周飛

宿遷市沭陽縣人民醫(yī)院普外科，江蘇宿遷 223600

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊合并膽總管結(jié)石的臨床療效

周飛

宿遷市沭陽縣人民醫(yī)院普外科，江蘇宿遷 223600

目的 探究腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊合并膽總管結(jié)石的臨床療效 。方法 方便選取沭陽縣人民醫(yī)院普外科自2013年1月—2017年2月收治的38例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊合并膽總管結(jié)石患者納入實(shí)驗(yàn)組研究范圍，篩選同期行傳統(tǒng)開腹手術(shù)的30例患者將其納入對照組，觀察比較兩組患者手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)及及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量為（85.86±13.51）mL，少于對照組的（189.35±13.86）mL；切口長度為（0.80±0.50）cm，小于對照組的（17.93±2.91）cm；術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率為15.79%、低于對照組的90.00%；肛門排氣時(shí)間為（1.39±0.88）d、離床時(shí)間為（40.01±18.71）h、術(shù)后住院時(shí)間為（8.04±1.09）d均較對照組的（3.17±1.36）d、（90.07±26.59）h、（14.78±0.91）d短；且實(shí)驗(yàn)組術(shù)后僅發(fā)生2例不良反應(yīng)，其中1例膽漏，1例胰腺炎，發(fā)生率僅為5.26%，顯著低于對照組的23.33%，以上對比均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊合并膽總管結(jié)石的臨床療效顯著，具出血量少、創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。

腹腔鏡；膽道鏡；膽囊合并膽總管結(jié)石

膽囊結(jié)石是常見的外科膽道疾病，當(dāng)膽囊結(jié)石得不到及時(shí)有效治療，其病情發(fā)展過程中小體積結(jié)石便可能進(jìn)入膽總管，臨床稱之為繼發(fā)性膽總管結(jié)石，有資料統(tǒng)計(jì)，膽囊結(jié)石后繼發(fā)膽總管結(jié)石的發(fā)生率為高達(dá)16%[1]；而原發(fā)性膽總管結(jié)石則是直接在膽總管內(nèi)形成發(fā)展的結(jié)石現(xiàn)象，極易引發(fā)膽道并發(fā)癥級聯(lián)反應(yīng)，為機(jī)體帶來更大威脅[2]。因此，該研究中作者對沭陽縣人民醫(yī)院普外科在2013年1月—2017年2月收治的38例膽囊合并膽總管結(jié)石患者采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的治療方案，并取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在沭陽縣人民醫(yī)院普外科就診的膽囊合并膽總管結(jié)石采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療患者，并將其作為實(shí)驗(yàn)組，篩選往期行傳統(tǒng)開腹手術(shù)的膽囊合并膽總管結(jié)石患者30例列為對照組。其中實(shí)驗(yàn)組男19例，女19例，年齡35～73歲，平均（54.17±16.33）歲，合并惡心嘔吐3例，腹痛31例，發(fā)熱12例，入院時(shí)黃疸13例，經(jīng)CT或MRI明確膽總管結(jié)石直徑為0.6～2.5 cm，平均（1.68±0.46）cm；對照組男17例，女13例，年齡38～75歲，平均（55.01±16.52）歲，合并惡心嘔吐3例，腹痛24例，發(fā)熱10例，入院時(shí)黃疸11例，經(jīng)CT或MRI明確膽總管結(jié)石直徑為0.5～2.6 cm，平均（1.70±0.42）cm，兩組患者性別、年齡、入院體征、膽總管結(jié)石直徑等基線資料具可比性（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膽囊結(jié)石診斷條例及手術(shù)指征[3]，符合膽總管結(jié)石診斷條例及手術(shù)適應(yīng)證[4]，該研究通過醫(yī)院倫理委員會，所有患者知情研究內(nèi)容并簽署同意書。

排斥標(biāo)準(zhǔn)：休克患者；妊娠期婦女；神經(jīng)意識障礙患者；重癥膽管炎；藥物過敏史；肝膽管結(jié)石；結(jié)石直徑＜1 cm患者；合并其他嚴(yán)重心血管疾病患者。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均行抗感染、補(bǔ)液等對癥治療，于病情緩解后再擇期手術(shù)，無急診手術(shù)病例，麻醉方式均為全麻，并行氣管插管。對照組行開腹手術(shù)，于右肋緣下取手術(shù)切口，行順行行膽囊切除，再行膽總管結(jié)石清除，確認(rèn)無結(jié)石殘留后放置T管引流[5]。實(shí)驗(yàn)組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，依據(jù)“四孔法”建立氣腹并置穿刺套管，而后將腹腔鏡置入并對膽囊三角進(jìn)行解剖，對膽囊與周圍粘連組織進(jìn)行分離，膽囊動脈分離后將其切斷，再切斷膽囊管，切除膽囊，充分暴露膽總管，于右鎖骨中線處操作孔置入膽道鏡并探查管內(nèi)結(jié)石，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后直接用鉗夾將其夾出，大體積結(jié)石可采用氣道高壓碎石后用鉗夾夾出，部分小體積碎石可沖洗排出，確認(rèn)清石完畢后與膽總管切口處放置T管，并間斷縫合，同時(shí)將T管自鎖骨中線穿刺孔中引出，確認(rèn)注水后無滲漏情況便可于膽囊三角后方小網(wǎng)膜開口處留置腹腔引流管[6]，并于術(shù)后 2～4 d拔出，同時(shí)兩組患者均于術(shù)后4～6周行T管造影，若無結(jié)石殘余便可拔出T管。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)情況（包括手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、切口長度、鎮(zhèn)痛藥使用情況）、術(shù)后恢復(fù)期指標(biāo)（包括肛門排氣時(shí)間、離床時(shí)間、住院時(shí)間）及術(shù)后不了反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)期相關(guān)指標(biāo)采用(x±s)表示，行t檢驗(yàn)，鎮(zhèn)痛藥使用率及不良反應(yīng)發(fā)生率采用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)耗時(shí)間與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)中出血量、切口長度及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率均顯著少于對照組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛藥使用率為15.79%（6/38），對照組的為90.00%（27/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=36.963，P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)期相關(guān)指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組患者肛門排氣時(shí)間、離床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間具顯示少于對照組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)期相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

該研究中，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后共發(fā)生2例不良反應(yīng)，發(fā)生率僅為5.26%，顯著低于對照組的23.33%，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

腹腔鏡作為微創(chuàng)技術(shù)日益發(fā)達(dá)的產(chǎn)物，在臨床手術(shù)中的使用率十分頻繁，適應(yīng)范圍極其廣泛，其優(yōu)越性已十分明確。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡是治療膽囊合并膽總管結(jié)石的有效方式，但部分學(xué)者仍認(rèn)為，腹腔鏡并不能有效代替醫(yī)者直接視覺感官，腹腔鏡下的組織狀態(tài)表達(dá)形態(tài)因受圖像放大處理、圖像攝取角度的影響，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)直視下的組織形態(tài)具差異性，其操作相對精密，醫(yī)者的經(jīng)驗(yàn)、操作水平能直接影響手術(shù)效果，在一定范圍增加了手術(shù)的不穩(wěn)定因素[7]；同時(shí)針對部分病例中，病變區(qū)域與周圍組織進(jìn)行分離時(shí)局限性較突出，部分粘連嚴(yán)重病例僅通過腹腔鏡視角很難操作，手術(shù)視野相對狹窄[8]。

而該研究中，筆者通過將沭陽縣人民醫(yī)院普外科收治的38例膽囊合并膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療后發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)耗時(shí)略長于對照組，但對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與因?yàn)楦骨荤R手術(shù)的操作難度相對較大有關(guān)；術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率、肛門排氣時(shí)間、離床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于對照組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊合并膽總管結(jié)石安全性更高，療效更佳，患者痛苦更少，筆者分析，這可能與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)口小有關(guān)。手術(shù)創(chuàng)口小，不僅使出血量也相對減少，還可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，王晨等[9]在通過將中國人們解放軍第102醫(yī)院收治的164例膽總管患者分別進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與開腹手術(shù)治療后也取得與該研究下相似的結(jié)果，認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)安全性極佳，雖手術(shù)操作時(shí)間長于開腹手術(shù)，但因其創(chuàng)口較小，所有并不增加出血或感染風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后并發(fā)癥少，而傳統(tǒng)開腹手術(shù)手術(shù)視野雖具一定優(yōu)勢，但術(shù)中器官組織暴露與外界接觸面顯著增加，其感染風(fēng)險(xiǎn)也直線上升。該研究中，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后僅發(fā)生2例不良反應(yīng)，發(fā)生率僅為5.26%，顯著低于對照組的23.33%，以上對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且對照組中切口感染及膽道感染病例均多于實(shí)驗(yàn)組，進(jìn)一步提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡安全性更佳，與趙冬雨等[10]的研究結(jié)果一致，其研究指出，通過雙鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石不僅療效良好，并發(fā)癥也相對較少，且具臨床推廣意義。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具安全性佳、術(shù)后恢復(fù)快、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，在治療的基礎(chǔ)上最大程度減少對機(jī)體解剖結(jié)果及生理功能的損傷，值得臨床推廣，但此中手術(shù)方式對術(shù)者要求較高，臨床中還需不停積累經(jīng)驗(yàn)，提高術(shù)者操作水平。

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Clinical Curative Effect of Laparoscope Combined Choledochoscope in Treatment of Gallbladder and Choledocholithiasis

ZHOU Fei

Department of General Surgery,Shuyang People’s Hospital,Suqian,Jiangsu Province,223600 China

ObjectiveTo study the clinical curative effect of laparoscope combined choledochoscope in treatment of gallbladder and choledocholithiasis.MethodsConvenientselection 38 cases of patients with gallbladder and choledocholithiasis admitted and treated in our hospital from January 2013 to February 2017 were selected as the experimental group,while 30 cases of patients with traditional laparotomy surgery at the same period were selected as the control group,and the operation and postoperative recovery and postoperative complications were compared between the two groups.ResultsThe intraoperative bleeding amountin the experimentalgroup was less than thatin the controlgroup[（85.86±13.51）mL vs(189.35±13.86）mL, and the cut length was shorter than that in the control group,[（0.80±0.50）cm vs（17.93±2.91）cm],and the use rate of postoperative analgesic drugs was lower than that in the control group (15.79%vs 90.00%),and the anus exhaust time,time to leave bed and length of stay after surgery were shorter than those in the control group,[（1.39±0.88）d, （40.01±18.71）h,（8.04±1.09）d vs （3.17±1.36）d,（90.07±26.59）h,（14.78±0.91）d],and there were 2 cases with adverse reactions after surgery in the experimental group,including 1 case with biliary leakage and 1 case with pancreatitis,and the incidence rate was only 5.26%,which was obviously lower than thatin the control group,(23.33%),and the difference was statistically significant（P< 0.05）.ConclusionThe clinical curative effect of laparoscope combined choledochoscope in treatment of gallbladder and choledocholithiasis is obvious with less bleeding amount,small wound,rapid recovery after surgery and few complications.

Laparoscope;Choledochoscope;Gallbladder and choledocholithiasis

R657

A

1674-0742（2017）06（c）－0070-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.18.070

2017-03-30）

周飛（1980-），男，江蘇沭陽人，本科，主治醫(yī)師，研究方向:肝膽，胃腸。