劉莉，劉瑛琪，趙京濤，高鐵山，劉利峰，彭佑華，周莉，夏會會，王守力

? 病例報告 ?

IABP植入術后并發(fā)急性腹主動脈血栓救治2例

劉莉1，劉瑛琪1，趙京濤1，高鐵山1，劉利峰1，彭佑華1，周莉1，夏會會1，王守力1

1968年主動脈球囊反搏泵（IABP）首次作為心功能不全的輔助治療應用于臨床[1]，IABP作為安全便捷的心臟輔助裝置，常用于心輸出量減少患者，其適應癥也不斷擴大[2]。IABP并發(fā)癥的發(fā)生率為11%～33%不等。最常見并發(fā)癥為下肢缺血，其主要原因為血栓栓塞，其他并發(fā)癥如出血、動脈損傷及感染等[3]。有關IABP植入引起急性腹主動脈騎跨栓（SAE）的情況目前尚未見報道?，F(xiàn)就我院收治的2例IABP植入期間發(fā)生ASE的病例報告如下：

1 病例

病例1，患者，女性，75歲，主因“呼吸困難2 d，加重2 h”，于2011-9-18入院。入院查體：雙肺呼吸音粗，散布干濕羅音，心界大，心率133 次/min，律不齊，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音。心肌酶譜及肌鈣蛋白升高，心電圖示心房纖顫（房顫）、V2～V4導聯(lián)呈QS型，V1～V5導聯(lián)ST段抬高0.05～0.2 mV，診斷為急性前壁心肌梗死，Killip 3級。因發(fā)病確切時間不定，且端坐呼吸，無介入治療條件，經右股動脈植入IABP，并給予藥物治療，擇期行介入檢查及治療。既往史：高血壓病40年，持續(xù)性房顫10年，腦出血11年，腦梗塞2年。入院診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?急性前壁心肌梗死 Killip 3級；②心律失常 永久性房顫；③高血壓3級 極高危組；④陳舊性腦梗死。

患者入科后予以強心、利尿、擴血管及抗血小板治療，IABP植入期間給予低分子肝素鈣皮下注射，1/12 h，劑量為1 mg/kg，普通肝素沖管（25 u/ml），1/h。經治療后患者呼吸困難癥狀好轉，查雙足背動脈搏動好，下肢皮膚顏色及溫度正常。多次復查胸片，除觀察肺部情況外，也有助于觀察IABP球囊導管的位置。由于患者不能配合平臥及右下肢制動，IABP球囊導管多次下移，在床旁調整IABP球囊導管位置。植入后第9 d，患者出現(xiàn)發(fā)熱，呼吸困難加重并伴腎功能惡化，痰培養(yǎng)為陰溝桿菌，肺部感染加重心力衰竭（心衰）、腎功能衰竭，繼續(xù)IABP輔助支持。IABP植入后第11 d清晨7:30，患者自訴雙小腿疼痛，查體雙側足背動脈可觸及，右側稍弱，雙下肢皮膚顏色及溫度正常。當日9:00，發(fā)現(xiàn)其右下肢皮膚蒼白伴花斑，雙下肢皮溫低，雙足背動脈搏動減弱，考慮下肢動脈缺血，立即將IABP球囊反搏比調整為1:2、1:4。并于10:10拔除IABP球囊導管及股動脈鞘，拔管后觀察雙側股動脈、腘動脈及足背動脈搏動進一步減弱。上午11:00，雙下肢皮膚蒼白及花斑加重，左側較右側嚴重，考慮下肢動脈栓塞，急查血管超聲示：①雙側腘動脈血栓形成；②雙下肢血流速度減低；③雙下肢深靜脈回流緩慢。因合并心、腎功能不全，考慮CTA檢查及手術風險大，征求患者家屬意見，家屬要求先予靜脈溶栓治療。17:00給予尿激酶25 wu，以1 wu/h速度靜滴，療效欠佳。雙下肢皮膚花斑進行性加重。于22:20（發(fā)病近15 h后）家屬同意手術治療，22:30行CTA檢查證實為腹主動脈騎跨栓（圖1～2）。于23:30在全麻下行經雙側股動脈逆行Fogarty導管取栓術。術中經雙側股動脈取出大量新鮮及陳舊性血栓。因下肢缺血時間過長，術后皮膚花斑進一步加重，并出現(xiàn)張力性水皰，心肌酶再次升高，腎功能指標惡化?？紤]組織壞死物吸收加重心肌及腎功能損害，擬行CRRT治療，必要時截肢。外科術后第2 d上午12:00，患者突然血壓、心率下降，經搶救無效死亡，死亡原因為腹主動脈騎跨栓致多臟器功能衰竭。

病例2，患者，男性，45歲，主因“間斷胸痛2 d，加重14 h”，于2012-11-27入院。患者既往無高血壓及糖尿病病史，有長期吸煙史。查體：雙肺底可聞及少量濕性羅音，心率112 次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，相關實驗室檢查：心肌酶及肌鈣蛋白均升高，心電圖示：竇性心律，Ⅰ、aVL、V1～V3出現(xiàn)異常Q波，I、aVL、V1～V6可見ST段抬高0.05～0.4 mV。入院診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┘毙詮V泛前壁、高側壁心肌梗死，Killip 2級；②高脂血癥。因發(fā)病時間超過12 h，胸痛癥狀已緩解，患者血流動力學穩(wěn)定，未予行急診PCI術，給予抗血小板、調脂、改善心功能治療。于18:00出現(xiàn)房顫伴快速心室率，心室率最快170 次/min，分次靜推胺碘酮注射液共300 mg，房顫未轉復，患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀，考慮為快速房顫加重心衰所致，為IABP植入指征。經患者家屬同意后，經右股動脈植入IABP，植入后26 min轉復為竇性心律，心率88 次/min，呼吸困難癥狀緩解。術后予以依諾肝素1 mg/kg行抗凝治療，患者病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)胸悶、呼吸困難癥狀，每日查體雙側足背動脈搏動良好、對稱，下肢皮膚溫度及色澤正常。于IABP植入后第8 d在IABP支持下經右側橈動脈穿刺行冠狀動脈造影檢查術，造影示左主干體部30%狹窄，前降支根部99%狹窄伴血栓影，中段50%病變，TIMI血流2級；回旋支遠段100%閉塞（血管細?。?，右冠狀動脈中段30%狹窄，后降支口部60%狹窄，TIMI血流3級；建議行冠狀動脈旁路移植術（CABG）治療。冠狀動脈造影前透視發(fā)現(xiàn)IABP球囊導管尖端下移約2 cm，在透視下調整IABP球囊導管位置至主動脈弓降部。次日逐漸將IABP球囊反搏比調整為1:2、1:4。IABP植入后第10 d上午擬拔除IABP球囊反搏導管。拔管過程中發(fā)現(xiàn)右側股動脈搏動弱，查體發(fā)現(xiàn)右側腘動脈、足背動脈搏動弱，左側股動脈、腘動脈及足背動脈搏動消失。急查床旁超聲示：①雙下肢動脈及左足背動脈流速減低；②右足背動脈血流大致正常；③腹主動脈及雙側髂動脈血流信號稀疏，髂動脈及部分腹主動脈流速減低。行增強CT掃描證實為腹主動脈騎跨栓（圖3～4）。于發(fā)病后4 h在全麻下行經雙側股動脈逆行Fogarty導管取栓術。術中經雙側股動脈取出大量陳舊性血栓。手術過程順利，術后傷口愈合好，患者于1周后痊愈出院。出院診斷：①冠心病 急性廣泛前壁、高側壁心肌梗死，Killip 2級；②高脂血癥；③心律失常 陣發(fā)性房顫；④主動脈騎跨栓。

2 討論

IABP是目前臨床救治危重癥心血管疾病患者最主要的輔助裝置之一，通過提高心室舒張期主動脈根部壓力增加冠狀動脈灌注，改善心肌供血，同時降低心室收縮期主動脈內壓力減輕左室后負荷，降低心肌耗氧，從而使衰竭的心臟功能得以恢復[4]。IABP常用于急性心肌梗死合并心源性休克的患者中，作為再血管化治療前增加冠狀動脈灌注、高危介入治療及決定治療策略前的機械循環(huán)支持[2]。IABP的球囊主要是通過股動脈送至降主動脈起始部的左鎖骨下動脈至腎動脈之間。需要應用IABP的患者多已有不同程度的低灌注表現(xiàn)。本文中2例急性心肌梗死患者均合并心衰、房顫，藥物治療效果欠佳，在植入IABP后心功能得到明顯改善，其中1例在IABP支持下順利完成冠狀動脈造影檢查，臨床應用指征明確。

文獻提示IA BP植入后下肢動脈缺血的發(fā)生率為1%～18%[2,5]，主要原因包括急性下肢動脈栓塞、動脈內急性血栓形成、急性動脈創(chuàng)傷及急性動脈夾層。其中ASE是動脈栓塞的一種極危重類型，發(fā)病多為中老年人，常合并心腦血管疾病，一旦發(fā)生，預后兇險，病死率和截肢率均高[6]。急性動脈閉塞典型的臨床癥狀包括6“P”：疼痛（Pain），感覺異常（Paresthesia），麻痹（Paralysis），無脈（Pulselessness），蒼白（Pallor）[7]。ASE一旦形成，用非手術溶栓療法常無法將其溶解，短期內側支循環(huán)也不可能完全開放，通過物理檢查對下肢血管及神經功能進行評估，早發(fā)現(xiàn)，早治療，可將并發(fā)癥危害降到最低。本文2例患者均在拔管即刻出現(xiàn)下肢動脈異常，1 h內明確診斷。其中1例在4 h內完成手術預后良好，另1例因延誤至14 h后手術，雖下肢血運恢復重建，但無法阻止組織繼續(xù)壞死吸收，最終因嚴重心、腎功能衰竭死亡。

除了及時診斷治療外，積極的預防也至關重要，據(jù)文獻報道，在應用IABP時發(fā)生上述并發(fā)癥的高危因素包括：年齡＞75歲、球囊導管植入方法、術前存在周圍血管疾病，急診IABP術，女性，糖尿病、肥胖、大劑量血管活性藥物等[7,8]。不穩(wěn)定性心絞痛、心律失常及血流動力學不穩(wěn)定的患者應用IABP，左心室室壁瘤手術以及有鞘植入IABP者也是發(fā)生血管并發(fā)癥的危險因素[9]。另外，IABP植入時間及球囊導管在主動脈內的位置可能對血管并發(fā)癥的發(fā)生也存在一定影響[10]。本文中2例患者均為急診經股動脈有鞘植入IABP，術前查體股動脈搏動可觸及，聽診局部無血管雜音，但未及時完成下肢動脈血管超聲檢查，故動脈壁是否存在斑塊尚不明確。其中1例患者為老年女性，且存在糖尿病及腦血管病變，合并周圍血管病變可能性大；另1例為中年男性，有長期吸煙等危險因素。研究表明，四分之三的動脈血栓來源于房顫合并心肌梗死[7]。2例患者均存在房顫伴快速心室率，增加了其發(fā)生動脈血栓的風險。

在臨床應用中，主要通過X線透視或胸片檢查已確定IABP的正確位置，可及時發(fā)現(xiàn)IABP球囊導管移位情況。理想位置是IABP的頂端標志在主動脈弓遠端[11]。Siriwardena等總結了澳大利亞兩個中心共645例使用IABP的患者，IABP并發(fā)癥的發(fā)生率為24.3%及26.2%。分析結果顯示，球囊移位占11%，嚴重移位占6%，不能正常使用占43%[12]。故IABP球囊移位是其并發(fā)癥發(fā)生的高危因素。本文2例患者在IABP植入期間，通過胸片或透視發(fā)現(xiàn)球囊導管位置下移，經調整推送至正確位置。據(jù)此推測IABP球囊導管移位導致血管壁損傷可能為患者發(fā)生腹主動脈騎跨栓的原因之一。IABP應用時間的長短與其并發(fā)癥發(fā)生無明確相關性[13]。在使用中，保持IABP球囊導管不移位會減少血栓形成的風險。

IABP術后減少外周血管并發(fā)癥的發(fā)生，關鍵在于預防，其措施包括：①嚴格掌握IABP植入適應癥；②術前盡快完善周圍血管評估；③對高?；颊呖刹捎脽o鞘植入方式；⑤術后需觀察下肢動脈搏動情況；⑥定期復查胸片，觀察球囊導管頂端的位置，如發(fā)現(xiàn)問題，應及時調整；⑦術后抗凝措施需得當；⑧病情穩(wěn)定時，及時停用IABP輔助治療。

圖1 患者腹主動脈血栓冠狀位CT圖像

圖2 患者腹主動脈血栓橫軸位CT圖像

（注：箭頭所指為腹主動脈內對比劑未充盈部分為血栓影，在冠狀位可見血栓騎跨在髂動脈分叉處）

圖3 患者腹主動脈血栓冠狀位CT圖像

圖4 患者腹主動脈血栓橫軸位CT圖像

（注：箭頭所指為腹主動脈內對比劑未充盈部分為血栓影，在冠狀位可見血栓騎跨在髂動脈分叉處）

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本文編輯：孫竹

R816.2

A

1674-4055(2017)07-0864-02

1100101 北京,北京解放軍第306醫(yī)院共同第一作者：劉瑛琪

王守力,E-mail:wangsl.63@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.07.30