熊秀云

江蘇省響水縣人民醫(yī)院護(hù)理部，江蘇響水 224600

基層醫(yī)院骨科大手術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理

熊秀云

江蘇省響水縣人民醫(yī)院護(hù)理部，江蘇響水 224600

目的 分析骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防性護(hù)理措施應(yīng)用效果。方法 方便選取該院骨科2013年1月—2015年6月收治的78例骨科大手術(shù)患者，男性45例，女性33例，其中頸椎手術(shù)7例，腰椎手術(shù)23例，骨盆手術(shù)3例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)14例，人工股骨頭置換術(shù)31例，使用系統(tǒng)化骨科大手術(shù)后深靜脈血栓防治護(hù)理方法，測定患者術(shù)后膝上周徑平均值。 結(jié)果 在系統(tǒng)性預(yù)防護(hù)理干預(yù)下，患者術(shù)后1、3、7 d膝上周徑 平均值分別為（43.25±4.82）、（42.63±4.86）、（41.62±4.80）cm；脛骨結(jié)節(jié)上周徑平均值為分別為（29.38±2.78）、（28.21±2.55）、（27.55±2.50）cm，術(shù)后1、5 d靜脈最大回流量分別為（12.38±5.32）、（17.82±3.95）mmHg。所有患者術(shù)后都未發(fā)生深靜脈血栓不良事件，下肢腫脹獲得良好改善，術(shù)后癥狀得到較快緩解，靜脈回流較好，未發(fā)生DVT，2例患者出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛癥狀，未并發(fā)致死病例。結(jié)論 系統(tǒng)化骨科大手術(shù)后深靜脈血栓防治護(hù)理方案的運(yùn)用，加強(qiáng)了臨床對深靜脈血栓并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理干預(yù)，能有效減少深靜脈血栓的發(fā)生率，使患者收獲更好預(yù)后。

基層醫(yī)院；骨科大手術(shù)；深靜脈血栓；預(yù)防；護(hù)理

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是骨科大手術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，血液在深靜脈中產(chǎn)生不正常的凝集，堵塞管腔[1]。如未及時治療，不但會減緩患者手術(shù)后的恢復(fù)，甚至可能引發(fā)多種致死性或非致死性并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的健康。目前，深靜脈血栓主要的預(yù)防措施包括給予抗凝藥物、鼓勵病人作四肢的主動運(yùn)動和早期離床活動等[2]。以上干預(yù)措施均需要在護(hù)理人員的積極配合和指導(dǎo)下完成，故而加強(qiáng)基層醫(yī)院護(hù)理人員對骨科大手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防意識，重視深靜脈血栓形成對患者生活和工作能力的嚴(yán)重影響，提高骨科護(hù)理工作中針對深靜脈血栓形成的預(yù)防水平，是減少骨科大手術(shù)后不良事件發(fā)生率的重要手段。自該院開展系統(tǒng)化骨科大手術(shù)后深靜脈血栓防治護(hù)理方案后，觀察從2013年1月—2015年6月78例患者，均獲得良好的成功，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象方便選于該院行骨科大手術(shù)患者78例，其中男45例，女33例，平均年齡（52.5±9.2）歲。其中頸椎手術(shù)7例，腰椎手術(shù)23例，骨盆手術(shù)3例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)14例，人工股骨頭置換術(shù)31例。

1.2 護(hù)理方法

該院自2012年起制定了系統(tǒng)化骨科大手術(shù)后深靜脈血栓防治護(hù)理方案，對骨科大手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行針對性的預(yù)防和護(hù)理干預(yù)，具體方法為。

1.2.1 術(shù)前評估 對所有術(shù)前患者進(jìn)行既往病史、病情及并發(fā)癥風(fēng)險評估，對高齡、長期臥床、創(chuàng)傷程度較重的患者進(jìn)行重點觀察，并根據(jù)個體化病情制訂針對性護(hù)理方案和術(shù)后活動方案。

1.2.2 術(shù)后患肢觀察與護(hù)理 對并發(fā)癥易發(fā)生患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，觀察患側(cè)肢體腫脹情況，肢體遠(yuǎn)端皮膚的顏色、色澤、感覺、溫度變化、動脈搏動，檢查下肢靜脈回流情況，以判斷術(shù)后血管的通暢程度、腫脹消退情況等。一旦發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓的臨床癥狀或體征，立即進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，確定深靜脈血栓的形成與否[3]，并積極開展對癥治療。患肢損傷后肢體活動減少，血流減慢，應(yīng)及時更換臥位。

1.2.3 運(yùn)動指導(dǎo) 在制訂針對性術(shù)后深靜脈血栓防治護(hù)理方案后，護(hù)理人員需要積極指導(dǎo)患者盡早開始運(yùn)動，抬高患肢高于心臟平面20～30 cm，在腘窩與小腿下同時墊上柔軟的被子，勿單獨在一處墊枕，膝關(guān)節(jié)微屈，行足背伸屈運(yùn)動。必要時，護(hù)理人員可按摩患者下肢或加壓治療，促進(jìn)靜脈血流。運(yùn)動方式宜從輕開始，在護(hù)士的指導(dǎo)下，通過抬高患肢和按壓腓腸肌等方式，加速腿部靜脈回流[4]。術(shù)后3 d左右，患者即可進(jìn)行行走訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，切勿過力導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷。術(shù)后7 d可開展更多的主動運(yùn)動，加強(qiáng)下肢各關(guān)節(jié)、肌肉被動或自主活動，作深呼吸練習(xí)和有效咳嗽，有益于預(yù)防因血液留滯而產(chǎn)生靜脈血栓。指導(dǎo)患者正確使用彈力繃帶或穿醫(yī)用彈力襪，降低產(chǎn)生末端腓腸靜脈血栓的可能性[5]。恢復(fù)期患肢逐漸增加活動量。避免膝下墊硬枕、過度屈髖、用過緊的腰帶和穿緊衣物或一條腿壓在另一腿上而影響下肢靜脈回流。只要病情允許，應(yīng)盡早下床活動。

1.2.4 藥物預(yù)防護(hù)理 在防治深靜脈血栓形成方面，該院通常選用低分子肝素做為抗凝療法的基本藥物。護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑，定期對患者進(jìn)行血常規(guī)、凝血測定，注射低分子肝素等藥物，并根據(jù)患者恢復(fù)情況，確定抗栓、抗凝藥物預(yù)防使用時間。藥物治療期間避免碰撞和跌倒，密切觀察病人創(chuàng)口是否滲血或血腫，有無牙齦、消化道或泌尿道出血等抗凝過度的現(xiàn)象[6]。

1.2.5 靜脈輸液治療的護(hù)理 進(jìn)行靜脈輸液穿刺，應(yīng)當(dāng)盡可能減少扎止血帶的時間，建議采用靜脈留置針減少對靜脈壓迫和損傷靜脈壁。避免在下肢靜脈穿刺輸液和在同一靜脈反復(fù)穿刺。

1.2.6 飲食及心理指導(dǎo) 護(hù)理人員需在術(shù)前、術(shù)后對患者及其家屬進(jìn)行積極的健康教育，使其了解病情及并發(fā)癥的預(yù)防手段。囑咐患者減少高脂肪食物攝入[7]，進(jìn)食低脂、高纖維素、易消化的食物，保證充分的營養(yǎng)和水分?jǐn)z入，飲水量不少于2 500 mL/d，使排泄通暢，盡量避免由于排便困難引起的腹內(nèi)壓增高，導(dǎo)致影響下肢靜脈回流，二便若有異常及時告知護(hù)士。還需要戒煙，防止煙草中尼古丁刺激引起血管收縮。同時，護(hù)理人員還需要和患者進(jìn)行有效的溝通，向患者進(jìn)行DVT發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后、預(yù)防等知識健康教育，引導(dǎo)其積極主動配合系統(tǒng)化深靜脈血栓防治護(hù)理措施。并講解所患骨科疾病的有關(guān)知識，如何配合麻醉與手術(shù)，幫助患者緩解因疼痛、恐懼而產(chǎn)生的不良情緒，建立護(hù)患信任，讓患者以良好的心理狀態(tài)面對手術(shù)過程和術(shù)后的康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床癥狀觀察 術(shù)后，護(hù)理人員每日觀察患者有無下肢深靜脈血栓形成的癥狀和體征。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考[8]：①發(fā)病急驟，患肢突發(fā)脹痛或劇痛，股三角區(qū)或小腿有明顯壓痛；②患肢廣泛性腫脹；③患肢皮膚呈暗紅色，溫度升高；④患肢廣泛性淺靜脈怒張；⑤Homans征陽性。當(dāng)患者產(chǎn)生上述中的2項時癥狀時，即高度懷疑下肢深靜脈血栓的形成，應(yīng)立即行下肢彩色多普勒檢查。

1.3.2 患肢不同平面的周徑測定 固定測量部位，每日測量，以便進(jìn)行對比。大腿腿圍：取髕骨上緣上5 cm為測量點；小腿腿圍：取內(nèi)脛骨結(jié)節(jié)凸點上15 cm為測量點。循測量點垂直向下，圍繞肢體縱軸作環(huán)形標(biāo)記，以無彈性的軟尺測量標(biāo)記長度，所測長度即為下肢周徑，單位為cm[9]。

1.3.3 靜脈最大回流量測定 患者取仰臥位，以血壓帶纏繞股部近端，另取一血壓帶纏繞小腿周徑最大處，測量患者最大靜脈回流量。

2 結(jié)果

2.1 下肢腫脹恢復(fù)情況

患者術(shù)后1 d后膝上周徑平均值為（43.25±4.82）cm，術(shù)后 3 d為（42.63±4.86）cm，術(shù)后 7d減少為（41.62± 4.80）cm；術(shù)后 1 d脛骨結(jié)節(jié)上周徑平均值為（29.38± 2.78）cm，術(shù)后3 d為（28.21±2.55）cm，術(shù)后7 d減少為（27.55±2.50）cm，大腿、小腿腫脹均獲得良好改善。見表1。

表1 患者術(shù)后下肢不同平面周徑恢復(fù)情況[（x±s），cm]

2.2 靜脈最大回流量水平

患者術(shù)后1 d靜脈最大回流量為（12.38±5.32）mmHg，術(shù)后5 d靜脈最大回流量為（17.82±3.95）mmHg。

2.3 深靜脈血栓發(fā)生情況

術(shù)后經(jīng)積極的系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)，僅2例患者表現(xiàn)出肢體腫脹和疼痛，經(jīng)彩超檢查未見深靜脈血栓形成，沒有并發(fā)致死病例。

3 討論

深靜脈血栓是影響骨科大手術(shù)預(yù)后的重要因素之一，由此發(fā)展的肺血栓栓塞、深靜脈功能不全等均可能對患者造成致死性傷害，是術(shù)后重點預(yù)防和護(hù)理干預(yù)的不良反應(yīng)。臨床防治深靜脈血栓發(fā)生的方法主要分為藥物干預(yù)和科學(xué)運(yùn)動兩個方面，在此過程中，積極有效的護(hù)理措施為預(yù)防和治療的順利進(jìn)行發(fā)揮著重要的作用。

在骨科大手術(shù)中，肢體腫脹是最常見的術(shù)后癥狀。在創(chuàng)傷進(jìn)程中，機(jī)體所釋放的各種因子刺激微循環(huán)，增加血液濃度，引起組織間液滲出，表現(xiàn)為不同程度的腫脹、疼痛癥狀。嚴(yán)重者可能發(fā)展為筋膜、肌肉損傷、壞死，是影響預(yù)后的重要不良因素[10]。該研究將患肢周徑包括膝上周徑、脛骨結(jié)節(jié)上周徑作為衡量腫脹癥狀變化的標(biāo)準(zhǔn)，通過術(shù)前評估患者可能存在的深靜脈血栓形成的因素，分別在術(shù)后1、3、7 d觀察記錄患肢膝上周徑、脛骨結(jié)節(jié)上周徑腫脹消退情況，測定術(shù)后第1天、第5天靜脈最大回流量水平，將3組數(shù)據(jù)進(jìn)行前后對比，研究結(jié)果顯示：在系統(tǒng)化骨科大手術(shù)后深靜脈血栓防治護(hù)理方案下，通過規(guī)范的術(shù)后用藥和有效的運(yùn)動鍛煉，患者局部腫脹癥狀恢復(fù)較快，進(jìn)而改善了靜脈內(nèi)環(huán)境。鄭雪琴等測量雙下肢平面，選擇髕骨上緣15 cm、髕骨下緣10 cm及踝上5 cm，每天記錄3處周徑[11]，通過預(yù)防性應(yīng)用相關(guān)護(hù)理措施，患肢腫脹現(xiàn)象4～6 d后逐漸消退。下肢靜脈因受肌肉的擠壓而發(fā)生血流速度改變，骨骼肌和靜脈瓣主導(dǎo)靜脈血流水平[12]。所以，使有效循環(huán)血量增加的途徑不僅在于保證心肌收縮能力，還可通過調(diào)節(jié)腓腸肌的運(yùn)動壓力，增加靜脈回流量，改變靜脈血流狀態(tài)，患者的靜脈回流能夠在短期內(nèi)恢復(fù)理想水平，從而有效降低了深靜脈血栓的形成風(fēng)險。

綜上所述，該研究所有患者在系統(tǒng)化骨科大手術(shù)后深靜脈血栓防治護(hù)理方案干預(yù)下，均未發(fā)生深靜脈血栓不良事件，且術(shù)后癥狀得到較快緩解，靜脈回流較好，術(shù)后恢復(fù)理想。因此，加強(qiáng)臨床對深靜脈血栓并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)防和護(hù)理干預(yù)，能夠有效降低不良事件的發(fā)生率，使患者收獲更好預(yù)后。

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Prevention and Nursing of Deep Venous Thrombosis after the Major Orthopedic Surgery in the Primary Hospital

XIONG Xiu-yun

Department of Nursing,Xiangshui People’s Hospital,Xiangshui,Jiangsu Province,224600 China

ObjectiveTo analyze the application effect of preventive nursing measures of deep venous thrombosis after the major orthopedic surgery.Methods78 cases of patients with major orthopedic surgery admitted and treated in our hospital from January 2013 to June 2015 were convenient selected including 45 males and 33 females,and there were 7 cases with cervical surgery,23 cases with lumbar surgery,3 cases with pelvic operation,14 cases with replacement of total hip and 31 cases with prosthetic replacement,and the patients used the deep venous thrombosis prevention and nursing method after the systematical major orthopedic surgery,and the average value of upper cross section diameter of knee of patients was measured.ResultsUnder the systematical prevention and nursing intervention,the average values of upper cross section diameter of knee at 1,3,7 d after surgery were respectively（43.25±4.82）,（42.63±4.86）,（41.62±4.80）cm,and the average values of upper cross section diameter of tubercles of tibia were respectively（29.38±2.78）,（28.21±2.55）,（27.55±2.50）cm,and the maximum quantity of reflux of venous in 1 d and 5 d after operation was respectively（12.38±5.32）mmHg and（17.82± 3.95）mmHg,and the adverse events of deep venous thrombosis did not occur to all patients after surgery,and the lower limb swelling was better improved,and the postoperative symptoms were rapidly relieved and the reflux of venous was better,and there was no DVT,and limb swelling and pain symptoms occurred to 2 cases,and there were no death cases.ConclusionThe application of prevention and nursing plans of deep venous thrombosis after the major orthopedic surgery can enhance the prevention and nursing intervention of complications of deep venous thrombosis in clinic,effectively reduce the incidence rate of deep venous thrombosis and obtain a better prognosis of patients.

Primary hospital;Major orthopedic surgery;Deep venous thrombosis;Prevention;Nursing

R47

A

1674-0742（2017）06（c）－0149-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.18.149

2017-03-25）

熊秀云（1970-），女，江蘇響水人，本科，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理與護(hù)理管理工作。