朱碩斌，孟若谷

? 綜述 ?

實(shí)施MPOWER控?zé)煈?zhàn)略 降低心血管疾病負(fù)擔(dān)

朱碩斌1，孟若谷2

盡管煙草是人類健康的重要威脅，但仍舊在全球范圍內(nèi)廣泛流行。2013年全球15歲以上的男性煙草使用率為36%，女性為7%[1]。我國煙草使用形勢也十分嚴(yán)峻，2015年我國15歲及以上人群吸煙率為27.7%（男性52.1%，女性2.7%），吸煙者總數(shù)達(dá)3.16億[2]。大量研究證實(shí)，煙草使用是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，全球約有10%由心血管疾病導(dǎo)致的死亡歸因于煙草使用[3]。而我國作為世界上最大的煙草生產(chǎn)國和消費(fèi)國，煙草使用帶來的心血管疾病負(fù)擔(dān)也較重[4]，約有4%心血管疾病死亡與之相關(guān)[3]。2015年，我國約有心血管疾病患者2.9億，因此，控制煙草使用可有效降低心血管疾病的死亡。綜上，控制、減少、直至消除煙草污染不僅是國際社會(huì)的共同意愿，更是我國刻不容緩的戰(zhàn)略任務(wù)。

2003年5月，第56屆世界衛(wèi)生大會(huì)通過了《世界衛(wèi)生組織煙草控制框架公約》（簡稱《公約》），作為《公約》締約國成員之一，中國也在積極履行《公約》中的各項(xiàng)條款。2008年，世界衛(wèi)生組織（WHO）[5]在總結(jié)了各締約國履約的情況和經(jīng)驗(yàn)提出了MPOWER綜合戰(zhàn)略，即：Monitor-監(jiān)測煙草使用與預(yù)防政策，Protect-保護(hù)人們免受煙草煙霧危害，Offer-提供戒煙幫助，Warn-警示煙草危害，Enforce-確保禁止煙草廣告、促銷和贊助以及Raise-提高煙稅。MPOWER旨在通過協(xié)助實(shí)施國家層面的干預(yù)措施，從而達(dá)到減少煙草使用需求、最終降低煙草流行的目的。本文對MPOWER在中國的實(shí)施現(xiàn)狀進(jìn)行了更新回顧，希望可以為我國相關(guān)控?zé)熣叩闹贫ê屯晟铺峁┱呓ㄗh，進(jìn)而達(dá)到減少心血管疾病發(fā)生、減緩發(fā)展的目的。

1 監(jiān)測煙草使用與預(yù)防政策

只有通過準(zhǔn)確監(jiān)測煙草流行情況，才能夠正確認(rèn)識煙草帶來的危害，進(jìn)而合理分配控?zé)熧Y源，制定、實(shí)施有效的控?zé)煷胧┎⒃u價(jià)其效果，因此，《公約》要求締約方建立煙草監(jiān)測體系，提供監(jiān)測結(jié)果。我國在1984、1996、2010 和2015年共開展了四次全國煙草流行調(diào)查。自2010年起，該項(xiàng)調(diào)查增加關(guān)注了人群對吸煙對心血管疾病危害的認(rèn)知情況，調(diào)查結(jié)果顯示公眾對吸煙導(dǎo)致中風(fēng)和心肌梗塞的認(rèn)知度較低，2015年分別為31.0%、42.6%。因而在未來依然需要加強(qiáng)健康教育、健康促進(jìn)，強(qiáng)化公眾對吸煙帶來的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識[2]。此外，2003年起，部分煙草指標(biāo)納入國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查和居民膳食調(diào)查，中國疾病預(yù)防控制中心參與的國際煙草控制政策評估項(xiàng)目也在2006～2015年進(jìn)行了5輪煙草流行調(diào)查。通過歷次調(diào)查，獲得了具有全國代表性的煙草流行數(shù)據(jù)，為我國制定、實(shí)施和評價(jià)控?zé)熣咛峁┝酥匾罁?jù)。

2 保護(hù)人們免受煙草煙霧危害

完全無煙環(huán)境能夠有效保護(hù)公眾免受二手煙危害[6]，有助于吸煙者減少吸煙、甚至是戒煙[7,8]。無煙環(huán)境立法目前是公眾廣泛支持、全球最普遍的控?zé)煷胧┲籟9]，且不會(huì)對經(jīng)濟(jì)帶來負(fù)面影響[10]。

我國目前國家級有關(guān)禁止在公共場所吸煙的法律主要出現(xiàn)在相關(guān)法律法規(guī)的某些條款和細(xì)則中。《公共場所衛(wèi)生管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定：“室內(nèi)公共場所禁止吸煙?！边@是我國首個(gè)較系統(tǒng)的關(guān)于禁止在公共場所吸煙的規(guī)定，但其禁煙范圍僅包括室內(nèi)公共場所，范圍較窄。在地方法規(guī)層面，2015年6月正式施行的《北京市控制吸煙條例》規(guī)定：“所有公共場所、工作場所室內(nèi)區(qū)域及公共交通工具禁止吸煙；文保單位、體育場及部分以未成年人為主要活動(dòng)人群的室外場所如幼兒園、中小學(xué)校、婦幼保健機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)院等禁止吸煙；個(gè)人不得在排隊(duì)等候隊(duì)伍中吸煙。”該條例是國內(nèi)與《公約》最為接軌的地方性法規(guī)。截至2016年，我國實(shí)施達(dá)到或接近《公約》要求的地方性無煙法規(guī)的城市已有18個(gè)，為制定全國性的無煙法規(guī)起到了積極推動(dòng)作用。

我國無煙環(huán)境的建立，對減少人群煙草煙霧接觸起到了一定作用。調(diào)查顯示與2010年相比，2015年工作場所、公共場所、公共交通工具及家中看到有人吸煙的比例均有所下降[2]（圖1），但仍處于較高水平。

圖1 2010年和2015年各場所看到有人吸煙的比例

3 提供戒煙幫助

提供戒煙幫助應(yīng)包括：將戒煙勸導(dǎo)納入初級衛(wèi)生保健工作；提供免費(fèi)戒煙熱線；提供廉價(jià)易得的藥物治療措施。藥物治療可使戒煙率增加1～2倍[11]。

3.1 我國醫(yī)務(wù)人員戒煙勸導(dǎo)現(xiàn)狀 2015年，在過去12個(gè)月內(nèi)曾就醫(yī)的吸煙者中，有58.2%的人得到過醫(yī)務(wù)人員的戒煙建議，與2010年相比，醫(yī)務(wù)人員提供戒煙建議的比例大大增加，提示我國醫(yī)務(wù)人員提供戒煙服務(wù)有一定的進(jìn)步[2]。既往研究顯示心血管內(nèi)科門診強(qiáng)化門診戒煙勸導(dǎo)可提高冠心病吸煙患者的戒煙率、降低醫(yī)療費(fèi)用[12]。

3.2 我國戒煙熱線現(xiàn)狀 2004年，北京開通我國內(nèi)地首條戒煙熱線，并于2009年升級為全國戒煙熱線。同時(shí)部分省市也在探索12320公共衛(wèi)生服務(wù)熱線提供戒煙咨詢服務(wù)。一項(xiàng)在我國10省市開展的12320熱線來電者吸煙及戒煙意愿調(diào)查結(jié)果顯示，73.4%有意在未來1個(gè)月內(nèi)計(jì)劃戒煙來電者愿意接受12320戒煙服務(wù)，表明公眾對12320戒煙服務(wù)認(rèn)可度高[13]。

3.3 我國戒煙門診現(xiàn)狀 2010年全國范圍內(nèi)上報(bào)開設(shè)戒煙門診201家，2013年僅剩94家正常運(yùn)行，僅有12.2%的戒煙門診為獨(dú)立?？?；平均配備醫(yī)生或護(hù)士3.24人，且部分為兼職；平均每周接診量僅為6.92人次；多數(shù)戒煙門診只提供戒煙建議和心理干預(yù)，僅有26家開展戒煙藥物治療，使用藥物多為伐尼克蘭及安非他酮，但在使用時(shí)應(yīng)注意其潛在的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)[14]。

4 警示煙草危害

有效的警示標(biāo)識可直接警示吸煙者，加深其對吸煙危害的意識并提升其減少吸煙或戒煙的可能，且大面積（煙草包裝正面及背面面積50%以上）的圖形警示比小面積圖形及文字警示更有效[15-17]。

2008年10月，《中華人民共和國境內(nèi)卷煙包裝標(biāo)識的規(guī)定》(簡稱《包裝規(guī)定》)明確要求卷煙包裝體上使用中英文警示語并要求定期輪換。此外，其對警示語的面積、位置、大小和顏色等方面也都進(jìn)行了明確規(guī)范。然而《包裝規(guī)定》中警示語僅為文字“吸煙有害健康”，并沒有吸煙導(dǎo)致疾病的具體信息，而美國等國家煙盒包裝則有明確警示語如“警告！吸煙導(dǎo)致卒中及心臟病”等。2016年，《中華人民共和國境內(nèi)卷煙包裝標(biāo)識的規(guī)定》對警示的要求進(jìn)一步嚴(yán)格：包括量化規(guī)定警示語字體及背景色差，撤銷英文警示語等。但仍并未通過文字警示明確具體危害,未涉及使用圖形警示等。

5 禁止煙草廣告、促銷和贊助

MPOWER指出：綜合煙草廣告、促銷和贊助（TAPS）禁令可以降低煙草消費(fèi)，保護(hù)公眾（尤其是青少年）免受煙草危害[18]。2015年我國修訂通過了《中華人民共和國廣告法》（簡稱《廣告法》），規(guī)定：“禁止在大眾傳播媒介或者公共場所、公共交通工具、戶外發(fā)布煙草廣告。禁止向未成年人發(fā)送任何形式的煙草廣告。禁止利用其他商品或者服務(wù)的廣告、公益廣告，宣傳煙草制品名稱、商標(biāo)、包裝、裝潢以及類似內(nèi)容。煙草制品生產(chǎn)者或者銷售者發(fā)布的遷址、更名、招牌等啟事中，不得含有煙草制品名稱、商標(biāo)、包裝、裝潢以及類似內(nèi)容。禁止向未成年人發(fā)送任何形式的煙草廣告。”修訂后的《廣告法》將煙草廣告禁止范圍擴(kuò)大到所有的大眾傳播媒介以及公共場所、公共交通工具、戶外等區(qū)域，范圍更加廣泛。但《廣告法》仍未禁止銷售點(diǎn)廣告、煙草促銷以及煙草公司贊助推廣。此外，《互聯(lián)網(wǎng)暫行管理辦法》規(guī)定“禁止利用互聯(lián)網(wǎng)發(fā)布處方藥和煙草的廣告”；《中華人民共和國慈善法》規(guī)定“任何組織和個(gè)人不得利用慈善捐贈(zèng)違反法律規(guī)定宣傳煙草制品”。這些規(guī)定對煙草廣告及推廣進(jìn)行了進(jìn)一步的限制。我國部分地區(qū)法規(guī)則實(shí)行了更加嚴(yán)格的TAPS禁令，例如，《北京市控制吸煙條例》和《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)控制吸煙條例》中禁止各種形式的煙草促銷以及煙草企業(yè)的冠名贊助活動(dòng)。

6 提高煙稅

通過提高煙草稅來提高煙草價(jià)格是降低煙草使用最有效的方法。煙草的絕對價(jià)格每提高10%，將使得卷煙的消費(fèi)減少3%～5%、青少年吸煙人數(shù)降低3.5%～7%；煙草制品價(jià)格提高70%，將使全世界由吸煙導(dǎo)致的死亡減少四分之一[19,20]。我國現(xiàn)行煙草稅體系中，消費(fèi)稅（從價(jià)消費(fèi)稅、從量消費(fèi)稅）是決定煙草制品稅負(fù)水平最重要的稅種[21]。2015年5月10日起，財(cái)政部對卷煙批發(fā)環(huán)節(jié)從價(jià)消費(fèi)稅率由5%提高至11%，并按0.005元/支加征從量消費(fèi)稅。這是我國繼2009年5月之后再度調(diào)整煙草消費(fèi)稅，這次調(diào)整對煙草價(jià)格、市場結(jié)構(gòu)及公眾健康等多方面產(chǎn)生了較大的影響。首先，煙草稅占香煙零售價(jià)格的比重從2014年的52%提高到2015年的56%[22]，但仍低于世界衛(wèi)生組織建議的75%。第二，每包香煙的平均零售價(jià)格上漲了10.29%，從11.61元漲至12.81元。不過，中國香煙的加權(quán)平均價(jià)格仍較低，平均每包香煙不到2美元[22]。第三，香煙銷售量自2001年以來首次下降，同比下降2.36%[22]。第四，2015年中國煙草業(yè)稅收收入達(dá)8404億元（約合1292.9億美元），同比增長9%[22]。最后，2015年煙草稅上調(diào)后的12個(gè)月內(nèi)，吸煙者總數(shù)有望下降約500萬。若煙草價(jià)格上調(diào)50%，可在十年內(nèi)使吸煙人群延長530萬壽命年，同時(shí)使煙草相關(guān)疾病治療支出下降24億美元[22]。我國已按照MPOWER采取了多項(xiàng)措施，并在控制煙草使用上取得了一定進(jìn)展，但目前仍存在以下問題亟待改善。①尚無國家級全面無煙法規(guī) 目前，我國已有18城市出臺(tái)了符合《公約》要求的全面無煙法規(guī)，為國家級立法提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。但全國范圍內(nèi)公共場所及工作場所控?zé)熐闆r仍不樂觀，亟待出臺(tái)國家級全面無煙法規(guī)?！豆矆鏊刂莆鼰煑l例》已納入國務(wù)院2016年立法計(jì)劃，建議加快立法進(jìn)程，盡早施行。②戒煙服務(wù)體系薄弱 目前我國戒煙者獲得戒煙服務(wù)較少，戒煙門診數(shù)量不足，提供戒煙藥物比例較低。建議加強(qiáng)對戒煙熱線、戒煙門診的宣傳和建設(shè)，提高戒煙服務(wù)的知曉率和可及性。同時(shí)建議加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員簡短戒煙干預(yù)技能的培訓(xùn)，將簡短戒煙干預(yù)納入心血管疾病診療常規(guī)，提供廉價(jià)的戒煙藥物。③煙盒警示仍未達(dá)到《公約》要求 建議我國盡快按照《公約》相關(guān)要求，在煙盒上印刷圖片健康警示；明示煙草可導(dǎo)致的所有心血管疾病；警語區(qū)的背景色和煙盒背景色對比強(qiáng)烈；面積達(dá)到主要可見部分的50%以上。④煙草廣告、促銷和贊助禁令不全面《廣告法》、《互聯(lián)網(wǎng)暫行管理辦法》幾乎禁止了所有形式的煙草廣告，《慈善法》禁止煙草企業(yè)贊助。然而《廣告法》未明確禁止銷售點(diǎn)的煙草廣告。煙草促銷仍未被禁止。建議嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)法規(guī)，禁止一切形式的煙草廣告、促銷和贊助。⑤煙草綜合稅率較低 2015年上調(diào)煙草稅后產(chǎn)生了積極作用，但我國香煙價(jià)格仍然較低。我國仍需進(jìn)一步改革煙草稅制，根據(jù)物價(jià)指數(shù)變化動(dòng)態(tài)調(diào)整煙草稅，盡快使加權(quán)煙草稅占香煙零售價(jià)格的比重達(dá)到世界衛(wèi)生組織推薦的75%水平，不斷降低其可負(fù)擔(dān)性。

為降低國民心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，我國應(yīng)盡快落實(shí)MPOWER戰(zhàn)略，控制煙草流行，加快填補(bǔ)政策空白，完善已有控?zé)煷胧?，積極落實(shí)控?zé)煼ㄒ?guī)，加大控?zé)熗度?，?shí)現(xiàn)“健康中國”目標(biāo)。

[1] WHO report on the global tobacco epidemic 2015[R]. Geneva:World Health Organization,2015.

[2] 2015中國成人煙草調(diào)查報(bào)告[R]. 北京:中國疾病預(yù)防與控制中心,2015.

[3] Salud OMDL. WHO global report: mortality attributable to tobacco[J]. Geneva World Health Organization,2012.

[4] Liu BQ,Peto R,Chen ZM,et al. Emerging tobacco hazards in China: 1. Retrospective proportional mortality study of one million deaths.[J]. BMJ,1998,317(7170):1411.

[5] WHO report on the global tobacco epidemic,2008[R]. Geneva:World health Organization,2008.

[6] Conference of the Parties to the WHO Framework Convention on Tobacco Control. Second session: first report of committee A (draft)[R]. Geneva:World Health Organization,2007.

[7] Smoke-free laws encourage smokers to quit and discourage youth from starting[R]. Washington:Campaign for Tobacco-Free Kids,2014.

[8] Smoke-free policies reduce smoking[R]. Atlanta:Centers for Disease Control and Prevention,2014.

[9] Smoke-free policies receive public support[R]. Atlanta:Centers for Disease Control and Prevention,2014.

[10] Smoke-free laws do not harm business at restaurants and bars[R]. Washington:Campaign for Tobacco-Free Kids,2014.

[11] Hays JT, Ebbert JO, Sood A. Treating tobacco dependence in light of the 2008 US Department of Health and Human Services clinical practice guideline[J]. Mayo Clin Proc,2009,84(8):730-5.

[12] 趙菁,胡大一,丁榮晶,等. 心血管內(nèi)科門診戒煙服務(wù)效果分析與簡化管理流程探討[J]. 心肺血管病雜志,2011(02):158-61.

[13] 蔣燕,王卉,侯芊,等. 中國10省市12320衛(wèi)生熱線來電者吸煙及戒煙意愿調(diào)查[J]. 中國公共衛(wèi)生,2015(10):1237-40.

[14] 王立立,申燕,姜垣,等. 中國戒煙門診現(xiàn)狀調(diào)查[J]. 中華流行病學(xué)雜志,2015,36(9):917-20.

[15] Hammond D,Fong GT,Mcneill A,et al. Effectiveness of cigarette warning labels in informing smokers about the risks of smoking: findings from the International Tobacco Control (ITC) Four Country Survey[J]. Tob Control,2006,15(Suppl 3):i19-i25.

[16] Borland R,Wilson N,Fong GT,et al. Impact of graphic and text warnings on cigarette packs: findings from four countries over five years[J]. Tob Control,2009,18(5):358-64.

[17] Hammond D,Fong GT,Borland R,et al. Text and graphic warnings on cigarette packages: findings from the international tobacco control four country study[J]. Am J Prev Med,2007,32(3):202-9.

[18] Saffer H,Chaloupka F. The effect of tobacco advertising bans on tobacco consumption[J]. J Health Econ,2000,19(6):1117-37.

[19] Chaloupka FJ,Pacula RL. Sex and race differences in young people's responsiveness to price and tobacco control policies[J]. Tob Control,1999,8(4):373-7.

[20] Chaloupka FJ. Macro-social influences: the effects of prices and tobacco-control policies on the demand for tobacco products[J]. Nicotine Tob Res,1999,1(Suppl 1):S105-S109.

[21] 李超. 關(guān)于中國煙草稅收制度調(diào)查研究[D]. 吉林財(cái)經(jīng)大學(xué),2016.

[22] 中國2015年上調(diào)煙草稅：朝著正確方向邁出的一步[R]. 世界銀行,2016.

本文編輯：田國祥

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