周飛

宿遷市沭陽縣人民醫(yī)院普外科，江蘇宿遷 223600

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊合并膽總管結石的臨床療效

周飛

宿遷市沭陽縣人民醫(yī)院普外科，江蘇宿遷 223600

目的 探究腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊合并膽總管結石的臨床療效 。方法 方便選取沭陽縣人民醫(yī)院普外科自2013年1月—2017年2月收治的38例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊合并膽總管結石患者納入實驗組研究范圍，篩選同期行傳統(tǒng)開腹手術的30例患者將其納入對照組，觀察比較兩組患者手術、術后恢復及及術后并發(fā)癥情況。結果 實驗組術中出血量為（85.86±13.51）mL，少于對照組的（189.35±13.86）mL；切口長度為（0.80±0.50）cm，小于對照組的（17.93±2.91）cm；術后鎮(zhèn)痛藥使用率為15.79%、低于對照組的90.00%；肛門排氣時間為（1.39±0.88）d、離床時間為（40.01±18.71）h、術后住院時間為（8.04±1.09）d均較對照組的（3.17±1.36）d、（90.07±26.59）h、（14.78±0.91）d短；且實驗組術后僅發(fā)生2例不良反應，其中1例膽漏，1例胰腺炎，發(fā)生率僅為5.26%，顯著低于對照組的23.33%，以上對比均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊合并膽總管結石的臨床療效顯著，具出血量少、創(chuàng)口小、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。

腹腔鏡；膽道鏡；膽囊合并膽總管結石

膽囊結石是常見的外科膽道疾病，當膽囊結石得不到及時有效治療，其病情發(fā)展過程中小體積結石便可能進入膽總管，臨床稱之為繼發(fā)性膽總管結石，有資料統(tǒng)計，膽囊結石后繼發(fā)膽總管結石的發(fā)生率為高達16%[1]；而原發(fā)性膽總管結石則是直接在膽總管內形成發(fā)展的結石現(xiàn)象，極易引發(fā)膽道并發(fā)癥級聯(lián)反應，為機體帶來更大威脅[2]。因此，該研究中作者對沭陽縣人民醫(yī)院普外科在2013年1月—2017年2月收治的38例膽囊合并膽總管結石患者采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的治療方案，并取得顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在沭陽縣人民醫(yī)院普外科就診的膽囊合并膽總管結石采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療患者，并將其作為實驗組，篩選往期行傳統(tǒng)開腹手術的膽囊合并膽總管結石患者30例列為對照組。其中實驗組男19例，女19例，年齡35～73歲，平均（54.17±16.33）歲，合并惡心嘔吐3例，腹痛31例，發(fā)熱12例，入院時黃疸13例，經(jīng)CT或MRI明確膽總管結石直徑為0.6～2.5 cm，平均（1.68±0.46）cm；對照組男17例，女13例，年齡38～75歲，平均（55.01±16.52）歲，合并惡心嘔吐3例，腹痛24例，發(fā)熱10例，入院時黃疸11例，經(jīng)CT或MRI明確膽總管結石直徑為0.5～2.6 cm，平均（1.70±0.42）cm，兩組患者性別、年齡、入院體征、膽總管結石直徑等基線資料具可比性（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合膽囊結石診斷條例及手術指征[3]，符合膽總管結石診斷條例及手術適應證[4]，該研究通過醫(yī)院倫理委員會，所有患者知情研究內容并簽署同意書。

排斥標準：休克患者；妊娠期婦女；神經(jīng)意識障礙患者；重癥膽管炎；藥物過敏史；肝膽管結石；結石直徑＜1 cm患者；合并其他嚴重心血管疾病患者。

1.3 手術方法

兩組患者均行抗感染、補液等對癥治療，于病情緩解后再擇期手術，無急診手術病例，麻醉方式均為全麻，并行氣管插管。對照組行開腹手術，于右肋緣下取手術切口，行順行行膽囊切除，再行膽總管結石清除，確認無結石殘留后放置T管引流[5]。實驗組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，依據(jù)“四孔法”建立氣腹并置穿刺套管，而后將腹腔鏡置入并對膽囊三角進行解剖，對膽囊與周圍粘連組織進行分離，膽囊動脈分離后將其切斷，再切斷膽囊管，切除膽囊，充分暴露膽總管，于右鎖骨中線處操作孔置入膽道鏡并探查管內結石，發(fā)現(xiàn)結石后直接用鉗夾將其夾出，大體積結石可采用氣道高壓碎石后用鉗夾夾出，部分小體積碎石可沖洗排出，確認清石完畢后與膽總管切口處放置T管，并間斷縫合，同時將T管自鎖骨中線穿刺孔中引出，確認注水后無滲漏情況便可于膽囊三角后方小網(wǎng)膜開口處留置腹腔引流管[6]，并于術后 2～4 d拔出，同時兩組患者均于術后4～6周行T管造影，若無結石殘余便可拔出T管。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者手術相關情況（包括手術耗時、術中出血量、切口長度、鎮(zhèn)痛藥使用情況）、術后恢復期指標（包括肛門排氣時間、離床時間、住院時間）及術后不了反應情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，手術及術后恢復期相關指標采用(x±s)表示，行t檢驗，鎮(zhèn)痛藥使用率及不良反應發(fā)生率采用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

實驗組患者手術耗時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術中出血量、切口長度及術后鎮(zhèn)痛藥使用率均顯著少于對照組，對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中實驗組鎮(zhèn)痛藥使用率為15.79%（6/38），對照組的為90.00%（27/30），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=36.963，P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較（x±s）

2.2 兩組患者術后恢復期相關指標比較

實驗組患者肛門排氣時間、離床時間、術后住院時間具顯示少于對照組，對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后恢復期相關指標比較（x±s）

2.3 兩組患者術后不良反應比較

該研究中，實驗組術后共發(fā)生2例不良反應，發(fā)生率僅為5.26%，顯著低于對照組的23.33%，對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后不良反應比較[n（%）]

3 討論

腹腔鏡作為微創(chuàng)技術日益發(fā)達的產物，在臨床手術中的使用率十分頻繁，適應范圍極其廣泛，其優(yōu)越性已十分明確。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡是治療膽囊合并膽總管結石的有效方式，但部分學者仍認為，腹腔鏡并不能有效代替醫(yī)者直接視覺感官，腹腔鏡下的組織狀態(tài)表達形態(tài)因受圖像放大處理、圖像攝取角度的影響，與傳統(tǒng)開腹手術直視下的組織形態(tài)具差異性，其操作相對精密，醫(yī)者的經(jīng)驗、操作水平能直接影響手術效果，在一定范圍增加了手術的不穩(wěn)定因素[7]；同時針對部分病例中，病變區(qū)域與周圍組織進行分離時局限性較突出，部分粘連嚴重病例僅通過腹腔鏡視角很難操作，手術視野相對狹窄[8]。

而該研究中，筆者通過將沭陽縣人民醫(yī)院普外科收治的38例膽囊合并膽總管結石患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療后發(fā)現(xiàn)，實驗組患者手術耗時略長于對照組，但對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這可能與因為腹腔鏡手術的操作難度相對較大有關；術中出血量、切口長度、術后鎮(zhèn)痛藥使用率、肛門排氣時間、離床時間、術后住院時間均顯著少于對照組，對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊合并膽總管結石安全性更高，療效更佳，患者痛苦更少，筆者分析，這可能與腹腔鏡手術創(chuàng)口小有關。手術創(chuàng)口小，不僅使出血量也相對減少，還可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，王晨等[9]在通過將中國人們解放軍第102醫(yī)院收治的164例膽總管患者分別進行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與開腹手術治療后也取得與該研究下相似的結果，認為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術安全性極佳，雖手術操作時間長于開腹手術，但因其創(chuàng)口較小，所有并不增加出血或感染風險，且術后并發(fā)癥少，而傳統(tǒng)開腹手術手術視野雖具一定優(yōu)勢，但術中器官組織暴露與外界接觸面顯著增加，其感染風險也直線上升。該研究中，實驗組術后僅發(fā)生2例不良反應，發(fā)生率僅為5.26%，顯著低于對照組的23.33%，以上對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且對照組中切口感染及膽道感染病例均多于實驗組，進一步提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡安全性更佳，與趙冬雨等[10]的研究結果一致，其研究指出，通過雙鏡聯(lián)合治療膽囊結石合并膽總管結石不僅療效良好，并發(fā)癥也相對較少，且具臨床推廣意義。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石具安全性佳、術后恢復快、不良反應少等特點，在治療的基礎上最大程度減少對機體解剖結果及生理功能的損傷，值得臨床推廣，但此中手術方式對術者要求較高，臨床中還需不停積累經(jīng)驗，提高術者操作水平。

[1]王會斌.雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石的臨床療效比較[J].醫(yī)學臨床研究,2014, 31(10):1967-1969.

[2]張華國,郭云虎.膽囊結石合并膽總管結石采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的臨床療效觀察[J].湖南師范大學學報:醫(yī)學版, 2016,13(1):51-53.

[3]葉軍鋒,吳新民,張柏茁,等.《2016年歐洲肝病學會臨床實踐指南:膽石病的預防、診斷和治療》推薦意見[J].臨床肝膽病雜志,2016,32(8):1446-1449.

[4]歐洲內鏡外科協(xié)會.歐洲內鏡外科協(xié)會關于膽總管結石診斷和治療的臨床應用指南[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13 (3):270.

[5]于江濤,黃強,王軍,等.腹腔鏡膽道探查術與傳統(tǒng)開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床價值比較[J].安徽醫(yī)科大學學報,2012,47(5):615-616.

[6]謝浩,龍昊,宋正偉,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效分析[J].重慶醫(yī)學,2013,42 (20):2359-2360.

[7]章志軍,王波,黃俊偉,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石52例臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥導刊, 2012,14(8):1321-1322.

[8]劉郁,于亮,段紹斌,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥導報,2013,10 (10):40-42.

[9]王晨,陶文雅,徐韋,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與開腹手術治療膽總管結石臨床對比研究[J].中國普通外科雜志,2013, 22(2):230-232.

[10]趙冬雨,成麗婭,沈宏,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床應用研究[J].中國普外基礎與臨床雜志,2013,8(7):126.

Clinical Curative Effect of Laparoscope Combined Choledochoscope in Treatment of Gallbladder and Choledocholithiasis

ZHOU Fei

Department of General Surgery,Shuyang People’s Hospital,Suqian,Jiangsu Province,223600 China

ObjectiveTo study the clinical curative effect of laparoscope combined choledochoscope in treatment of gallbladder and choledocholithiasis.MethodsConvenientselection 38 cases of patients with gallbladder and choledocholithiasis admitted and treated in our hospital from January 2013 to February 2017 were selected as the experimental group,while 30 cases of patients with traditional laparotomy surgery at the same period were selected as the control group,and the operation and postoperative recovery and postoperative complications were compared between the two groups.ResultsThe intraoperative bleeding amountin the experimentalgroup was less than thatin the controlgroup[（85.86±13.51）mL vs(189.35±13.86）mL, and the cut length was shorter than that in the control group,[（0.80±0.50）cm vs（17.93±2.91）cm],and the use rate of postoperative analgesic drugs was lower than that in the control group (15.79%vs 90.00%),and the anus exhaust time,time to leave bed and length of stay after surgery were shorter than those in the control group,[（1.39±0.88）d, （40.01±18.71）h,（8.04±1.09）d vs （3.17±1.36）d,（90.07±26.59）h,（14.78±0.91）d],and there were 2 cases with adverse reactions after surgery in the experimental group,including 1 case with biliary leakage and 1 case with pancreatitis,and the incidence rate was only 5.26%,which was obviously lower than thatin the control group,(23.33%),and the difference was statistically significant（P< 0.05）.ConclusionThe clinical curative effect of laparoscope combined choledochoscope in treatment of gallbladder and choledocholithiasis is obvious with less bleeding amount,small wound,rapid recovery after surgery and few complications.

Laparoscope;Choledochoscope;Gallbladder and choledocholithiasis

R657

A

1674-0742（2017）06（c）－0070-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.18.070

2017-03-30）

周飛（1980-），男，江蘇沭陽人，本科，主治醫(yī)師，研究方向:肝膽，胃腸。