胡晟，潘慶華，瞿兵，錢成，陳鵬飛

? 論著 ?

非酒精性脂肪性肝病與PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)性研究

胡晟1，潘慶華1，瞿兵1，錢成2，陳鵬飛3

目的 探討非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）與經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后支架內(nèi)再狹窄（ISR）之間的關(guān)系。方法 選取2013年1月～2015年12月于恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院和武漢大學(xué)中南醫(yī)院成功行PCI并于術(shù)后1年復(fù)查冠狀動脈造影的冠心病患者277例，其中男性187例，女性90例，平均年齡為（62.9±8.3）歲。ISR定義為造影所示支架內(nèi)徑狹窄程度≥50%，據(jù)此將患者分為ISR組（n=48）和非ISR組（n=229）。收集和分析患者一般臨床資料、實驗室檢查結(jié)果、冠狀動脈病變和支架置入方面的資料。結(jié)果 ISR組患者體質(zhì)指數(shù)、尿酸、低密度脂蛋白膽固醇和2型糖尿病比例明顯高于非ISR組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。ISR組患者的支架長度大于非ISR組，而支架直徑小于非ISR組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果表明，NAFLD（OR=2.34，95%CI：1.25～4.38）、2型糖尿病（OR=2.61，95%CI：1.32～5.18）、血尿酸（OR=1.08，95%CI：1.01～1.16）和支架直徑（OR=0.64，95%CI：0.48～0.85）為PCI術(shù)后ISR發(fā)生的獨立影響因素。結(jié)論 非酒精性脂肪性肝病與PCI術(shù)后ISR密切相關(guān)，且是ISR的獨立危險因素。

非酒精性脂肪性肝?。还谛牟?；藥物洗脫支架；支架內(nèi)再狹窄

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前臨床上冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┲委煹闹饕侄?，其術(shù)后常見的并發(fā)癥是支架內(nèi)再狹窄（ISR）。金屬裸支架ISR的發(fā)生率約為40%～50%[1]。雖然藥物洗脫支架的應(yīng)用和PCI技術(shù)的改進顯著降低了ISR的發(fā)生，但其發(fā)生率仍有10%左右[2]。藥物洗脫支架置入術(shù)后的ISR已成為介入心臟病學(xué)研究領(lǐng)域的熱點問題之一。ISR主要的病理機制包括血管內(nèi)膜增生和局部炎癥細胞浸潤[3]。研究證實[4]，非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）患者存在明顯的胰島素抵抗和全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞數(shù)量減少和功能下降，從而促進血管內(nèi)膜的增生。因此，NAFLD可能與藥物洗脫支架置入術(shù)后ISR存在一定聯(lián)系，但國內(nèi)外目前尚無這方面的報道。本研究通過回顧性分析，探討NAFLD對藥物洗脫支架置入術(shù)后ISR的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月～2015年12月于恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院和武漢大學(xué)中南醫(yī)院成功行PCI并于術(shù)后1年接受冠狀動脈造影復(fù)查的冠心病患者277例，其中男性187例，女性90例，平均年齡為（62.9±8.3）歲。納入標準：PCI置入的支架均為藥物洗脫支架（如紫杉醇和依維莫司支架等）；所有患者術(shù)后常規(guī)口服拜阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d（至少1年）。排除標準：冠狀動脈存在分叉病變或嚴重鈣化病變；合并心房顫動需長期抗凝治療；PCI術(shù)后1年未按要求來院行冠狀動脈造影復(fù)查；合并免疫系統(tǒng)疾病、感染、腫瘤、血液病或嚴重肝腎功能不全的患者。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料收集 收集患者一般臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、高血壓、2型糖尿病、吸煙史和藥物使用情況（他汀類、ACEI/ARB類、β受體阻滯劑）。高血壓的臨床診斷參照2013中國高血壓患者教育指南[5]，糖尿病診斷采用中國2型糖尿病防治指南（2013版）[6]為標準。

1.2.2 實驗室檢查資料收集 所有患者于入院次日晨空腹采集靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測以下指標：總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血肌酐、尿酸和血糖等。左室射血分數(shù)（LVEF）由心臟彩超測得，肝臟脂肪病變情況采用腹部超聲進行評價。NAFLD診斷參照非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）[7]中的臨床診斷標準。

1.2.3 病變血管及支架特征 所有患者術(shù)前均簽署知情同意書，擇期行PCI術(shù)，并記錄病變血管情況和置入支架的長度、直徑、數(shù)量。1年后復(fù)查冠狀動脈造影，評價支架內(nèi)徑狹窄情況。ISR定義為造影所示支架內(nèi)徑狹窄程度≥50%，據(jù)此將患者分為ISR組（n=48）和非ISR組（n=229）。多支病變定義為3支及以上主要冠狀動脈存在≥50%的狹窄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 18.0軟件。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)/構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸評價藥物洗脫支架置入術(shù)后ISR的影響因素。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料和實驗室檢查結(jié)果比較 ISR組患者體質(zhì)指數(shù)、尿酸、LDL-C和2型糖尿病比例明顯高于非ISR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。兩組患者的年齡、性別比、高血壓比例、吸煙比例、藥物使用情況、血糖、血肌酐等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）（表1）。

2.2 兩組病變血管及支架特征比較 ISR組患者的支架長度大于非ISR組，而支架直徑小于非ISR組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。兩組患者在多支血管病變比例、病變靶血管和支架數(shù)量方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）（表2）。

2.3 多因素Logistic回歸分析 ISR組NAFLD的患病率為54.2%（26/48），而非ISR組為29.7% （68/229），兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。以NAFLD、體質(zhì)指數(shù)、2型糖尿病、LDL-C、血尿酸、支架長度和直徑為自變量，ISR發(fā)生與否為因變量進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果表明，NAFLD（OR=2.34，95%CI：1.25～4.38）、2型糖尿病（OR=2.61，95%CI：1.32～5.18）、血尿酸（OR=1.08，95%CI：1.01～1.16）和支架直徑（OR=0.64，95%CI：0.48～0.85）為藥物洗脫支架置入術(shù)后ISR發(fā)生的獨立影響因素（表3）。

3 討論

NAFLD是以彌漫性肝細胞脂肪變?yōu)椴±硖卣鞯呐R床綜合征。西方國家普通成年人群NAFLD的患病率為20%～33%，而我國患病率約15%[7]。

表1 兩組患者基本資料和實驗室檢查結(jié)果比較

表2 兩組患者病變血管及支架特征比較

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

既往研究證實[8]，NAFLD與多種心血管疾病相關(guān)，包括高血壓、房顫和冠心病等。然而，目前NAFLD與藥物洗脫支架置入術(shù)后ISR的關(guān)系尚不明確。本研究通過回顧性分析277例行PCI術(shù)患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)NAFLD是藥物洗脫支架置入術(shù)后ISR的獨立危險因素。此外，本研究也發(fā)現(xiàn)2型糖尿病、血尿酸、支架直徑也可預(yù)測支架置入術(shù)后的ISR，這些結(jié)果與之前報道的一致[9,10]。

NAFLD影響藥物洗脫支架置入術(shù)后ISR的機制尚不明確，可能與其促進血管內(nèi)膜增生有關(guān)。NAFLD患者常合并肥胖或血脂異常，被視為代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)，均可能導(dǎo)致內(nèi)膜增生和動脈粥樣硬化，加速ISR的形成[11]。但多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明NAFLD與ISR的關(guān)系獨立于其他危險因素，提示NAFLD可能通過其他機制影響血管內(nèi)膜生長。胰島素抵抗在NAFLD的病理過程中起到重要作用。胰島素抵抗引起外周脂肪分解和高胰島素血癥，導(dǎo)致肝細胞脂肪變性而使游離脂肪酸增多，后者通過干擾胰島素信號通路進一步加重胰島素抵抗[12]。近期研究提示，胰島素抵抗可促進藥物洗脫支架置入術(shù)后血管內(nèi)膜組織的增生[13]，而胰島素增敏劑則可預(yù)防支架置入術(shù)后ISR的發(fā)生[14]。因此，NAFLD患者中的胰島素抵抗可能是介導(dǎo)ISR形成的一個重要因素。

除胰島素抵抗外，NAFLD患者的血清低脂聯(lián)素水平[15]也可能與藥物洗脫支架置入術(shù)后ISR相關(guān)。脂聯(lián)素是一種特異性脂肪細胞因子，具有調(diào)節(jié)糖脂代謝、改善胰島素抵抗及抗炎、抗動脈粥樣硬化的作用[16]。此外，脂聯(lián)素也可有效保護損傷的血管內(nèi)皮并抑制其過度增殖，降低了PCI術(shù)后ISR的發(fā)生率[16]。近期臨床研究亦提示，PCI術(shù)后ISR組的脂聯(lián)素水平顯著低于非ISR組，且低脂聯(lián)素水平是ISR發(fā)生的獨立危險因素[17]。

Shi等也發(fā)現(xiàn)NAFLD與支架置入術(shù)后ISR的發(fā)生具有相關(guān)性[18]。但其研究對象均置入金屬裸支架，而本研究置入的是藥物洗脫支架。藥物洗脫支架目前在臨床上的應(yīng)用更為廣泛，故本研究更有臨床意義。但本研究仍有以下不足：①研究樣本量偏小，僅觀察了術(shù)后1年ISR的發(fā)生率，不能明確NAFLD對術(shù)后遠期ISR的影響；②因本研究為回顧性研究，無法檢測患者的胰島素抵抗和脂聯(lián)素水平，因此無法探究這些因素與患者術(shù)后ISR的相關(guān)性。

綜上所述，NAFLD與藥物洗脫支架置入術(shù)后ISR的發(fā)生密切相關(guān)，且是ISR的獨立危險因素。在臨床工作中，對于藥物洗脫支架置入術(shù)后的NAFLD患者應(yīng)注意識別其ISR風(fēng)險，加強隨訪與監(jiān)測，以達到提高療效和改善預(yù)后的目的。

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本文編輯：姚雪莉

Correlation between non-alcoholic fatty liver disease and in-stent restenosis after percutaneous coronary intervention

Hu Sheng*, Pan Qinghua, Qu Bing, Qian Cheng, Chen Pengfei.*Department of Gastroenterology, Central Hospital of Enshi Autonomous Prefecture, Enshi 445000, China.

Hu Sheng, E-mail: hushenwhu@163.com

Objective To discuss the relationship between non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and in-stent restenosis (ISR) after percutaneous coronary intervention (PCI). Methods The patients with coronary heart disease (CHD, n=277, male 187, female 90 and average age=62.9±8.3), undergone successful PCI and

coronary angiography (CAG) after PCI for 1 y, were chosen from the Central Hospital of Enshi Autonomous Prefecture and Zhongnan Hospital of Wuhan University from Jan. 2013 to Dec. 2015. When the degree of ISR≥50%, ISR was defined, and according to which all patients were divided into ISR group (n=48) and non-ISR group (n=229). The general clinical data, outcomes of laboratory tests, and data of coronary lesions and stent implantation were collected and analyzed. Results The levels of body mass index (BMI), uric acid (UA) and low-density lipoprotein-cholesterol (LDL-C), and percentage of patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) were significantly higher in ISR group than those in non-ISR group (all P<0.05). The length of stent was longer, and diameter of stent was less in ISR group than those in non-ISR group (all P<0.05). The results of Logistic regression analysis showed that NAFLD (OR=2.34, 95%CI: 1.25～4.38), T2DM (R=2.61, 95%CI: 1.32～5.18), UA (OR=1.08, 95%CI: 1.01～1.16) and diameter of stent (OR=0.64, 95%CI: 0.48～0.85) were independent influence factors of ISR after PCI. Conclusion NAFLD is closely correlated to ISR, and it is an independent risk factor of ISR after PCI.

Non-alcoholic fatty liver disease; Coronary heart disease (CHD); Drug-eluting stents; In-stent restenosis

R589.2

A

1674-4055(2017)07-0828-03

1445000 恩施,恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院消化內(nèi)科;2430071 武漢,武漢大學(xué)中南醫(yī)院心內(nèi)科;3430071 武漢,武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科

胡晟,E-mail:hushenwhu@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.07.17