霍秀穎，李靜華，楊莉萍

(1.北京醫(yī)院藥學(xué)部/國家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730； 2.鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院藥劑科，河南 鄭州 450007)

2003—2015年北京醫(yī)院血管緊張素 Ⅱ 受體阻斷劑應(yīng)用分析

霍秀穎1*，李靜華2，楊莉萍1

(1.北京醫(yī)院藥學(xué)部/國家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730； 2.鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院藥劑科，河南 鄭州 450007)

目的：了解北京醫(yī)院(以下簡稱“我院”)血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)應(yīng)用情況，為臨床用藥提供參考。方法：采用Excel軟件，對我院門診藥房2003—2015年ARB類抗高血壓藥的銷售量、銷售金額、用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)、年銷售金額占西藥總銷售金額的比例等進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：多數(shù)ARB的銷售量、銷售金額及DDDs逐年上升，至2013年趨于穩(wěn)定；其中，纈沙坦膠囊(進口)和氯沙坦鉀片(50 mg)的銷售量排序、銷售金額排序及DDDs排序穩(wěn)居前列；奧美沙坦酯片、纈沙坦氨氯地平片及纈沙坦氫氯噻嗪片的銷售量、銷售金額及DDDs增長較快。所有ARB的銷售量與銷售金額的變化趨勢大體一致。纈沙坦膠囊(國產(chǎn))等9個品規(guī)的價格降幅>10%，其余品規(guī)價格起伏甚微或不變。結(jié)論：ARB已成為我院的主流抗高血壓藥，療效確切的老藥及優(yōu)勢突出的新藥仍將占有明顯優(yōu)勢。

血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑； 銷售量； 銷售金額； 用藥頻度； 分析

高血壓病為常見慢性病，中國疾病預(yù)防控制中心2013年的數(shù)據(jù)顯示，我國現(xiàn)有高血壓病患者數(shù)已達3.3億例，兒童和青少年患者數(shù)明顯增加[1]。2010年全球疾病負擔(dān)研究結(jié)果顯示，我國每年由于血壓升高導(dǎo)致的過早死亡人數(shù)高達200萬人，每年直接醫(yī)療費用達366億元[2]?？垢哐獕核帪橹委煾哐獕翰〉谋剡x藥物，北京醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診藥房常用抗高血壓藥中，血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)的品規(guī)數(shù)最多，從2003年的5種增至2012年的16種，各藥品使用情況差距明顯?，F(xiàn)對近年來我院ARB各品規(guī)的使用情況進行統(tǒng)計分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

原始數(shù)據(jù)來源于我院藥局庫存管理程序2003—2015年各季度ARB各品規(guī)的出庫數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、金額等，采用Excel軟件進行分類統(tǒng)計。計算各藥品的年銷售量、銷售金額及所占比例、用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)，并進行排序、分析。根據(jù)《新編藥物學(xué)》(17版)[3]和部分藥品說明書確定各藥的限定日劑量(defined daily dose，DDD)；DDDs=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD。

2 結(jié)果

我院使用的ARB主要有纈沙坦膠囊(進口、國產(chǎn))、氯沙坦鉀片(50 mg、100 mg)、替米沙坦(片、膠囊)、厄貝沙坦片(75 mg、150 mg)、坎地沙坦酯(分散片、膠囊)、奧美沙坦酯片以及復(fù)方制劑氯沙坦鉀氫氯噻嗪片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、纈沙坦氫氯噻嗪片、替米沙坦氫氯噻嗪片、纈沙坦氨氯地平片，包含6個單藥品種和5個復(fù)方品種，共計16個品規(guī)。

2.1 ARB各品種的銷售量、銷售金額及排序

13年來，我院西藥年銷售金額持續(xù)快速增長，ARB的銷售金額也大幅增長。2003—2006年纈沙坦膠囊(進口)的銷售量及銷售金額排序均居前3位，2007年后穩(wěn)居第1位，至2015年被纈沙坦氨氯地平片取代，居第2位；氯沙坦鉀片(50 mg)的銷售量及銷售金額排序均居前5位；厄貝沙坦片(150 mg)的銷售量排序有12年居前4位，僅2005年居第6位，其銷售金額排序有11年居前4位，2005、2015年居第6位；近年來進入我院的進口新藥中，除替米沙坦氫氯噻嗪片的銷售量及銷售金額先增長后下降外，奧美沙坦酯片、纈沙坦氨氯地平片和纈沙坦氫氯噻嗪片均增速明顯；2005—2009年纈沙坦膠囊(國產(chǎn))的銷售量及銷售金額排序均居第3—5位，2010年后迅速下滑，2012年后已在前10位之外；氯沙坦鉀氫氯噻嗪片、氯沙坦鉀片(100 mg)、替米沙坦片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片的銷售量及銷售金額多年來持續(xù)增長，近幾年保持穩(wěn)定或略有下降，但排序變化不大；國產(chǎn)藥品坎地沙坦酯(分散片、膠囊)、替米沙坦膠囊、厄貝沙坦片(75 mg)的銷售量及銷售金額變化不大，隨著新引進的進口藥的沖擊，其排序持續(xù)下滑，見表1—2、圖1—2。

表1 2003—2015年我院ARB各品種的銷售量(盒)及排序Tab 1 Consumption amount (boxes) and consequences of specific categories of ARB in our hospital during 2003-2015

注：“—”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)
Note：“—” indicates no relevant data

表2 2003—2015年我院ARB各品種的銷售金額(萬元)及排序Tab 2 Consumption sum(ten thousand yuan) and consequences of specific categories of ARB in our hospital during 2003-2015

注：“—”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)
Note：“—” indicates no relevant data

圖1 2003—2015年我院ARB各品種的銷售量(盒)Fig 1 Consumption amount(boxes) of specific categories of ARB in our hospital during 2003-2015

圖2 2003—2015年我院ARB具體品種的銷售金額(萬元)Fig 2 Consumption sum(ten thousand yuan) of specific categories of ARB in our hospital during 2003-2015

2.2 ARB各品種銷售量與銷售金額的變化規(guī)律

2.2.1 銷售量與銷售金額總體呈增長趨勢：纈沙坦膠囊(進口)和厄貝沙坦片(150 mg)的銷售量與銷售金額開始增長較平穩(wěn)，2005年第4季度開始迅速增長，至2010年第4季度后基本保持平穩(wěn)；氯沙坦鉀片(50 mg)在2003年第1季度—2005年第3季度增長較快，2005年第4季度—2010年第3季度變化不大，2010年第4季度后緩慢增長，且其排序均居前5位；厄貝沙坦氫氯噻嗪片在2007年第2季度—2010年第4季度持續(xù)增長，隨后穩(wěn)定在每季度銷售量約1.2萬盒、銷售金額約45萬元；氯沙坦鉀氫氯噻嗪片較復(fù)雜，在2003年第1季度—2005年第3季度持平，2005年第4季度—2008年第2季度增長較快，隨后2年保持平穩(wěn)，2010年第3季度后又出現(xiàn)拐點，持續(xù)增長至2012年第4季度后保持穩(wěn)定。

2.2.2 銷售量與銷售金額先增長后下降：纈沙坦膠囊(國產(chǎn))、氯沙坦鉀片(100 mg)、替米沙坦片與替米沙坦氫氯噻嗪片的銷售量與銷售金額都是先持續(xù)增長，分別在2008年第4季度后、2013年第2季度后、2012年第1季度后和2013年第2季度后呈現(xiàn)下降趨勢。在2006年第4季度—2007年第1季度以及2013年3—4季度，受大幅降價的影響，纈沙坦膠囊(國產(chǎn))的銷售量與銷售金額的變化趨勢呈現(xiàn)不一致；其單價在2007年第1季度由53.36元降至41.40元，降幅達22.4%，導(dǎo)致相應(yīng)2006年第4季度與2007年第1季度銷售量僅差22盒，而銷售金額卻相差5.4萬元之多；2013年第4季度，其單價又由37.2元大幅降至22.8元，降幅更高達38.7%，導(dǎo)致相對2013年第3、4季度銷售量相差103盒，而銷售金額相差約5.2萬元。

2.2.3 銷售量與銷售金額持續(xù)較快增長：奧美沙坦酯片、纈沙坦氨氯地平片、纈沙坦氫氯噻嗪片均于2011年進入我院，其銷售量與銷售金額始終保持快速增長。尤以纈沙坦氨氯地平片表現(xiàn)突出，2011年其銷售量排序、銷售金額排序分別居第12、11位，2015年躥升至第2、1位，銷售量增長近10.15萬盒，銷售金額增長618萬余元。

2.2.4 銷售量與銷售金額均較少，基本平穩(wěn)：國產(chǎn)藥品厄貝沙坦片(75 mg)、替米沙坦膠囊、坎地沙坦酯分散片和坎地沙坦酯膠囊的銷售量與銷售金額均很少，其各季度銷售量均<2 700盒，個別品種甚至始終<400盒。

2.3 ARB各品種的DDDs及排序

纈沙坦膠囊(進口)的DDDs排序均居前3位，氯沙坦鉀片(50 mg)與厄貝沙坦片(150 mg)均居前6位；纈沙坦膠囊(國產(chǎn))的DDDs排序變化較大，自2005年在我院使用以來，其DDDs逐年增長，至2008年排序躍居第1位，隨后逐年下降，2015年已降至第12位；替米沙坦片的DDDs排序波動也較大，前4年居5—7位，2007年開始逐漸上升，2009年后連續(xù)5年居第1位；還有些品種的DDDs排序一直較穩(wěn)定，如厄貝沙坦氫氯噻嗪片穩(wěn)定在第6—9位，氯沙坦鉀氫氯噻嗪片和氯沙坦鉀片(100 mg)分別徘徊于第2—8位和第3—9位；奧美沙坦酯片、纈沙坦氨氯地平片、纈沙坦氫氯噻嗪片、替米沙坦氫氯噻嗪片的DDDs排序逐年上升，其中纈沙坦氨氯地平片由2011年的第13位升至2015年的第2位；替米沙坦膠囊、厄貝沙坦片(75 mg)、坎地沙坦酯分散片和坎地沙坦酯膠囊的DDDs排序逐年降至最后幾位，見表3、圖3。

2.4 ARB各品種價格變化情況

比較各藥品進入我院藥房初期至2015年底的單價，替米沙坦氫氯噻嗪片、纈沙坦氨氯地平片的價格從未變化；厄貝沙坦片(150 mg)、替米沙坦片的價格略有增長；氯沙坦鉀(100 mg)、纈沙坦氫氯噻嗪片、奧美沙坦酯片的價格稍有降低；有9種藥品價格降幅>10%，包括纈沙坦膠囊(國產(chǎn))(降幅為61.0%)、厄貝沙坦片(75 mg)(降幅為24.3%)、纈沙坦膠囊(進口)(降幅為15.4%)、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片(降幅為15.0%)、氯沙坦鉀片(50 mg)(降幅為13.4%)、替米沙坦膠囊(降幅為13.2%)、厄貝沙坦氫氯噻嗪片(降幅為12.8%)、坎地沙坦酯分散片(降幅為11.5%)及坎地沙坦酯膠囊(降幅為10.1%)。

表3 2003—2015年我院ARB各品種的DDDs及排序Tab 3 DDDs of specific categories of ARB in our hospital during 2003-2015

注：“—”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)
Note：“—” indicates no relevant data

圖3 2003—2015年我院ARB各品種的DDDsFig 3 DDDs of specific categories of ARB in our hospital during 2003-2015

3 討論

2003—2015年我院ARB在臨床上的使用呈不斷增長趨勢，與我院2008—2010年的趨勢一致[4]。ARB的銷售金額占比在2003—2005年增長迅速，2009年后相對穩(wěn)定，說明前3年ARB銷售金額的增長明顯快于西藥總銷售金額，之后兩者逐漸趨于同步。氯沙坦鉀片(50 mg)與纈沙坦膠囊(進口)的銷售量與銷售金額占很大比例，前4年氯沙坦鉀片(50 mg)排序穩(wěn)居第1位，后9年纈沙坦膠囊(進口)遙遙領(lǐng)先。纈沙坦膠囊(進口)與氯沙坦鉀片的銷售金額排序在全部口服抗高血壓藥中始終靠前，與以往研究結(jié)果相符[5]。厄貝沙坦片(150 mg)的銷售量與銷售金額排序一直居第2—6位。這3種藥的臨床應(yīng)用時間較早，用量始終較大說明其療效確切，得到了臨床認可。奧美沙坦酯為新型ARB，具有獨特的藥效學(xué)和藥動學(xué)特性，即通過肝、腎雙通道排泄，肝、腎功能障礙者服用方便；不經(jīng)肝藥酶CYP代謝，與其他藥物合用時相互作用可能較少；高度選擇性決定了其與血管緊張素Ⅱ1型受體的高親和力和持久穩(wěn)定的降壓作用，被廣泛應(yīng)用于臨床。研究結(jié)果顯示，奧美沙坦酯(20 mg/d)的降壓效果較氯沙坦鉀(50 mg/d)、纈沙坦(80 mg/d)和厄貝沙坦(150 mg/d)更顯著[6]；由于其具有更高的血壓達標(biāo)率及更低的心血管事件發(fā)生率，使其在藥物經(jīng)濟學(xué)方面優(yōu)于其他常見的ARB[7]。因此，奧美沙坦酯自臨床應(yīng)用之初便受到認可，其銷售量、銷售金額及DDDs迅速增長。從已發(fā)表的各項高血壓病治療研究中可總結(jié)出一條規(guī)律：非特定人群中僅不到1/3的高血壓病患者可通過單藥有效控制血壓，而2/3的患者至少需要2種藥物[8]。而治療中最大的問題之一為患者對藥物治療的依從性。眾多證據(jù)表明，藥物本身是決定依從性的關(guān)鍵因素之一，其中藥物品種、耐受性、給藥時間、給藥頻次及服藥數(shù)量都與之相關(guān)[9]。調(diào)查結(jié)果顯示，63.3%的高血壓病患者使用聯(lián)合降壓方案治療，其中76.8%為ARB+鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)、ARB+利尿劑、ARB+CCB+利尿劑。含ARB的復(fù)方制劑可能成為抗高血壓的研究熱點[10]。當(dāng)有多藥聯(lián)合應(yīng)用指征時，采用復(fù)方制劑作為一線治療方案，可減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，且依從性更好。以纈沙坦氨氯地平片(80 mg/5 mg)為例，每片僅需8.70元，而1粒纈沙坦膠囊(進口，80 mg，6.24元)與1片苯磺酸氨氯地平片(進口，5 mg，5.36元)的總價為11.60元。纈沙坦氨氯地平片還具有另一個優(yōu)勢：外周性水腫是CCB的普遍不良反應(yīng)，ARB可通過降低后毛細血管阻力而降低毛細血管壓力，因此，2種藥聯(lián)合應(yīng)用可改善外周水腫。CCB聯(lián)合ARB治療老年高血壓病，心腦血管事件發(fā)生率顯著低于單用CCB或ARB，且聯(lián)合治療能以較小劑量獲得與較大劑量單藥相似或更好的降壓效果，可大大提高降壓達標(biāo)率[11]。基于以上優(yōu)點，纈沙坦氨氯地平片越來越受到臨床歡迎。纈沙坦膠囊(國產(chǎn))的銷售金額波動較大，可能與其價格變動較大有關(guān)，其單價由最初的58.50元逐漸降至2013年第4季度后的22.80元。大部分藥品的銷售量與銷售金額在當(dāng)年第4季度激增，究其原因，一方面由于季節(jié)變化對老年高血壓病患者的血壓有明顯影響，其血壓在冬季顯著高于夏季[12]，故抗高血壓藥的劑量可能增加；另一方面由于監(jiān)管存在漏洞，不少醫(yī)?；颊吣昴橛猛觊T診統(tǒng)籌的費用而蜂擁開藥[13]。某些品種的銷售量大幅下降也緣于臨床需要的變化和新產(chǎn)品的替代作用。

ARB具有長效、平穩(wěn)、高效、可口服等優(yōu)點，近年來得到了廣泛關(guān)注，其降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響，適用于輕、中度高血壓病，尤其對高血壓病合并左心室肥厚、心力衰竭、心房顫動、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也適用于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)引起的咳嗽而不能耐受者。對于高血壓病合并糖尿病、高血壓病合并慢性腎病患者，ARB與ACEI可作為首選[14]。ARB與ACEI的降壓機制相似，但治療后收縮壓、舒張壓、24 h蛋白尿定量等臨床指標(biāo)明顯優(yōu)于ACEI，且無干咳等不良反應(yīng)，對于有效預(yù)防心血管事件的發(fā)生更具優(yōu)勢，因此得到了消費者的青睞。隨著不少品種價格的下調(diào)，ARB的價格優(yōu)勢凸顯，雖然其投入市場較晚，但其療效很快得到臨床認可，銷售量及銷售金額增長迅猛，已超過了CCB，成為一線抗高血壓藥。

我院ARB已有16個品規(guī)，成為我院主流抗高血壓藥。臨床應(yīng)用較早、療效確切的藥品如纈沙坦膠囊(進口)、氯沙坦鉀片(50 mg)及厄貝沙坦片(150 mg)一直起著舉足輕重的作用，新型ARB單藥如奧美沙坦酯片和復(fù)方制劑如纈沙坦氨氯地平片的優(yōu)勢凸顯。ARB類抗高血壓藥使用空間巨大，勢必發(fā)揮更加重要的作用。

[1]胡春松，吳清華，胡大一.中國心血管現(xiàn)狀：挑戰(zhàn)與對策[J].中華高血壓雜志，2015，23(7)：625-626.

[2]陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2014》概要[J].中國循環(huán)雜志，2015，30(7)：617-622.

[3]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：407-408.

[4]劉朋，王芙蓉，梁曉麗.2008—2010年衛(wèi)生部北京醫(yī)院口服抗高血壓藥應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012，12(5)：393-396.

[5]呂琳，陶紅慧，林燕.上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院2009—2011年口服抗高血壓藥物用藥分析[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2013，13(3)：224-226.

[6]Oparil S，Williams D，Chrysant SG，et al.Comparative efficacy of olm-esartan，losartan，valsartan and irbesartan in the control of essential hyp-ertension[J].J Clin Hypertens：Greenwich，2001，3(5)：283-291，318.

[7]范振興，謝小平.奧美沙坦酯藥物經(jīng)濟學(xué)研究的系統(tǒng)評價[J].中國藥房，2016，27(8)：1017-1019.

[8]Düsing R.Optimizing blood pressure control through the use of fixed combinations[J].Vasc Health Risk Manag，2010，6：321-325.

[9]Osterberg L，Blaschke T.Adherence to medication[J].N Engl J Med，2005，353(5)：487-497.

[10]董迪，張麗芳，鄭策，等.我院門診2012年2月—2013年2月含血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗藥處方分析[J].中國藥房，2015，26(11)：1468-1470.

[11]寧靜.鈣通道阻滯劑和血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)用治療老年高血壓的臨床觀察[J].中國處方藥，2015，13(8)：131-132.

[12]宮芳芳，孫喜琢，張欣.職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌現(xiàn)狀及發(fā)展建議[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2014，12(1)：26-28.

[13]張喜成.季節(jié)變化對老年高血壓患者血壓的影響[J].中國實用醫(yī)藥，2014，9(8)：68.

[14]中國高血壓基層管理指南》修訂委員會.中國高血壓基層管理指南：2014年修訂版[J].中華高血壓雜志，2015，23(1)：24-43.

Analysis on Application of Angiotensin Ⅱ Receptor Blockers in Beijing Hospital During 2003-2015

HUO Xiuying1,LI Jinghua2,YANG Liping1

(1.Dept.of Pharmacy/National Center of Gerontology,Beijing Hospital,Beijing 100730,China; 2.Dept.of Pharmacy,Zhengzhou Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University,Henan Zhengzhou 450007,China)

OBJECTIVE: To investigate the application of angiotensin Ⅱ receptor blockers(ARB) in Beijing Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”),so as to provide references for clinical medication. METHODS: Data of consumption amount,consumption sum,DDDs of ARB-kind antihypertensive agents and the proportion of its annual consumption sum accounted for total consumption sum of western medicine in dispensary of outpatient in our hospital during 2003-2015 were collected and analyzed by Excel. RESULTS: Consumption amount,consumption sum and DDDs of most ARB had increased year by year,and reached stabilization in 2013; Valsartan capsules(import) and Losartan potassium tablets(50 mg) ranked front in consumption amount,consumption sum and DDDs; the consumption amount,consumption sum and DDDs of Olmesartan medoxomil tables,Valsartan-Amlodipine tables and Valsartan-Hydrochlorothiazide tables increased rapidly. The changing trends of consumption amount and consumption sum of all ARB stayed basically same. The price of Valsartan capsules(domestic) and other 8 categories had declined over 10%,while the price of other categories remained stable. CONCLUSIONS: ARB has become the essential antihypertensive agent in our hospital,old drugs with remarkable efficacy and new drugs with outstanding strengths will still take obvious advantages.

Application of angiotensin Ⅱ receptor blockers; Consumption amount; Consumption sum; DDDs; Analysis

R972+.4

A

1672-2124(2017)08-1104-05

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.08.035

2017-01-25)

*主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：hxy4049@126.com