黃?；?，熊海燕，肖紅梅，周千一，陽 巍，黎 艷，鄧 毅，沈聯(lián)捷，徐良文

(1.邵陽市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖南 邵陽 422000； 2.邵陽市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南 邵陽 422000； 3.邵陽市第一人民醫(yī)院普外科，湖南 邵陽 422000； 4.邵陽市第一人民醫(yī)院急診科，湖南 邵陽 422000)

品管圈活動提高注射用質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用合理性的效果探討

黃?；?*，熊海燕1，肖紅梅1，周千一1，陽 巍1，黎 艷1，鄧 毅2，沈聯(lián)捷3，徐良文4

(1.邵陽市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖南 邵陽 422000； 2.邵陽市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南 邵陽 422000； 3.邵陽市第一人民醫(yī)院普外科，湖南 邵陽 422000； 4.邵陽市第一人民醫(yī)院急診科，湖南 邵陽 422000)

目的：探討品管圈活動在提高住院患者注射用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)使用合理率中的可行性，以促進(jìn)臨床合理用藥。方法：成立品管圈，遵循品管圈活動10大步驟，分析品管圈活動前(2015年9—10月)、實(shí)施過程中(2016年2—4月)及實(shí)施后(2016年5—6月)注射用PPI的應(yīng)用合理性，探討PPI應(yīng)用不合理的原因及對策。結(jié)果：通過開展品管圈活動，住院患者注射用PPI使用合理率由活動前的34.2%(140/409)提高至活動后的76.2%(186/244)，不合理用藥情況明顯改善；圈員的品管手法、活動信心及專業(yè)知識明顯提高。結(jié)論：品管圈活動可提高注射用PPI的使用合理率，促進(jìn)藥事管理工作的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院合理用藥水平，促進(jìn)臨床合理用藥。

品管圈； 注射用質(zhì)子泵抑制劑； 使用合理率

以奧美拉唑、泮托拉唑?yàn)榇淼馁|(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)的適應(yīng)證廣泛，但近年來存在過度使用的情況，由此帶來的不良反應(yīng)及風(fēng)險已受到關(guān)注。據(jù)文獻(xiàn)報道，國內(nèi)外使用PPI的患者中，用藥合理率僅為20%～75%[1-4]。PPI的不合理應(yīng)用不僅加重了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也影響了疾病的治療效果[5]。目前，各省市已加強(qiáng)對臨床合理應(yīng)用PPI的重視程度。2015年10月，湖南省臨床用藥質(zhì)控中心要求各級醫(yī)院上報PPI使用的相關(guān)數(shù)據(jù)。邵陽市第一人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)住院病區(qū)每周約使用1 600余支注射用PPI，使用科室基本覆蓋全院，注射用PPI存在不合理應(yīng)用情況，經(jīng)過藥學(xué)部的干預(yù)，整改效果并不明顯。原衛(wèi)生部2011年頒發(fā)的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作，其中品管圈(quality control circle,QCC)即為質(zhì)量管理工具之一。目前，關(guān)于QCC用于醫(yī)院護(hù)理的文獻(xiàn)報道較多[6-7]，其在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、藥學(xué)等其他醫(yī)技部門的應(yīng)用也逐漸增多[8-9]，但應(yīng)用于藥學(xué)領(lǐng)域、臨床合理用藥的報道相對較少[10]。現(xiàn)分析QCC活動如何提高注射用PPI的應(yīng)用合理性，為進(jìn)一步尋找切實(shí)有效的持續(xù)整改措施、提高注射用PPI使用合理率提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院QCC活動前(2015年9—10月)、對策實(shí)施過程中(2016年2—4月)及對策實(shí)施后(2016年5—6月)注射用PPI應(yīng)用情況、藥學(xué)部及臨床藥學(xué)室開展QCC活動的活動記錄。

1.2 方法

1.2.1 組圈及主題選定：QCC由13名臨床藥學(xué)室人員及臨床醫(yī)師組成，其中臨床藥師8名，一線臨床醫(yī)師3名，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦科長各1名。所有圈員積極展開頭腦風(fēng)暴，最終確定“提高住院患者注射用質(zhì)子泵抑制劑臨床使用合理率”為該期活動的主題，見表1。分析藥物使用是否有指征、品種與給藥途徑選擇是否適宜、劑量及療程是否適宜、溶劑及溶劑量選擇合理等，評價用藥是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。注射用PPI使用合理率(%)=每周不合理使用注射用PPI病例數(shù)/每周使用過PPI的病例數(shù)×100%。

表1 QCC主題評價題目Tab 1 Subjects of topic evaluation of QCC

1.2.2 現(xiàn)況調(diào)查與目標(biāo)設(shè)定：首先通過實(shí)地考察，畫出與主題相關(guān)的工作流程圖，確定本期活動重點(diǎn)。隨后，圈員們查閱國內(nèi)外大量文獻(xiàn)，制訂注射用PPI的合理使用評價標(biāo)準(zhǔn)，按照評價標(biāo)準(zhǔn)制訂查檢表并按計劃查檢，包含住院號、住院起止時間、科室、責(zé)任醫(yī)師、患者性別、年齡、相關(guān)診斷、用法與用量、療程、用藥目的、不合理用藥等。QCC活動實(shí)施前，409例應(yīng)用注射用PPI的患者情況可見，注射用PPI應(yīng)用不合理病例數(shù)為269例，合理140例，合理使用率為34.2%。按照目標(biāo)值設(shè)定公式，對圈能力進(jìn)行評估，將影響圈能力的因素分為4項(xiàng)，并賦予不同權(quán)重，即影響力(占25.0%)、崗位性質(zhì)(占25.0%)、需多科室配合情況(占25.0%)及其他(含品管經(jīng)驗(yàn)、圈活躍性、職稱，占25.0%)，按照“5-3-1評價法”進(jìn)行打分，得出圈能力值為53.1%。代入公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力=62.3%。

1.2.3 要因分析：從人員、方法、環(huán)境及其他等4個方面逐層分析不合理用藥的主要類型，如預(yù)防使用無指征、注射給藥途徑不適宜、注射用療程過長的發(fā)生原因，見圖1。對可能的原因按照要因評價表進(jìn)行評分后，根據(jù)“80/20法則”選出要因，并針對要因設(shè)計調(diào)查問卷，按照“三現(xiàn)原則”(現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí))，進(jìn)行真因驗(yàn)證。

1.2.4 對策實(shí)施與評價：針對真因，分別擬定相應(yīng)的對策，按可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性對各個對策進(jìn)行應(yīng)用“5-3-1評價法”打分，選出可實(shí)行的對策，將對策整合為4大對策，并按計劃實(shí)施。對策1，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控、點(diǎn)評及反饋。活動前醫(yī)院合理用藥監(jiān)管會發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題多為事后點(diǎn)評，對點(diǎn)評后不合理用藥情況的通報及罰款力度不夠，也未持續(xù)追蹤整改效果。針對該現(xiàn)象，在醫(yī)院信息系統(tǒng)中新增“全院質(zhì)量控制工作站”，將臨床藥學(xué)室工作人員按照?？七M(jìn)行工作任務(wù)分配，每日進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)注射用PPI不合理應(yīng)用情況實(shí)時發(fā)送提醒消息至醫(yī)師工作站，并及時追蹤醫(yī)師答復(fù)及醫(yī)囑修正情況，達(dá)到事前及事中干預(yù)的效果。對策2，引起院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室主任、臨床醫(yī)師重視。在全院合理用藥監(jiān)管會上將重點(diǎn)科室及醫(yī)師出現(xiàn)的不合理用藥情況進(jìn)行點(diǎn)評，并邀請相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)、科主任及臨床醫(yī)師出席，隨后召開全院藥事管理質(zhì)控師會議，將專項(xiàng)點(diǎn)評后的結(jié)果進(jìn)行通報，并培訓(xùn)及下發(fā)評價標(biāo)準(zhǔn)。對策3，針對點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)的問題，圈內(nèi)醫(yī)師及藥師充分發(fā)揮個人專長，查找相關(guān)指南或指導(dǎo)原則，制作相關(guān)課件，在全院進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)并考核，并下發(fā)學(xué)習(xí)資料。對策4，采取多樣化的指導(dǎo)方法，改變醫(yī)師慣性思維。利用病區(qū)宣傳欄張貼《應(yīng)激性潰瘍宣傳手冊》；臨床藥師深入臨床科室，加強(qiáng)患者病情評估，提供用藥建議，對醫(yī)師進(jìn)行一對一培訓(xùn)指導(dǎo)、建立全院醫(yī)師微信交流群加強(qiáng)溝通交流等，最后制訂PPI合理使用的規(guī)范及制度，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，通過后以紅頭文件的形式下發(fā)，規(guī)范全院醫(yī)師的用藥行為。每個對策實(shí)施后，圈員采用對策實(shí)施前同樣的調(diào)查方法和統(tǒng)計工具分別查檢1周內(nèi)使用過注射用PPI的病例數(shù)，對策1—4實(shí)施后分別為399、258、249、267例，合理用藥病例數(shù)分別為164、172、175、202例，使用合理率逐漸上升(由41.1%升至75.7%)，目標(biāo)達(dá)成，4大對策均確定為有效對策。活動后進(jìn)行效果確認(rèn)，再次查檢對策實(shí)施后使用注射用PPI的244例患者，合理使用病例數(shù)為186例，不合理58例，使用合理率為76.2%。目標(biāo)達(dá)成率=[(活動后數(shù)據(jù)-活動前數(shù)據(jù))/(目標(biāo)設(shè)定值-活動前數(shù)據(jù))]×100%；進(jìn)步率=[(活動后數(shù)據(jù)-活動前數(shù)據(jù))/活動前數(shù)據(jù)]×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 注射用PPI應(yīng)用不合理原因的魚骨圖Fig 1 Fishbone diagram of causes of irrational application of PPI for injection

2 結(jié)果

2.1 改進(jìn)后注射用PPI不合理應(yīng)用情況

QCC活動結(jié)束后，我院PPI使用合理率逐漸升高，見表2。活動前、后注射用PPI的使用合理率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=107.8，P<0.05)，見表3。根據(jù)公式計算，目標(biāo)的達(dá)成率=[(76.2%-34.2%)/(62.32%-34.2%)]×100%=149.4%，進(jìn)步率=[(76.2%-34.2%)/34.2%]×100%=122.8%。

表2 實(shí)施QCC過程中注射用PPI不合理應(yīng)用情況及構(gòu)成比Tab 2 Irrational application of PPI for injection and its constituent ratio during the implementation of QCC

表3 QCC活動實(shí)施前后注射用PPI應(yīng)用情況比較[例(%)]comparison of application of PPI for injection between before and after QCC activity[cases(%)]

2.2 QCC活動實(shí)施效果

查檢院QCC活動實(shí)施前應(yīng)用注射用PPI的患者409例，統(tǒng)計不合理病例數(shù)并制作匯總表，根據(jù)匯總后的查檢數(shù)據(jù)，制成活動前注射用PPI不合理使用率柏拉圖，見圖2。根據(jù)“80/20法則”，將改善重點(diǎn)確定為降低預(yù)防使用無指征、注射給藥途徑不適宜、注射用療程過長等3類不合理用藥情況的發(fā)生概率。將活動后查檢數(shù)據(jù)匯總后制成活動后柏拉圖，可見QCC活動實(shí)施后，除注射用療程過長情況無明顯改善外，其他各類不合理用藥率均下降，使用無指征現(xiàn)象下降最為明顯，表明QCC活動有形成果顯著，見圖3。

2.3 QCC活動的無形成果

QCC活動前后，圈員們就品管手法、團(tuán)隊(duì)精神、腦力開發(fā)、溝通協(xié)調(diào)能力、活動信心、責(zé)任與榮譽(yù)、專業(yè)知識、工作熱情等方面進(jìn)行自我打分。實(shí)施QCC活動后，圈員們各項(xiàng)無形成果均有所提升，品管手法、活動信心及專業(yè)知識提升明顯，見圖4。此外，QCC活動的實(shí)施減少了患者輸液量及住院費(fèi)用，降低了護(hù)士工作量，使得我院注射用PPI合理使用的評價標(biāo)準(zhǔn)在邵陽市進(jìn)行推廣，得到了各級醫(yī)院的認(rèn)可，提升醫(yī)院的良好形象。

圖2 QCC活動實(shí)施前注射用PPI不合理使用率的柏拉圖Fig 2 Pareto diagram of the rate of irrational application of PPI for injection before the implementation of QCC activities

圖3 QCC活動實(shí)施后注射用PPI不合理使用率的柏拉圖Fig 3 Pareto diagram of the rate of irrational application of PPI for injection after the implementation of QCC activities

圖4 QCC活動無形成果的雷達(dá)圖Fig 4 Radar diagram of intangible effect of QCC activities

2.4 標(biāo)準(zhǔn)化與檢討

針對該活動的改善重點(diǎn)，對實(shí)施后的對策進(jìn)行規(guī)范，形成標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書：(1)環(huán)節(jié)質(zhì)控、點(diǎn)評及反饋等事前及事中干預(yù)的工作在日后每月長期實(shí)施；(2)對合理用藥的專項(xiàng)點(diǎn)評及通報的經(jīng)驗(yàn)可推廣至其他類藥品不合理使用的情況中；(3)培訓(xùn)課件及宣傳手冊對臨床工作具有指導(dǎo)意義，以后每年需對新進(jìn)員工進(jìn)行合理應(yīng)用PPI相關(guān)知識的培訓(xùn)；(4)制訂醫(yī)院紅頭文件，將注射用PPI合理使用的規(guī)范、制度及評價標(biāo)準(zhǔn)在院內(nèi)得到推廣，并將長期嚴(yán)格遵守實(shí)施。為進(jìn)一步改進(jìn)提高注射用PPI的合理用藥情況，尚需對該次活動的全過程進(jìn)行分析、討論并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以便下次持續(xù)改進(jìn)。

3 討論

隨著國家醫(yī)療體制改革的推進(jìn)及醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，醫(yī)院藥學(xué)模式正從“以藥物為中心”的藥品供應(yīng)向“以患者為中心”的臨床藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變，改善病患者生活質(zhì)量已成為醫(yī)院藥學(xué)工作的發(fā)展方向。臨床藥師參與到臨床工作中，與醫(yī)師合作，積極提供臨床藥學(xué)服務(wù)，能夠提高用藥的合理性，減少藥品不良反應(yīng)，保障患者用藥安全[11-12]。

本調(diào)查中可見，我院實(shí)施的QCC活動為醫(yī)藥協(xié)作，圈員們自發(fā)地參與到提高住院患者注射用PPI使用率的主題中，提高了醫(yī)師和藥師參與藥品使用和管理的積極性；遇到問題從多方面考慮，提高積極溝通與交流，由醫(yī)藥人員共同擬定對策，不但激發(fā)了醫(yī)師和藥師的潛能，提高了圈員們主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，而且改善對策也較易被醫(yī)師接受，執(zhí)行過程較順利，工作效率得以提升。文獻(xiàn)報道，在QCC活動推行過程中，各級主管支持與參與程度，將影響活動推行的成敗，因此應(yīng)將QCC活動列為管理層的目標(biāo)管理項(xiàng)目當(dāng)中[13]。本調(diào)查中，通過主管領(lǐng)導(dǎo)同圈員共同分析討論醫(yī)囑中出現(xiàn)的各種問題，提出和實(shí)施改進(jìn)措施，我院注射用PPI的不合理用藥現(xiàn)象得到有效控制，提高了醫(yī)院合理用藥水平，減少了醫(yī)療糾紛和醫(yī)療資源的浪費(fèi)，保障了患者用藥安全，醫(yī)患關(guān)系更加和諧。

我院注射用PPI不合理應(yīng)用類型主要為預(yù)防使用無指征、注射給藥途徑不適宜、注射用療程過長，與文獻(xiàn)報道一致[14]，主要原因?yàn)獒t(yī)師對注射用PPI相關(guān)知識把握不足、醫(yī)師對患者病情評估不足、藥師環(huán)節(jié)質(zhì)控力度不夠、臨床科室管理與重視不足、醫(yī)院管理不到位等。針對上述原因，QCC活動分別制訂了相應(yīng)的措施及制度，并按計劃實(shí)施，活動實(shí)施后，我院注射用PPI的使用合理率明顯升高，尤其是預(yù)防使用無指征情況明顯改善，表明QCC活動效果顯著。但該活動開展時間較短，臨床仍存在一些不合理用藥情況，如部分患者具有誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍的高危因素，該用注射用PPI卻未使用；部分患者可首選口服PPI卻仍使用注射用PPI等，在今后的工作中需不斷改進(jìn)和完善。

總之，QCC活動可有效提高住院患者注射用PPI的使用合理率，提高醫(yī)務(wù)人員的合理用藥水平，促進(jìn)藥事質(zhì)量的持續(xù)性改進(jìn)。隨著該項(xiàng)活動的繼續(xù)深入開展及醫(yī)院信息系統(tǒng)的不斷完善、對藥物應(yīng)用事前及事中干預(yù)的加強(qiáng)及對不合理用藥的干預(yù)力度的加大，注射用PPI的使用合理率仍將進(jìn)一步提高。

[1]Nasser SC，Nassif JG，Dimassi HI.Clinical and cost impact of intra-venous proton pump inhibitor use in non-ICU patients[J].World J Gastroenterol，2010，16(8):982-986.

[2]Ntaios G，Chatzinikolaou A，Kaiafa G，et al.Evaluation of use of proton pump inhibitors in Greece[J].Eur J Intern Med，2009，20(2):171-173.

[3]覃文全，田江濤.我院注射用質(zhì)子泵抑制劑使用不合理性評價與分析[J].中南藥學(xué)，2012，10(12)：940-942.

[4]吳杲，蔣紅，陳井霞，等.解放軍第四一一醫(yī)院住院病人質(zhì)子泵抑制劑使用的評價與分析[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2015，15(3):217-220.

[5]孫忠實(shí).正確認(rèn)識與合理使用質(zhì)子泵抑制劑[J].中華內(nèi)科雜志，2012，51(6):417-419.

[6]江麗仙，郭葦航，梁肖輝，等.品管圈活動在降低老年骨科手術(shù)患者中發(fā)生壓瘡的作用[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2015，32 (5)：693-695.

[7]欒穎，劉穎，邵曉紅，等.品管圈對胸外科患者導(dǎo)管留置期間意外拔管與醫(yī)院感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26(4):944-946.

[8]尤素偉，陳靜，彭瑞琴，等.品管圈活動在降低血生化標(biāo)本分析前不合格率中的作用[J].臨床合理用藥雜志，2015，8(10):17-19.

[9]張勝男，陳海燕，李永杰，等.“品管圈”活動在提高PIVAS工作質(zhì)量中的應(yīng)用與體會[J].中國醫(yī)藥指南，2015，13(8):19-21.

[10]梁銘會，劉庭芳，董四平，等.品管圈在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)院管理，2012，32(2):37-39.

[11]姚堯，雷偉，馬新秀，等.品管圈在醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)持續(xù)改善中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，12(10):273-274.

[12]高衛(wèi)東.臨床藥師對于質(zhì)子泵抑制劑注射劑合理使用的干預(yù)效果[J].臨床合理用藥雜志，2015，8(11):24-25.

[13]王臨潤，汪洋，張相宜，等.品管圈管理在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用價值[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2012,31(6):823-826.

[14]紀(jì)冬霞，崔俊麗，丁興進(jìn)，等.2011—2013年南通大學(xué)附屬東臺醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2014，14(10):893-896.

The Effect Discussion on Quality Control Circle Activity Improving the Rationality of Application of Proton Pump Inhibitors for Injection

HUANG Haihua1,XIONG Haiyan1,XIAO Hongmei1,ZHOU Qianyi1,YANG Wei1,LI Yan1,DENG Yi2,SHEN Lianjie3,XU Liangwen4

(1.Dept.of Pharmacy,the First People’s Hospital of Shaoyang,Hunan Shaoyang 422000,China; 2.Dept.of Gastroenterology,the First People’s Hospital of Shaoyang,Hunan Shaoyang422000,China; 3.Dept.of General Surgery,the First People’s Hospital of Shaoyang,Hunan Shaoyang422000,China; 4.Dept.of Emergency,the First People’s Hospital of Shaoyang,Hunan Shaoyang422000,China)

OBJECTIVE: To probe into the feasibility of quality control circle (QCC) activities improving the rationality of application of proton pump inhibitors (PPI) for injection on inpatients,so as to improve clinical rational drug application. METHODS: QCC was established,the rationality of application of PPI for injection before QCC activities (Sep. 2015-Oct. 2015),during implementation (Feb. 2016-Apr. 2016) and after implementation (May. 2016-Jun. 2016) were analyzed following the ten main steps of QCC activities,the causes and countermeasures of irrational application were discussed. RESULTS: After the carrying out of QCC activities,the rate of rational application of PPI for injection on inpatients rise from 34.2% (140/409) of before implementation to 76.2%(186/244),irrational drug application had been improved significantly; the manage skills,confidence and specialized knowledge of administrators had been promoted significantly. CONCLUSIONS: The QCC activity can improve the rationality of application of PPIs for injection,continuously promote the pharmacy administration,improve the rational drug application of hospital and clinical rational medication.

Quality control circle; Proton pump inhibitors for injection; Rate of rational application

R969.3

A

1672-2124(2017)08-1146-04

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.08.048

2017-01-30)

*主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)及藥理學(xué)。E-mail：huanghaihua222@126.com