-10]。因此，年齡＜55歲的早期股骨頭壞死患者應(yīng)及時進行外科保守治療以最大程度的保證治療效果?，F(xiàn)階段臨床中關(guān)于股骨頭壞死的治療方式較多，外科療法的應(yīng)用對股骨頭塌陷具有良好的控制作用，同時還可促進壞死病灶的修復(fù)。骨移植手術(shù)治療股骨頭壞死能夠為患者的股骨頭結(jié)構(gòu)提供新的支持，以免在股骨頭修復(fù)期發(fā)生塌陷。股骨頭壞死骨移植形式較多，有髓芯減壓、自體骨髓細胞移植、帶和不帶血管蒂的髂骨或腓骨移植，鉭棒植入各種截骨術(shù)，但其均有各自的缺點[11-12]。

我們工作中體會有以下幾點：①手術(shù)適應(yīng)證：患者＜55歲，嚴重糖尿病、高血壓等慎用，ARCOⅠ、Ⅱ期均屬于塌陷前期，此時患者的股骨頭尚未發(fā)生形變，在此期間進行股骨頭壞死治療會取得十分理想的效果。而Ⅲ期以后患者的股骨頭則開始發(fā)生形變以及塌陷，其進展為骨性關(guān)節(jié)炎后通過保守治療則難以得到最佳的治療效果，則需要進行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。②髓芯減壓時應(yīng)將患者壞死部分的死骨徹底清除干凈，以此將骨內(nèi)壓將至適宜數(shù)值，對內(nèi)循環(huán)的重建具有良好的促進作用，對再血管化以及骨小梁的形成有利。③在擴孔進行時，應(yīng)保留患者的新鮮松質(zhì)骨，然后將其與不規(guī)則顆粒狀的生物陶瓷一起經(jīng)送料器送至隧道內(nèi)。這樣不僅可以增加多孔生物陶瓷棒植入患者患處后的穩(wěn)定性能，還可以支撐軟骨下骨板，加之人體松質(zhì)骨內(nèi)所含的骨髓基質(zhì)干細胞十分充盈，可進行良好的骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)以及骨生成。④在C型臂引導(dǎo)下進行擴孔時需要注意的是不要穿透患者關(guān)節(jié)面，以免對其軟骨下骨板結(jié)構(gòu)造成損壞。⑤在陶瓷棒的植入過程中，需對陶瓷棒進行力量均勻的敲擊，避免大力導(dǎo)致陶瓷棒損壞。⑥不規(guī)則顆粒狀生物陶瓷應(yīng)避免留置于軟組織處，減少由此引發(fā)的炎性疼痛。

總之，采用陶瓷棒微創(chuàng)技術(shù)治療股骨頭無菌性壞死，手術(shù)操作簡便，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，緩解癥狀，陶瓷植入治療股骨頭壞死臨床效果滿意，磷酸三鈣多孔生物陶瓷（陶瓷棒）有利于骨壞死的修復(fù)和重建，可在壞死區(qū)外側(cè)柱起到支撐作用，有效防止進一步塌陷。

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Clinical observation of minimally invasive technique of ceramic rods on aseptic necrosis of femoral head

Xie Jing-bo,Xiao Yi-bing,Yan Yi-yun,Yan Qiu-yuan
(Jiangxi Province,Feng City People's Hospital,orthopedics,Fengcheng，Jiangxi，331100,China)

Objective Analysis of the effect of minimally invasive technique on the treatment of aseptic necrosis of femoral head.Methods 11 patients with ceramic rods minimally invasive treatment.Statistical operation time,intraoperative blood loss and perioperative complications,postoperative follow-up,analysis of imaging,VAS and Harris scores.Results The average operation time(55.80±6.30)min,surgical bleeding 30-55 mL. The mean follow-up was 15.6 months.Reference Harris score,excellent 6 hips,good 5 hips.The excellent and good rate was 84.6%(11/13).There was significant difference between VAS score and Harris score(P＜0.05).The follow-up radiography Stable performance.Conclusion The minimally invasive technique of ceramic rods is ideal for the treatment of aseptic necrosis of femoral head.

Ceramic rods;Femoral head necrosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.25.010

江西省衛(wèi)生計生委科技計劃項目（20177299）