韓寶華，羅曉婷

? 論著 ?

瑞舒伐他汀對急性冠脈綜合征患者支架置入術(shù)后再狹窄的影響

韓寶華1，羅曉婷2

目的 分析瑞舒伐他汀對急性冠脈綜合征患者支架置入術(shù)后再狹窄的影響及可能機制。方法 納入2015年1月～2016年3月于陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院診治的急性冠脈綜合征患者110例，其中男性57例，女性53例。根據(jù)手術(shù)順序隨機分為觀察組和對照組，每組各55例。對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上術(shù)前加用阿托伐他汀鈣片，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上術(shù)前加用瑞舒伐他汀，術(shù)后均連續(xù)治療6個月。于術(shù)前和術(shù)后48 h采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白介素-35（IL-35）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）的水平。于術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后6個月時行冠狀動脈造影檢查，計算術(shù)后6個月時的凈獲得內(nèi)徑、晚期丟失內(nèi)徑、支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率，統(tǒng)計術(shù)后6個月內(nèi)不良心血管事件發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后6個月時，觀察組支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后即刻和術(shù)后6個月，兩組患者的病變血管狹窄程度均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。術(shù)后6個月時，觀察組的病變血管狹窄程度和晚期丟失內(nèi)徑低于對照組，凈獲得內(nèi)徑高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。術(shù)后6個月內(nèi)，與對照組比較，觀察組不良心血管事件發(fā)生率顯著降低（18.2% vs. 5.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與術(shù)前比較，術(shù)后兩組患者血清hs-CRP、IL-35、cTnI水平均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。觀察組術(shù)后的hs-CRP和cTnI水平顯著低于對照組，IL-35水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。結(jié)論 瑞舒伐他汀對急性冠脈綜合征患者支架置入術(shù)后再狹窄發(fā)生率的影響與阿托伐他汀相當(dāng)，但可顯著改善患者的冠狀動脈狹窄情況，降低不良心血管事件發(fā)生率，其作用機制可能與抑制高敏C反應(yīng)蛋白和促進白介素-35表達有關(guān)。

急性冠脈綜合征；支架置入術(shù)；再狹窄；瑞舒伐他?。籬s-CRP；IL-35

急性冠脈綜合征是常見的冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。╊愋椭唬枪跔顒用}粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成，致使冠狀動脈發(fā)生完全或不完全閉塞，最終發(fā)生心肌缺血壞死的一組臨床綜合征[1]。臨床常根據(jù)心電圖表現(xiàn)不同將其分為不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死[2]。支架置入是急性冠脈綜合征患者血運重建的一種常見方法，可有效實現(xiàn)再灌注，緩解心肌局部缺血，但近年來研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后血管內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高[3]。臨床研究表明[4]，瑞舒伐他汀可有效預(yù)防急性冠脈綜合征患者支架置入術(shù)后再狹窄。因此，本研究進一步分析了瑞舒伐他汀對急性冠脈綜合征患者支架置入術(shù)后的影響，并初步探討其作用機制。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組 納入2015年1月～2016年3月于陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院診治的急性冠脈綜合征患者110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)冠狀動脈造影確診為單支或多支狹窄，狹窄程度大于75%；接受冠狀動脈介入治療（PCI）；手術(shù)前及手術(shù)后6個月內(nèi)病歷資料完整。排除合并嚴(yán)重肝、腎、腦等其他臟器功能不全者；有急慢性感染、近1個月內(nèi)有手術(shù)史、對治療藥物過敏者；術(shù)前1個月內(nèi)接受他汀類藥物治療及妊娠和哺乳期婦女。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或家屬知情同意。根據(jù)患者手術(shù)順序隨機分為觀察組和對照組，每組各55例。觀察組中男性29例，女性26例，年齡40～75歲，平均年齡（56.8±9.2）歲；合并高血壓36例，糖尿病19例；不穩(wěn)定型心絞痛22例，ST段抬高型心肌梗死18例，非ST段抬高型心肌梗死15例；單支病變32例，多支23例；置入支架共83枚（普通支架30枚、藥物洗脫支架53枚）。對照組中男性28例，女性27例，年齡40～75歲，平均年齡（57.1± 10.1）歲；合并高血壓35例，糖尿病15例；不穩(wěn)定型心絞痛23例，ST段抬高型心肌梗死16例，非ST段抬高型心肌梗死16例；單支病變35例，多支20例；置入支架共79枚（普通支架33枚、藥物洗脫支架46枚）。兩組患者的性別比、年齡、合并癥比例、疾病分型、病變血管、置入支架等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均于術(shù)前半小時常規(guī)給予阿司匹林、氯吡格雷和β受體阻斷劑，術(shù)后每天服用，維持治療6個月。對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)之上術(shù)前半小時加用阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20120050，批號：141215，規(guī)格：10 mg/片）40 mg，術(shù)后第2 d每晚繼續(xù)服用20 mg，維持治療6個月。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上術(shù)前半小時加用瑞舒伐他?。斈县愄刂扑幱邢薰?，國藥準(zhǔn)字H20080237，批號：141205，規(guī)格：10 mg）20 mg，術(shù)后第2 d每晚繼續(xù)服用20 mg，維持治療6個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①于術(shù)前和術(shù)后48 h采集患者空腹外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白介素-35（IL-35）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）的水平，所有試劑盒均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，檢測過程嚴(yán)格按照說明書進行；②于術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后6個月時行冠狀動脈造影檢查，檢查確保相同的體位和角度，選擇2個及以上垂直平面進行定量分析，測量病變血管狹窄程度和病變血管最小內(nèi)徑（病變血管最狹窄部位內(nèi)徑，多支血管病變者以狹窄程度最大的血管為準(zhǔn)），計算術(shù)后6個月的凈獲得內(nèi)徑（術(shù)后6個月與術(shù)前病變血管最小內(nèi)徑的差值）、晚期丟失內(nèi)徑（術(shù)后6個月與術(shù)后即刻的病變血管最小內(nèi)徑的差值）；③根據(jù)術(shù)后6個月時冠狀動脈造影檢查結(jié)果，統(tǒng)計兩組支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率，靶血管的直徑狹窄大于50%及以上定義為狹窄；④術(shù)后每月患者來院復(fù)診或電話隨訪詢問，獲得6個月內(nèi)不良心血管事件發(fā)生情況（再次血運重建、再發(fā)心絞痛、心源性死亡）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率比較（n，%）

2.1 兩組支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率比較 術(shù)后6個月時，觀察組支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組冠狀動脈造影情況比較 術(shù)后即刻和術(shù)后6個月，兩組患者的病變血管狹窄程度均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。術(shù)后6個月時，觀察組的病變血管狹窄程度和晚期丟失內(nèi)徑低于對照組，凈獲得內(nèi)徑高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）（表2）。

2.3 兩組不良心血管事件發(fā)生情況比較 術(shù)后6個月內(nèi)，與對照組比較，觀察組不良心血管事件發(fā)生率顯著降低（18.2% vs. 5.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

2.4 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較 與術(shù)前比較，術(shù)后兩組患者血清hs-CRP、IL-35、cTnI水平均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。觀察組術(shù)后的hs-CRP和cTnI水平顯著低于對照組，IL-35水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）（表4）。

3 討論

急性冠脈綜合征是常見的冠心病類型之一，近年來其發(fā)病率呈逐年升高的趨勢[5,6]。急性冠脈綜合征的發(fā)病機制主要為冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、氧化損傷誘導(dǎo)血管內(nèi)皮功能紊亂、血小板粘附、聚集以及血栓形成、炎癥反應(yīng)等[7]。根據(jù)其發(fā)病機制，目前臨床常用的治療方法主要包括血運重建、抗血小板、抗凝、調(diào)血脂、抗心肌缺血等[8]。支架置入可有效挽救瀕死心肌，改善心肌灌注和功能，但支架置入后部分患者會發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，可能的原因為支架對血管壁的機械損傷、支架對斑塊的擠壓致使斑塊破裂加重炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)膜細胞再生、血管腔內(nèi)皮層細胞愈合不完全等[9]。

他汀類藥物可有效改善急性冠脈綜合征血運重建預(yù)后，因此目前臨床推薦將其應(yīng)用于急性冠脈綜合征患者支架置入手術(shù)管理中[10]。他汀類藥物為羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑類的調(diào)脂藥物[11]。瑞舒伐他汀和阿托伐他汀均為第三代他汀類調(diào)脂藥，但因瑞舒伐他汀分子結(jié)構(gòu)中含有一個甲磺酰基，親水性強于阿托伐他汀，且其對羥甲基戊二酰輔酶A還原酶的抑制作用和半衰期均大于阿托伐他汀[12]。研究顯示瑞舒伐他汀和阿托伐他汀對冠狀動脈支架置入術(shù)后再狹窄的預(yù)防作用相當(dāng)。本研究結(jié)果同樣顯示，術(shù)后6個月時，觀察組的總支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率與對照組無明顯差異。觀察組狹窄改善程度顯著優(yōu)于對照組，不良心血管事件發(fā)生率低于對照組。

hs-CRP水平高低反應(yīng)機體炎癥嚴(yán)重程度[13]；IL-35為近年來發(fā)現(xiàn)的新型抗炎因子，研究顯示，其參與了動脈粥樣硬化的發(fā)病過程，可抑制效應(yīng)T細胞，誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T細胞，從而抑制機體的炎癥反應(yīng)[14]；心肌細胞受損時，大量cTnI被釋放入血[15]。本研究中，術(shù)后兩組患者血清hs-CRP、IL-35、cTnI水平均較術(shù)前顯著升高，且觀察組的hs-CRP和cTnI水平顯著低于對照組，IL-35水平顯著高于對照組。提示，瑞舒伐他汀可能通過抑制hs-CRP、促進IL-35的表達發(fā)揮作用。

綜上所述，與阿托伐他汀相比，瑞舒伐他汀對急性冠脈綜合征患者支架置入術(shù)后再狹窄發(fā)生率的影響相當(dāng)，但可顯著改善患者的冠狀動脈狹窄情況，降低不良心血管事件發(fā)生率，且可能作用機制為抑制hs-CRP、促進IL-35的表達。

表2 兩組冠狀動脈造影情況比較

表3 兩組不良心血管事件發(fā)生情況比較（n，%）

表4 兩組圍手術(shù)期血清學(xué)指標(biāo)比較

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本文編輯：姚雪莉

Influence of rosuvastatin on restenosis after stent implantation and in patients with acute coronary syndrome

Han Baohua*, Luo Xiaoting.*Department of Cardiology, Second Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine, Xianyang 712000, China.

Luo Xiaoting, E-mail: luoxiaoting_1981@medarticleonline.com

Objective To analyze the influence of rosuvastatin on restenosis after stent implantation and in patients with acute coronary syndrome (ACS) and possible mechanism. Methods ACS patients (n=110, male 57 and female 53) were chosen from the Second Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine from Jan. 2015 to Mar. 2016, and divided randomly, according to the operation order, into observation group and control group (each n=55). The control group was given routine therapy and additional atorvastatin calcium, and observation group was given additional rosuvastatin besides of routine therapy for continuous 6 months. The levels of serum high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP), interleukin-35 (IL-35) and cardiac troponin I (cTnI) were detected by using enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) before and 48 h after the operation. All groups were given examination of coronary angiography before, immediately and 6 months after the operation for calculating net gain of luminal diameter and late luminal loss (LLL) and observing incidence of in-stent restenosis after the operation for 6 months, and counting incidence of major adverse cardiovascular events (MACE) within 6 months after the operation. Results The difference in incidence of in-stent restenosis had no statistical significance between 2 groups after the operation for 6 months (P>0.05). The degree of lesion vessel stenosis was significantly lower in 2 groups immediately and 6 months after the operation compared with that before the operation (all P<0.05). The degree of lesion vessel stenosis and LLL were lower, and net gain of luminal diameter was higher in observation group than those in control group after the operation for 6 months (all P<0.05). The incidence of MACE decreased significantly in observation group compared with control group (18.2% vs. 5.5%) within 6 months after the operation (P<0.05). The levels of serum hs-CRP, IL-35 and cTnI increased in 2 groups after the operation (all P<0.05). The levels of hs-CRP and cTnI was significantly lower, and level of IL-35 was significantly higher in observation group than those in control group after the operation (all P<0.05). Conclusion The influence of rosuvastatin on the incidence of restenosis after stent implantation is similar to that of atorvastatin, but rosuvastatin can significantly relieve the stenosis of coronary artery and reduce the incidence of MACE in ACS patients. The mechanism may be related tothe inhibition of hs-CRP expression and improvement of IL-35 expression.

Acute coronary syndrome; Stent implantation; Restenosis; Rosuvastatin; High-sensitivity C-reactive protein; Interleukin-35

R541.4

A

1674-4055(2017)07-0842-03

1712000 咸陽,陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科;2712000 咸陽,陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥科

羅曉婷,E-mail:luoxiaoting_1981@medarticleonline.com doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2017.07.22