比麗克孜·艾克木，盧艷麗，岳明明

(1.新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院婦科，新疆 烏魯木齊 830000；2. 新疆醫(yī)科大學中醫(yī)學院，新疆 烏魯木齊 830000)

EFI在預測中重度內(nèi)異癥相關(guān)不孕術(shù)后非ART妊娠結(jié)局的價值分析

比麗克孜·艾克木1，盧艷麗1，岳明明2

(1.新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院婦科，新疆 烏魯木齊 830000；2. 新疆醫(yī)科大學中醫(yī)學院，新疆 烏魯木齊 830000)

目的 探究子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)(EFI)在預測中重度(Ⅲ～Ⅳ期)內(nèi)異癥相關(guān)不孕術(shù)后非輔助生殖技術(shù)(ART)妊娠結(jié)局的價值。方法 選取新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院在2013年12月至2014年12月期間收治的、符合納入標準的中重度內(nèi)異癥者60例，均行腹腔鏡治療。分析患者術(shù)后不同時期非ART妊娠率情況；隨訪2年，分析促排卵、EFI評分等與非ART妊娠率的相關(guān)性；繪制EFI的ROC曲線，判斷其預測價值。結(jié)果 隨訪2年，術(shù)后非ART總?cè)焉锫蕿?5.00%(33/66)；術(shù)后半年、1年、2年的非ART妊娠率分別為36.67%(22/60)、15.00%(9/60)、3.33%(2/60)，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=38.23，P<0.01)；非ART妊娠率與促排卵治療、EFI評分有關(guān)(χ2值分別為10.09、27.81，均P<0.01)；EFI評分的ROC曲線下面積為0.70，其約登指數(shù)最大值、特異度、敏感度分別為5.9、72.41%(21/29)、30.00%(12/40)。結(jié)論 EFI能較好的預測中重度內(nèi)異癥相關(guān)不孕術(shù)后非ART妊娠結(jié)局。

子宮內(nèi)膜異位癥；子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)；輔助生殖技術(shù)；預測價值

子宮內(nèi)膜異位癥是臨床常見婦科疾病之一，發(fā)生率高達10%～15%[1]。相關(guān)研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥患者的妊娠率明顯低于正常者，但經(jīng)腹腔鏡檢查與治療后，若無嚴重子宮解剖結(jié)構(gòu)異常，則其依然有生育功能[2]。另有研究表明，輸卵管通暢的中重度內(nèi)異癥患者也有自然妊娠的機會[3]。目前，子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)(endometriosis fertility index，EFI)是中重度內(nèi)異癥相關(guān)不孕術(shù)后體外受精技術(shù)妊娠結(jié)局的重要預測指標，但對自然妊娠評估報道少。為此，本院以60例中重度內(nèi)異癥患者為研究對象，分析EFI對其非輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART),妊娠結(jié)局的評估價值，現(xiàn)報道如下。

1. 資料及方法

1.1一般資料

選取新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院在2013年12月至2014年12月期間收治的、符合納入標準的69例中重度內(nèi)異癥者，其中60例完成隨訪，成功隨訪率為86.96%(60/69)。所有患者均行腹腔鏡治療。新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準、通過；患者及其家屬已由新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)護人員告知本研究目的、方法等，知情同意。

1.2納入標準

①所有患者均具有相似的臨床癥狀以及完整的出入院記錄、輔助檢查、隨訪記錄等；②年齡不低于18歲，意識清晰，既往無精神病史；③排除患者配偶精液異常及性功能異常者；④排除子宮肌瘤、子宮畸形等嚴重子宮異常者；⑤排除嚴重凝血功能障礙、肝腎疾病、藥物過敏等患者；⑥排除失訪者；⑦接受本院腹腔鏡檢查，具有較好的依從性。

1.3方法

1.3.1最低功能評分

輸卵管、輸卵管傘、卵巢左或右側(cè)正常：4分；左或右側(cè)輕度異常：3分；左或右側(cè)中度異常：2分；左或右側(cè)重度異常：1分；左或右側(cè)無功能：0分。若一側(cè)卵巢缺如，則評分為另一側(cè)卵巢分數(shù)×2[4]。

1.3.2子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)評分

分為兩個部分，即病史評分與手術(shù)評分，總分為兩部分評分之和。病史評分包括以下3方面：①年齡：<35歲：2分；35～40歲：1分；≥40歲：0分；②不孕時間：≤3年：2分；>3年：0分；③妊娠史：有：1分；無：0分。手術(shù)評分包括以下3方面：①最低功能(least function,LF)評分：≤3分：0分；≤6分：2分；≥7分：3分；②AFS-EMT評分：<16分：1分；≥16分：0分；③AFS總分：<71分：1分；≥71分：0分[5]。

1.3.3隨訪

隨訪于末次注射達菲林或抑那通后的第2個月開始。隨訪結(jié)束于2016年12月23日。通過電話、家訪等形式進行，每月1次，記錄患者手術(shù)情況、妊娠情況及體外受精情況。隨訪資料由本院嚴格培訓的2名錄入員錄入、核對。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。采用χ2檢驗來計算促排卵治療、美國生殖醫(yī)學協(xié)會(American Fertility Society，r-AFS)分期等計數(shù)資料百分比的差異程度，P<0.05則差異具有統(tǒng)計學意義。繪制EFI評分的ROC曲線，并計算曲線下面積。

2結(jié)果

2.1患者的一般資料

60例患者年齡22～45歲，平均年齡在(28.97±3.95)歲；產(chǎn)次0～2次，平均產(chǎn)次(1.05±0.67)次；不孕時間次1～12年，平均不孕時間(5.27±4.05)年；有27例為原發(fā)不孕，33例為繼發(fā)不孕；根據(jù)r-AFS子宮內(nèi)膜異位癥分期，有37例Ⅲ期，23例Ⅳ期。術(shù)后3～6個月均予以達菲林或抑那通等治療。有26例術(shù)后使用促排卵治療(氯米芬)，34例未使用。

2.2術(shù)后不同時期非ART妊娠率情況

隨訪2年，有36例妊娠，其中3例為體外受精，33例為非ART妊娠。術(shù)后非ART總?cè)焉锫蕿?5.00%(33/66)；術(shù)后半年、1年、2年的非ART妊娠率差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 術(shù)后不同時期非ART妊娠率情況[n=60,n(%)]

Table 1 Non ART pregnancy rate in different periods after operation[n=60,n(%)]

術(shù)后不同時期例數(shù)(n)百分率(%)術(shù)后6個月2236.67 1年915.00 2年23.33χ238.23P<0.01

2.3非ART妊娠率的相關(guān)性分析

非ART妊娠率與促排卵治療、EFI評分有關(guān)(均P<0.01)，而與r-AFS無關(guān)(P>0.05)，見表2。

2.4 ROC曲線

EFI評分的ROC曲線下面積為0.70，其約登指數(shù)最大值、特異度、敏感度分別為5.9、72.41%(21/29)、30.00%(12/40)，見圖1。

表2 非ART妊娠率的相關(guān)性分析[n(%)]Table 2 Correlation analysis of non ART pregnancy rate[n(%)]

組別例數(shù)(n)非ART妊娠χ2P促排卵治療10.09<0.01 是2611(42.31) 否3422(64.71)r-AFS分期0.420.52 Ⅲ期3721(56.75) Ⅳ期2312(52.17)EFI評分27.81<0.01 ≤5分134(30.77) 6分1910(52.63) 7～10分2819(67.86)

圖1 EFI評分的ROC曲線

Fig.1 ROC curve of EFI score

3討論

3.1子宮內(nèi)膜異位癥的概述

子宮內(nèi)膜異位癥又稱內(nèi)異癥，是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆膜以外的部位，是臨床常見的婦科疾病之一[6]。本病好發(fā)于25～45歲的育齡婦女，發(fā)病率10%～15%。相關(guān)資料顯示，本病與不孕癥密切相關(guān)，有84%的患者合并有不孕癥，約為正常人群的20倍[7]。正常子宮內(nèi)膜解剖位置的改變、卵子質(zhì)量、輸卵管梗阻、卵巢功能紊亂、盆腔免疫環(huán)境改變等均是導致中重度(Ⅲ～Ⅳ期)內(nèi)異癥者不孕的原因[8]。臨床上，常使用腹腔鏡治療本病，能有效改善本病不孕情況。相關(guān)研究表明，行腹腔鏡治療本病后，應用體外受精-胚胎移植技術(shù)能進一步提高術(shù)后妊娠率[9]。但ART可能造成本病患者生理、心理的進一步損害，增加患者痛苦。本研究顯示，中重度內(nèi)異癥者行腹腔鏡治療2年后，其非ART總?cè)焉锫蕿?5.00%(33/66)，表明中重度內(nèi)異癥者依然有自然妊娠機會。為此，有效的評估中重度內(nèi)異癥者的生育能力，對選擇合適治療方案具有重要意義。

3.2 r-AFS與EFI

r-AFS分期客觀的描述了本病的病變范圍及嚴重程度，能讓醫(yī)師較好的診斷與治療本病，但其與術(shù)后妊娠率相關(guān)性差[10]。黃卓敏等[11]回顧性分析118例本病合并不孕患者，發(fā)現(xiàn)r-AFS分期與患者術(shù)后3年妊娠累積率無關(guān)。側(cè)面表明，本病的病變程度與行腹腔鏡術(shù)后的妊娠情況無明顯關(guān)系，難以評估本病不孕情況。鑒于r-AFS的不足，Adamson等[12]于2010年研究275個與妊娠相關(guān)的變量，創(chuàng)立了EFI評分系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)其與累積妊娠率成正相關(guān)關(guān)系。該系統(tǒng)綜合了患者的輸卵管、輸卵管傘、卵巢、年齡、妊娠史等主客觀情況，能有效的評估患者的生育能力，具有簡便、易行、客觀、準確等優(yōu)勢[13]。EFI不僅可提高預后好的患者的信心，且對預后不好的患者及早行體外受精-胚胎移植具有指導意義。本研究顯示，非ART妊娠率與EFI評分有關(guān)，且評分越高，其妊娠率越高。李曉虹等[14]回顧性分析48例III～IV期子宮內(nèi)膜異位癥患者，發(fā)現(xiàn)EFI的ROC曲線下面積為0.681，敏感度為85.2%，特異度為42.9%。本研究顯示，EFI的ROC曲線下面積為0.70，其約登指數(shù)最大值、特異度、敏感度分別為5.9、72.41%(21/29)、30.00%(12/40)，表明EFI評分在5.9分以下者，可考慮ART進行妊娠；而5.9分以上者，可考慮促排卵治療受孕。

3.3子宮內(nèi)膜異位癥的促排卵治療

目前，對于本?、蟆羝诨颊呤欠癫捎么倥怕阎委熑源嬖谳^大的爭議。相關(guān)研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥患者行腹腔鏡+促排卵治療可提高其妊娠率[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，非ART妊娠率與促排卵治療有關(guān)?？赡芘c本研究為回顧性分析有關(guān)，選擇促排卵治療的患者均有不同程度的排卵障礙，而未選擇促排卵治療者均為正常排卵。促排卵治療不僅使治療成本增加，且易導致子宮內(nèi)膜異位癥復發(fā)。為此，排卵功能正常的中重度內(nèi)異癥患者可期待治療而獲得較高的妊娠率。

綜上所述，EFI能較好的預測中重度內(nèi)異癥相關(guān)不孕術(shù)后非ART妊娠結(jié)局。對于EFI評分<5.5分、術(shù)后1年未孕者，可考慮直接行ART受孕；對于EFI評分≥5.5分者，術(shù)后可行非ART方式受孕，并建議對排卵功能正常的中重度子宮內(nèi)膜異位癥者術(shù)后行常規(guī)促排卵治療，并指導同房，以提高受孕率。

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[專業(yè)責任編輯： 安瑞芳]

Value of EFI in predicting non ART pregnancy outcomes after operation in patients with moderate to severe endometriosis

Bilikezi·AIKEMU1, LU Yan-li1, YUE Ming-ming2

(1. Department of Gynecology, Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine, Xinjiang Medical University, Xinjiang Urumqi 830000, China;2. Xinjiang Medical University, Xinjiang Urumqi 830000, China)

Objective To analyze the value of endometriosis fertility index (EFI) in predicting non ART pregnancy outcomes after operation in patients with moderate to severe endometriosis (Ⅲ-Ⅳstage). Methods Sixty patients with endometriosis admitted in Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine in Xinjiang Medical University from December 2013 to December 2014 were collected into clinical data. All patients were treated with laparoscopy. Non ART pregnancy rate in different time after operation was analyzed. They were followed up for 2 years to analyze the correlation of non ART with ovulation rate and EFI score. The ROC curve of EFI was plotted to determine the diagnostic value. Results After 2 years of follow-up, total non ART pregnancy rate was 55.00% (33/66). The non ART pregnancy rate was 36.67% (22/60), 15.00% (9/60) and 3.33% (2/60), respectively in half, 1 and 2 years, and there was statistically difference at different periods (χ2=38.23,P<0.01). Non ART pregnancy rate was related to ovulation induction therapy and EFI score (χ2value was 10.09 and 27.81, respectively, bothP<0.01). The area under ROC curve of EFI score was 0.70. The maximum value of Youden's index, specificity and sensitivity was 5.9, 72.41% (21/29) and 30.00% (12/40), respectively.Conclusion EFI can predict non ART pregnancy outcomes in patients with endometriosis.

endometriosis; endometriosis fertility index (EFI); assisted reproductive technology (ART); predictive value

2017-05-15

比麗克孜·艾克木(1972-)，女，維吾爾族，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

岳明明，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.07.028

R711.7

A

1673-5293(2017)07-0836-03