覃肖瀟， 吳群紅， 高力軍， 李葉， 宋磊， 丁玎， 郝模

·衛(wèi)生服務(wù)評價·

新醫(yī)改背景下縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源與服務(wù)效率變化趨勢分析

覃肖瀟1， 吳群紅1， 高力軍1， 李葉1， 宋磊1， 丁玎1， 郝模2

目的 分析新醫(yī)改背景下青海省縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源與服務(wù)效率的變化趨勢，挖掘其存在的問題并提出政策建議。方法 收集青海5所縣級醫(yī)院2009—2012年人力資源和衛(wèi)生服務(wù)效率數(shù)據(jù)，采用描述性分析進(jìn)行評價。結(jié)果 樣本醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員所占比例均值4年波動在82.83%～88.53%之間，每床位職工總數(shù)均值4年波動在0.87～1.01之間，均呈下降趨勢；每床位衛(wèi)技人員數(shù)均值4年最高為0.89。4年間平均住院日略有下降，床位利用率、每衛(wèi)技人員日均診療人次和每日負(fù)擔(dān)病床日均有不同程度的上升。結(jié)論 醫(yī)改政策的實施仍未能有效解決青?？h級醫(yī)院的人才短缺問題，但在一定程度上提升和改善了縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)效率。高素質(zhì)的基層人力資源不足是困擾縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)整體能力進(jìn)一步提升的關(guān)鍵制約因素。

縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 人力資源； 服務(wù)效率

基層衛(wèi)生工作是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重點之一，一直受到廣泛的關(guān)注?？h級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是我國農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)中的龍頭，為農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)提供保障[1]。2009年新醫(yī)改以來，政府推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，將全體城鄉(xiāng)居民納入基本醫(yī)療保障制度的參保范圍；建立國家基本藥物制度，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；加強(qiáng)服務(wù)建設(shè)，方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療服務(wù)和藥品價格等；這些政策的落實最終都著眼于縣級公立醫(yī)院?？h級公立醫(yī)院人力資源的充足與否直接關(guān)系到其能否提供良好的醫(yī)療服務(wù)以滿足人民日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求。在醫(yī)療保險“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”與基本藥物“零差率”的政策下，縣級公立醫(yī)院能否依然提供良好的醫(yī)療服務(wù)，其人力資源和服務(wù)效率的變化趨勢是否符合制度的要求及如何達(dá)到制度的目標(biāo)是本研究的目的。本研究通過對2009—2012年青海省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力資源與服務(wù)效率的變化趨勢進(jìn)行分析，找出存在的問題并提出一些建議，為基層醫(yī)院如何在新醫(yī)改的多重制度下良性發(fā)展提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象及方法

綜合2009—2012年青海省各縣GDP數(shù)據(jù)，采用隨機(jī)分層整群抽樣方法，在這4年GDP排名均在前50的縣份中隨機(jī)選取5個，分別為A縣、B縣、C縣、D縣和E縣，其中，A、B、C、D 4縣GDP排名在前25%，E縣GDP排名在前25%～50%之間。通過隨機(jī)抽樣，每個縣選取一所二級醫(yī)院，于2013年7—8月進(jìn)行實地調(diào)查，分別收取其2009—2012年關(guān)于人力資源和衛(wèi)生服務(wù)效率的相關(guān)數(shù)據(jù)資料。分析時，A、B、C、D、E縣的樣本醫(yī)院分別簡稱為a、b、c、d、e醫(yī)院。

1.2 統(tǒng)計方法

對所得數(shù)據(jù)應(yīng)用Epidata軟件進(jìn)行雙錄入建立數(shù)據(jù)庫，并用Excel軟件進(jìn)行描述統(tǒng)計分析。分析人力資源狀況主要選取的指標(biāo)為：每床位職工總數(shù)、每床位衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(以下簡稱衛(wèi)技人員)、衛(wèi)技人員占職工總?cè)藬?shù)的比例；分析服務(wù)效率主要選取的指標(biāo)為每衛(wèi)技人員每日診療人次(以年251個工作日計)、每衛(wèi)技人員每日負(fù)擔(dān)病床日(以年365天計)、病床利用率、平均住院日。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院的人力狀況

抽取的樣本醫(yī)院均為二級甲等醫(yī)院，根據(jù)原衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)2008》(以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》)規(guī)定，二級醫(yī)院病床數(shù)應(yīng)在100～500之間，病床數(shù)與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比應(yīng)為1：1.3～1.5，必須配備具有國家認(rèn)定資格的衛(wèi)技人員，衛(wèi)技人員占全院職工總數(shù)不少于75%[2]。依據(jù)上述國家標(biāo)準(zhǔn)計算可知，二級醫(yī)院每床至少配備0.975名衛(wèi)技人員。所調(diào)查青海省樣本醫(yī)院的床位數(shù)、衛(wèi)技人員占比與國家標(biāo)準(zhǔn)的4年對比結(jié)果見表1。

首先，各醫(yī)院床位數(shù)總體均呈上升趨勢，基本都在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)(見表1)。其次，被調(diào)查醫(yī)院的衛(wèi)技人員占比情況總體呈上升趨勢，除了e醫(yī)院在2011年、2012年低于國家75%的標(biāo)準(zhǔn)外，其余醫(yī)院、其余年份均符合標(biāo)準(zhǔn)(見表1)。再次，被調(diào)查醫(yī)院的每床位職工總數(shù)在4年間變化趨勢比較復(fù)雜，有升有降，但大多數(shù)并未達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)，只有a醫(yī)院在2009年為1.38達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)(見圖1)。此外，每床位衛(wèi)技人員數(shù)各醫(yī)院總體呈下降趨勢，除了a醫(yī)院4年的指標(biāo)及c醫(yī)院在2009年的指標(biāo)高于國家的標(biāo)準(zhǔn)外，其他皆未達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)(見圖2)?？偟恼f來，用國家標(biāo)準(zhǔn)衡量這4項指標(biāo)，床位數(shù)、衛(wèi)技人員占比的結(jié)果較好，每床位職工總數(shù)、每床位衛(wèi)技人員數(shù)的結(jié)果比較差，未達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)的情況較多。

2.2 衛(wèi)生服務(wù)效率相關(guān)指標(biāo)分析

各醫(yī)院的病床利用率波動較大，除c醫(yī)院呈負(fù)增長外，各醫(yī)院均為正增長，總體呈上升趨勢，樣本地區(qū)4年均值依次為85.94%、83.44%、85.89%和98.99%，年均增長率為4.82%。各醫(yī)院平均住院日的控制有一定效果，總體略有下降，樣本地區(qū)4年均值波動在9.11～9.65天之間，年均增長率為-1.77%。該指標(biāo)為負(fù)性指標(biāo)，在當(dāng)前減少平均住院日的要求下，年均增長率越小越好。見表2。

表1 2009—2012年各醫(yī)院床位數(shù)與衛(wèi)技人員占比情況

圖1 2009—2012年各醫(yī)院每床位職工總數(shù)

圖2 2009—2012年各醫(yī)院每床位衛(wèi)技人員數(shù)

醫(yī)院床位利用率(%)2009201020112012年均增長率(%)平均住院日(天)2009201020112012年均增長率(%)a84.1582.1582.5892.183.089.287.858.669.380.36b101.63107.4188.35114.984.2011.3210.239.0513.696.54c99.9083.5684.0197.04-0.969.519.3010.039.811.04d62.2962.8198.8993.3114.427.317.517.956.84-2.19e81.7581.2675.6097.436.0210.8110.6710.556.00-17.82總體85.9483.4485.8998.994.829.659.119.259.14-1.77

按照每年251個工作日計算得出平均每衛(wèi)技人員每日診療人次。不同地區(qū)各醫(yī)院日診人次存在一定的差異，但各醫(yī)院均呈現(xiàn)正增長的態(tài)勢。整個樣本地區(qū)日診人次在4年間由2.01次增加到2.64次，年均增長率較高為9.49%。按照一年365天，計算得出平均每衛(wèi)技人員每日負(fù)擔(dān)病床日。不同地區(qū)各醫(yī)院每日病床日的水平也參差不齊，但均為正增長。整個樣本地區(qū)該指標(biāo)在4年里由0.94天提升至1.19天，年均增長率高達(dá)15.44%。見表3。

表3 2009—2012年各醫(yī)院單位人力的衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出情況

3 討論與建議

3.1 醫(yī)院人才短缺問題嚴(yán)重

各醫(yī)院床位數(shù)在4年間均呈不同程度的上升，但對應(yīng)的每床位職工總數(shù)和每床位衛(wèi)技人員數(shù)卻仍然基本低于國家二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，甚至5家醫(yī)院中3家(a、b、c)的這兩個指標(biāo)都是下降的。5家醫(yī)院人均衛(wèi)生資源配置數(shù)明顯低于國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，說明醫(yī)院普遍存在人才短缺的問題，而造成這樣現(xiàn)象的原因是多方面的。

3.1.1 制度及地域原因 首先是深層次的制度層面的原因。新醫(yī)改以來，國家大力推動公立醫(yī)院改革，對西部地區(qū)的投入更是毫不吝嗇，然而這些投入都是單項投入，各要素投入之間并不匹配，在硬件投入、技術(shù)投入的同時，配套的人才政策卻沒有跟上，也就出現(xiàn)了人才增長跟不上硬件提升的情況。其次是地域原因：一方面青海省經(jīng)濟(jì)相對不發(fā)達(dá)，而地方衛(wèi)生資源主要依靠地方財政，地方財政收入的多寡直接影響對當(dāng)?shù)匦l(wèi)生的投入；另一方面，青海本省的人才對于現(xiàn)有缺口來說是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，而外省人才由于青海省屬不發(fā)達(dá)地區(qū)而不愿意落戶于此。3.1.2 醫(yī)院本身的原因 人才短缺問題與醫(yī)院本身存在的諸多問題也有一定的關(guān)系，這些問題主要表現(xiàn)為：第一，吸引力不夠[3]?；鶎俞t(yī)院的環(huán)境與基礎(chǔ)設(shè)施相對比較落后，患者少使得收入少，福利制度也跟不上，因此很難提供較優(yōu)厚的薪酬來吸引高層次、高技能的醫(yī)護(hù)人才；同時，基層醫(yī)院人員原編制數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)在的業(yè)務(wù)需求，很多畢業(yè)生來到醫(yī)院只能是沒有編制的合同工。有研究表明，同為西部大省的陜西省2010年縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聘用人數(shù)占在崗人數(shù)27.02%[4]，而醫(yī)學(xué)本科院校的畢業(yè)生愿意去沒有編制的基層醫(yī)院工作的少之又少，自然招不到人。第二，保障力不足。許多縣級醫(yī)院的管理者或者院長都是臨床科班出身，在管理中往往重業(yè)務(wù)而輕管理，管理知識相對缺乏。在人才培養(yǎng)、人才考核以及人才管理上缺乏一個較好的機(jī)制，形式主義比較嚴(yán)重，缺乏相對完善的積極導(dǎo)向的醫(yī)院文化。有研究表明，良性醫(yī)院文化的缺失會降低員工的滿意度[5]，因此不能很好地調(diào)動人員的積極性。這些因素的聯(lián)合作用使得基層醫(yī)院很難留住人才，因而如何吸引人才來到青海基層縣醫(yī)院并讓人才留下是一個急需解決的問題。

3.1.3 人才建議 針對青海省縣級公立醫(yī)院人才短缺的問題，從國家層面來說，國家應(yīng)當(dāng)在硬件投入時制定好配套的人才政策，同時加大投入；從地方來說，要確保配套人才政策的落實，確保縣級醫(yī)院工作人員的工資待遇，加強(qiáng)人才的培訓(xùn)力度。而縣級醫(yī)院應(yīng)該首先加強(qiáng)人員編制工作，科學(xué)定編并引入競爭機(jī)制，充分發(fā)揮人的才能；其次要通過多種渠道進(jìn)一步完善醫(yī)院的薪酬體系；同時，提高管理人員素質(zhì)，加強(qiáng)管理人員的知識結(jié)構(gòu)，并樹立以人為本的管理思想。還要完善縣級醫(yī)院的人才培養(yǎng)、人才考核和管理機(jī)制，在人才培養(yǎng)上，要做好人才的職業(yè)生涯規(guī)劃，能夠為他們提供學(xué)習(xí)知識、選擇崗位和晉升職位的平臺，讓這些人才獲得事業(yè)上的成功與滿足；在人才考核上，要建立一套系統(tǒng)和規(guī)范的程序及方法，針對不同類別的員工，采取不同的績效考核指標(biāo)對其工作態(tài)度和能力進(jìn)行科學(xué)評價；在管理機(jī)制上，要建立相對完善的醫(yī)院文化，正確發(fā)揮其導(dǎo)向、激勵、凝聚、約束和輻射的作用。

3.2 醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)效率有一定程度提高

3.2.1 病床利用率較高 《標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定，二級醫(yī)院病床利用率適宜范圍為85%～90%[2]。在2009年5家樣本醫(yī)院中，病床利用率高于85%的只有2家(b、c)；在2010年和2011年，a、c、e 3家醫(yī)院的病床利用率均低于全國二級醫(yī)院水平(2010年87.3%，2011年88.7%)，d醫(yī)院在2010年和b醫(yī)院在2011年也是如此[6]；但在2012年所有樣本醫(yī)院的病床利用率都超過了90%，說明在提高病床利用率方面，青海省基層醫(yī)院取得了一定的成效。青海省在評價醫(yī)院的服務(wù)效率時，病床利用率是重點考察對象，各醫(yī)院也很注重在提高衛(wèi)技人員的水平和素質(zhì)、優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)、增加服務(wù)量的同時提高服務(wù)質(zhì)量等來提高病床利用率。有研究表明，病床利用率對縣級醫(yī)院的效率有顯著影響，病床利用率越高則醫(yī)院的效率越高[7]。鑒于此，各醫(yī)院應(yīng)該繼續(xù)堅持采取上述措施，努力提高病床利用率，增加醫(yī)院的美譽(yù)度和社會影響力，吸引更多的患者前來就醫(yī)。

3.2.2 平均住院日有待進(jìn)一步縮減 《標(biāo)準(zhǔn)》中還規(guī)定，二級醫(yī)院的平均住院日應(yīng)≤18天[2]。本研究可見，整個地區(qū)每年的平均住院日時長都在10天內(nèi)，達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)且呈下降趨勢。但在2010年和2011年e醫(yī)院的平均住院日時長均高于全國二級醫(yī)院平均住院日時長(2010年為9.4天，2011年為9.3天)，b醫(yī)院在2010年和c醫(yī)院在2011年也是如此[6]，表明樣本醫(yī)院在控制平均住院日時長方面還有待加強(qiáng)。平均住院日過長會使得衛(wèi)生資源的利用低效，一人住院時長過長就會影響他人對衛(wèi)生資源的利用，是導(dǎo)致“住院難”的原因之一。且與延長患者住院天數(shù)增加的經(jīng)濟(jì)效益相比，通過縮短平均住院日、增加床位周轉(zhuǎn)率所得的經(jīng)濟(jì)效益更高[8]。因此，醫(yī)院在確保醫(yī)療質(zhì)量前提下，縮短平均住院日，不僅可以減少患者的住院費用，更可提高衛(wèi)生資源的利用效率，從而提高醫(yī)院效益[9]。青海自2010年3月起，在全省縣級以上(含縣級)各類醫(yī)院(重點是公立醫(yī)院)，開展以“優(yōu)質(zhì)服務(wù)，優(yōu)良診療技術(shù)和就醫(yī)環(huán)境，病人和社會滿意”為主題的活動，活動中要求二級醫(yī)院平均住院日≤10天。從本研究的數(shù)據(jù)結(jié)果來看還是取得了一定的成果，但個別醫(yī)院在此項上并不是特別理想，因此各醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)自身情況有針對性地縮短平均住院日。

3.2.3 單位人力產(chǎn)出較高 青海省被調(diào)查醫(yī)院的每衛(wèi)技人員平均每日診療的人次和每日負(fù)擔(dān)的病床日由于各縣的經(jīng)濟(jì)水平和健康狀況不同而存在一定差異，但基本都呈現(xiàn)上升的趨勢。且被調(diào)查醫(yī)院的每衛(wèi)技人員日診次均值(2010年2.27，2011年2.61)均高于全國二級醫(yī)院平均水平(2010年2.26，2011年2.29)，每日負(fù)擔(dān)病床日均值(2010年1.19，2011年1.29)也顯著高于全國二級醫(yī)院平均水平(2010年0.81，2011年0.85)[6]。表明被調(diào)查醫(yī)院的單位人力產(chǎn)出是比較高的，高于全國平均水平。抽樣縣的醫(yī)院在這一方面做得較好，對其他醫(yī)院在同等情況下如何提高單位人力產(chǎn)出具有一定的借鑒意義。

3.2.4 提高衛(wèi)生服務(wù)效率的建議 作為一所綜合性醫(yī)院，應(yīng)該從提高床位利用率和縮短平均住院日入手來更好地利用衛(wèi)生資源，而不是單獨依靠擴(kuò)大規(guī)模來滿足社會就醫(yī)需要[10]。本研究通過分析青海省縣級公立醫(yī)院的服務(wù)效率情況發(fā)現(xiàn)，其床位利用率水平在4年間有很大的提升，但平均住院日時長尚有待進(jìn)一步縮減。要縮短平均住院日首先要加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，其中關(guān)鍵是人力資源的管理，加強(qiáng)人才引進(jìn)、人才培養(yǎng)與考核，提高人員素質(zhì)；其次是要強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，提高各部門的效率，加強(qiáng)危重病人監(jiān)測，優(yōu)化治療方案，減少院內(nèi)感染的發(fā)生，進(jìn)行必要的激勵懲罰措施等；再次，要嚴(yán)格終末質(zhì)量管理，與社區(qū)醫(yī)院合作，把病癥較輕或者術(shù)后康復(fù)期的病人分流到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。但要注意不能盲目地縮短住院時間，必須保障患者獲得的醫(yī)療質(zhì)量不因住院時間縮短而下降。通過一定程度地減少平均住院日時長，提高衛(wèi)生資源利用的效率。

在對醫(yī)院如何提高服務(wù)效率的分析中發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生人員的素質(zhì)起到很重要的作用，因此不能割裂地看醫(yī)院的人力資源和服務(wù)效率狀況。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)改政策的實施仍未能有效解決青?？h級醫(yī)院的人才短缺問題，但在一定程度上提升和改善了縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)效率，雖然平均住院日時長有待進(jìn)一步改善，但單位人力的產(chǎn)出較高，病床利用率較高。高素質(zhì)的基層人力資源不足是困擾縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)整體能力進(jìn)一步提升的關(guān)鍵制約因素，應(yīng)抓緊制定和出臺面向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力資源政策，為人才吸納、人才培養(yǎng)和人才扎根制定更優(yōu)惠的激勵制度和薪酬激勵機(jī)制，從而進(jìn)一步提高服務(wù)效率，進(jìn)而提升醫(yī)院整體競爭力。

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Analysis of the Trend of Human Resources and Efficiency of Health Services at County-level Hospitals in the Context of the New Round of Health Reform

QIN Xiaoxiao，WU Qunhong，GAO Lijun，et al.

College of Health Management，Harbin Medical University，Heilongjiang，150081，China

Objectives To analyze the trends of human resources and efficiency of health services in health institutions at county level of Qinghai province in the context of the new round of health reform，and to dig the problems and put forward policy recommendations for improvement.Methods Data of human resources and efficiency of health services of 2009 to 2012 in 5 county-level hospitals were collected in Qinghai province，and were evaluated by use descriptive analysis method.Results Health technical personnel proportion of the sampled hospitals' staff was between 82.83% and 88.53% in the four years，while the average level of the ratio of the number of hospital staff to the number of bed was between 0.87 and 1.01，and they both had a downward trend.The average ratio of the number of health technical personnel to the number of bed was no higher than 0.89 in the four years.The average days of hospitalization shower a downward trend，while the availability of bed and the number of outpatient visits per health technical personnel per day and the number of days of beds per health technical personnel per day showed an upward trend in the four years.Conclusions The health service efficiency of county-level hospitals have been improved in different degrees during the context of the new round of health reform，while the talent shortage of county-level hospitals in Qinghai province haven not been resolved efficiently.The lack of high quality human resources in grass-roots level is the key factors restricting the further improvement of the overall ability of medical service in the county-level hospitals.

County-level hospitals； Human resources； Efficiency of health services

國家自然科學(xué)基金重點項目(71333003)；國家自然科學(xué)基金項目(71373062)

1哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，黑龍江哈爾濱，1500812復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，上海，200032

吳群紅

R197.32

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.02.021

2016-05-02)(本文編輯 喬巖)