李江菲， 張翔翔， 鄭文貴, 朱志強， 趙珊

·衛(wèi)生服務評價·

我國村級衛(wèi)生人力資源充足性研究

李江菲1，2， 張翔翔1，2， 鄭文貴1，2, 朱志強1，2， 趙珊1，2

目的 分析新醫(yī)改實施前后我國村級衛(wèi)生人力資源變化情況，發(fā)現數量和質量方面存在的問題，為制定基層醫(yī)療衛(wèi)生人力政策提供參考。方法 利用村衛(wèi)生人員數量、村醫(yī)定基比和環(huán)比變化、村醫(yī)相對數量、執(zhí)業(yè)資格構成、村醫(yī)學歷構成等指標，分析醫(yī)改前后村衛(wèi)生室人員變化。結果 近年來我國村級衛(wèi)生人員有所增加，但占全國衛(wèi)生員比重下降；2011年后鄉(xiāng)村醫(yī)生出現負增長，千農業(yè)人口及村均鄉(xiāng)村醫(yī)生配備不足；執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士數量不斷增加，但比重不足26%；鄉(xiāng)村醫(yī)生以中專學歷為主，大專學歷不到5%。結論 村衛(wèi)生室缺乏吸引人才的長足動力；農村將面臨村醫(yī)(尤其是高學歷村醫(yī))嚴重短缺問題；鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師轉化速度較慢。建議改善農村執(zhí)業(yè)環(huán)境；提高村醫(yī)收入水平，制定優(yōu)惠政策引進人才；改進執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內容，提高村醫(yī)報考積極性?！娟P鍵詞】 新醫(yī)改； 村級衛(wèi)生人員； 村醫(yī)； 充足性

村級衛(wèi)生人員作為農村醫(yī)療衛(wèi)生服務的最直接提供者，其充足性直接關系到農村的醫(yī)療水平。本研究中，村級衛(wèi)生人力資源充足性主要指村衛(wèi)生室中鄉(xiāng)村醫(yī)生及相關衛(wèi)生人員在數量和質量上能夠滿足農村居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。以2009年新醫(yī)改實施為時間切點，運用“前-后”比較的方法對村級衛(wèi)生人員的充足性進行比較，分析新醫(yī)改政策實施前后村級衛(wèi)生人力資源的變化情況及存在的問題，以期為相關的基層衛(wèi)生改革提供基本依據和借鑒。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本文所需材料主要來源于2004—2012年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、2013—2014年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》和《中國統(tǒng)計年鑒》。

1.2 研究方法

根據數據可得性，本研究中采用村衛(wèi)生人員總量、鄉(xiāng)村醫(yī)生漲幅、鄉(xiāng)村醫(yī)生的相對數量等表示數量充足性；采用執(zhí)業(yè)資格、學歷水平等指標表示質量充足性。利用各指標絕對數、構成比分析醫(yī)改實施前后村衛(wèi)生室人員配備變化。其具體指標及計算方法如表1所示。

表1 村級衛(wèi)生人力資源充足性指標

2 結果

2.1 基本情況

截至2013年底，全國農業(yè)人口8.76億人，行政村58.94萬個，村衛(wèi)生室64.86萬個，村衛(wèi)生室衛(wèi)生人員(不包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在衛(wèi)生室工作的人數)約123.80萬人，其中鄉(xiāng)村醫(yī)生共100.45萬人，約占81.14%。

2.2 村級衛(wèi)生人員總量

從總量上看，2004—2013年全國村級衛(wèi)生人員數量呈整體增長趨勢，但村級衛(wèi)生人員占全國衛(wèi)生人員的比重卻起伏不定。以2009年新醫(yī)改實施為界，2004—2008年村級衛(wèi)生人員數量由97.62萬人增長到110.27萬人，占全國衛(wèi)生人員比重略有起伏，2007年是新醫(yī)改之前村級衛(wèi)生人員比重最低的年份，為14.96%；2009—2013年村級衛(wèi)生人員數量由125.37萬人增長到145.73萬人，村級衛(wèi)生人員占全國衛(wèi)生人員的比重卻呈下降趨勢。見圖1。

注：村級衛(wèi)生技術人員包含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在衛(wèi)生室工作的人員圖1 村衛(wèi)生技術人員數量及占全國衛(wèi)生人員比重

2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生數量動態(tài)變化

從近10年數據看，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍呈不穩(wěn)定的發(fā)展趨勢。以2004年為基期，2004—2013年鄉(xiāng)村醫(yī)生定基比增長速度較大。其中，2004—2008年定基比增長速度為4.66%～13.64%；2009—2013年定基比增長速度為20.56%～28.45%，2011年定基比增長速度高達28.45%，隨后呈下降趨勢。從環(huán)比變化趨勢看，2008年鄉(xiāng)村醫(yī)生環(huán)比最高上漲6.36%，之后則呈環(huán)比下降趨勢，尤其是2012年和2013年出現負增長，提示近年來鄉(xiāng)村醫(yī)生流出數量加大。見圖2。

圖2 鄉(xiāng)村醫(yī)生數量漲幅變化

2.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生相對數量

每千農業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和村均鄉(xiāng)村醫(yī)生數量是衡量鄉(xiāng)村醫(yī)生是否短缺的重要指標。2004—2013年我國每千農業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數量整體呈下降趨勢，村均鄉(xiāng)村醫(yī)生數量有所上升，但增長并不顯著。2004年每千農業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數最高，為0.74人，2010年以后一直保持在0.67人。2011年村均鄉(xiāng)村醫(yī)生數最高，為1.80人，隨后呈下降趨勢，我國鄉(xiāng)村醫(yī)生配備開始出現下滑趨勢。見表2。

表2 2004—2013年鄉(xiāng)村醫(yī)生相對配備狀況

2.5 村級衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)資格構成

2004—2013年我國村級衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)資格變化明顯。近10年鄉(xiāng)村醫(yī)生占村級衛(wèi)生人員的比重逐年下降，2004—2008年比重變化不大(84.58%～85.37%)，2009—2013年由79.84%下降至68.93%，鄉(xiāng)村醫(yī)生依舊是村級衛(wèi)生人員的主體。村級衛(wèi)生人員中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士數量呈逐年增長趨勢，但發(fā)展緩慢。其中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師增加近20萬人，占村級衛(wèi)生人員的比重由2004年的9.53%增長至2013年的19.99%；注冊護士增加近7萬人，由1.93%增加至5.83%。2004—2008年衛(wèi)生員的數量和比重均呈下降趨勢，2009—2013年衛(wèi)生員數量快速增長，比重不斷增加。見表3。

表3 2004—2013年村衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格變化 n，%

注：“-”表示數據缺失

2.6 鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷構成

2004—2013年我國鄉(xiāng)村醫(yī)生的學歷水平不斷提高，大專及以上、中專學歷(水平)的鄉(xiāng)村醫(yī)生數量呈逐年增長趨勢。其中，大專及以上學歷變化相對緩慢，數量較少，且比重較低，到2013年末，僅占4.70%，中專學歷(水平)鄉(xiāng)村醫(yī)生由2004的58.74%增長到81.30%，中專學歷(水平)成為鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷的主要成分；其他學歷水平鄉(xiāng)村醫(yī)生比重逐年減少，2013年降至14.00%。見表4。

3 討論與建議

新醫(yī)改實施以來，我國村級衛(wèi)生人員配備數量和質量均有所提高，但仍存在以下問題。

表4 2004—2013年鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷變化 n，%

注：“-”表示數據缺失

3.1 村衛(wèi)生室從根本上缺乏吸引人才的長足動力

新醫(yī)改以來,村級衛(wèi)生技術人員的絕對數量有所增加，但占全國衛(wèi)生人員的比重卻呈下降趨勢，尤其是2011年以后鄉(xiāng)村醫(yī)生數量出現負增長。究其原因，一方面，歷史遺留的衛(wèi)生管理體制和行政體制削弱了政府力量和市場力量對衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置[1]，導致城鄉(xiāng)資源配置不均衡，農村地區(qū)執(zhí)業(yè)環(huán)境遠不及城市，進而影響農村衛(wèi)生人力資源配置；另一方面，基本藥物制度實施后，村醫(yī)預期收入減少，從收入歷史對比和與其他行業(yè)的收入對比看，村醫(yī)的報酬不公平感增加，嚴重影響其工作積極性，甚至棄醫(yī)改行[2]，進而導致村級衛(wèi)生人員流失加大。因此，首先應該加強對農村地區(qū)的政策傾斜力度，提高政府在農村地區(qū)的衛(wèi)生投入力度，改善農村執(zhí)業(yè)環(huán)境；其次，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入，增加基本藥物補助和基本公共衛(wèi)生服務補助，將考核結果與補助金額掛鉤，并確保補助資金及時足額到位。

3.2 農村將面臨鄉(xiāng)村醫(yī)生嚴重短缺問題

2013年末，鄉(xiāng)村醫(yī)生100.45萬人，約占村衛(wèi)生室工作人員的81.14%，鄉(xiāng)村醫(yī)生在數量上依舊占有絕對優(yōu)勢，說明鄉(xiāng)村醫(yī)生依然是農村醫(yī)療工作的主要提供者，鄉(xiāng)村醫(yī)生穩(wěn)定性降低必然會影響衛(wèi)生服務提供質量[3]。然而，自2011年以來，鄉(xiāng)村醫(yī)生數量呈逐年下降趨勢，每千農業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數量僅有0.67人，鄉(xiāng)村醫(yī)生可及性嚴重不足。2015年《國務院辦公廳關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》的主要目標是“通過10年左右的努力，力爭使鄉(xiāng)村醫(yī)生總體具備中專及以上學歷”[4]。本研究顯示，2013年我國中專學歷(水平)鄉(xiāng)村醫(yī)生已達81.30%，但大專及以上鄉(xiāng)村醫(yī)生僅占4.70%。另外，大多數畢業(yè)生不愿到農村工作[5]，村醫(yī)后繼無人?？梢?，我國高學歷鄉(xiāng)村醫(yī)生嚴重短缺，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍整體素質有待進一步提高。因此，應該鼓勵退休村醫(yī)返聘，制定優(yōu)惠政策吸引年輕醫(yī)生，保障村醫(yī)收入待遇，使人才“進得來，留得住”，從而減少鄉(xiāng)村醫(yī)生流失，保證鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍穩(wěn)定性。

3.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師轉化速度較慢

2002年《中共中央國務院關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》明確指出“到2010年全國大多數鄉(xiāng)村醫(yī)生要具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格”[6]。然而到2013年全國擁有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的村衛(wèi)生人員僅占19.99%，遠遠低于《決定》要求。有關學者認為執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試門檻過高、部分鄉(xiāng)村醫(yī)生不具備中專及以上學歷考試資格是村級衛(wèi)生人力中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師比例較低的原因[7]。本研究的結果顯示，到2013年我國中專學歷(水平)及以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生已達到86.00%，可見考試資格并不是阻礙鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師轉化的主要因素。本研究認為，一方面鄉(xiāng)村醫(yī)生考試積極性較低是影響鄉(xiāng)村醫(yī)生取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證書的主要原因。鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡老化，應試能力下降[8]，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試范圍與鄉(xiāng)村醫(yī)生從事工作內容不相符，考試難度大[9]，并且該資格證對其職業(yè)發(fā)展及收入影響不大，導致鄉(xiāng)村醫(yī)生考試積極性較低。另一方面，人才流失也是村衛(wèi)生室中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師比例較低的原因。部分村級衛(wèi)生工作人員取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證書后，不愿繼續(xù)留在村衛(wèi)生室工作，轉而去向更高級別的醫(yī)療機構尋求發(fā)展[10]。

因此，建議首先完善鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，根據村級衛(wèi)生機構功能定位劃定考試范圍，并對年齡較大且經驗豐富的老村醫(yī)應開辟“綠色通道”，平穩(wěn)過渡老一代村醫(yī)的執(zhí)業(yè)資格需求；其次，將執(zhí)業(yè)資格與鄉(xiāng)村醫(yī)生收入、保障、職業(yè)發(fā)展掛鉤，提高村級衛(wèi)生人員報考積極性;最后，制定優(yōu)惠政策吸引取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證書的大中專畢業(yè)生和年輕醫(yī)務人員到農村工作，避免人才流失。

新醫(yī)改實施以來，村級衛(wèi)生人力資源配置狀況得到很大改善，但是從長遠看來，村醫(yī)數量下降、農村衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)結構不合理、素質不高等問題將是農村衛(wèi)生人力資源優(yōu)化配置的瓶頸。應采取措施合理配置城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源，提高村醫(yī)待遇和保障，著力解決鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍不穩(wěn)定等問題，使農村衛(wèi)生人力資源配置進入良性循環(huán)，為農村衛(wèi)生服務工作的正常運行保駕護航。

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Study on Adequacy of Village Health Human Resources in China

LI Jiangfei，ZHANG Xiangxiang，ZHENG Wengui，et al.

School of Public Health Management，Weifang Medical University，Weifang，261053，China

Objectives To analyze the changes of village health human resources before and after implementation of the new health care reform，then find the problem on quantity and quality，and provide references for the manpower policy of primary health care.Methods The paper analyzed the changes of village health workers before and after implementation of the new health care reform through index of village health workers quantity and proportion，professional qualification ratio，educational background ratio.Results The number of village health workers is increasing in recent years，but the proportion of village health workers account for total national health workers is declining.After 2011，the number of rural doctors is growing negatively，and the number of rural doctors per thousand agricultural population is declining as well as each village rural doctors.The number of practitioners(Assistant)and registered nurses is increasing，but less than 26%.Rural doctors were technical secondary school qualifications mostly，while people with college degree accounted less than 5%.Conclusions Health staffing shortages at the village has been improved，but village clinics lack the impetus to attract talents.Countryside will face serious shortage of rural doctors，especially highly-educated rural doctors.The transformation from rural doctors to practitioners(Assistant)is slowly.The study aims to improve the working environment in villages，promote the income level of rural doctors and formulate preferential policies to attract talents，improve the contents of practitioner exam and enhance the enthusiasm of rural doctors to apply for it.

New healthcare reform； Village health workers； Rural doctor； Adequacy

山東省自然科學基金項目(ZR2011GM005)；教育部人文社科基金項目(14YJA630098)

1濰坊醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院，山東濰坊，2610532“健康山東”重大社會風險預測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心，山東濰坊，261053 【通訊作者】 鄭文貴

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.02.025

2016-06-24)(本文編輯 熊月琳)