張杰，宋紅星

? 論著 ?

分次介入治療冠狀動脈多支病變對對比劑腎病發(fā)生的影響

張杰1，宋紅星1

目的 探討分次經(jīng)皮冠狀動脈（冠脈）介入治療（PCI）冠脈多支病變對對比劑腎病（CIN）的影響，為冠脈多支病變的治療提供臨床參考。方法 收集2012年3月～2015年12月于鄭州市心血管病醫(yī)院治療的非ST段抬高型急性冠脈綜合征（ACS）患者326例。根據(jù)抽簽法將患者分為分次介入組163例（其中男性78例，女性85例；平均年齡49.8歲）和完全介入組163例（其中男性81例，女性82例；平均年齡48.5歲），每組163例。分次介入組分多次重建相關(guān)動脈血運。完全介入組則一次同時重建相關(guān)動脈血運。本研究經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者簽署之知情同意書。觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后肌酐、腎小球濾過率（GFR）變化情況及對比劑使用情況。結(jié)果 分次介入組術(shù)后肌酐峰值及GFR較術(shù)前并無明顯差異（P＞0.05），而完全介入組術(shù)后肌酐峰值較術(shù)前明顯升高（P＜0.05），GFR明顯降低（P ＜0.05）；分次介入對比劑使用總量明顯高于完全介入組（P＜0.05）；分次介入組對比劑腎?。–IN）發(fā)生率明顯低于完全介入組（P＜0.05）。結(jié)論 ACS患者行PCI術(shù)治療易發(fā)生CIN，因此在病情允許情況下，對冠脈多支病變分次介入重建血運，降低每次對比劑的用量，有利于減少CIN的發(fā)生率。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；冠狀動脈多支病變；對比劑腎病

近年來，隨著造影技術(shù)的日益完善及廣泛應(yīng)用，對比劑所致的腎病即對比劑腎病（CIN）在藥物獲得性急性腎衰竭中位居第三位[1]。CIN會明顯延長患者的住院時間，增加醫(yī)療費用，嚴(yán)重者會引起患者術(shù)后死亡[2]。故有效降低CIN的發(fā)生風(fēng)險是改善患者預(yù)后的重要措施。目前國內(nèi)尚未有關(guān)于經(jīng)皮冠狀動脈（冠脈）介入治療（PCI）后CIN的相關(guān)研究，本研究對冠脈多支病變的患者嘗試用分次介入方法治療，旨在減少介入治療的相關(guān)并發(fā)癥，尤其是CIN的發(fā)生率，進而改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2012年3月～2015年12月于鄭州市心血管病醫(yī)院治療的非ST段抬高型急性冠脈綜合征（ACS）患者326例。所有患者均于早期或擇期行PCI治療。均滿足以下條件：①年齡≤75歲；②肌酐≤176.8 μ mol/L；③診斷為冠脈多支病變（即病變血管支配一定范圍的心肌，直徑≥2.5 mm且狹窄程度≥70%）且適合PCI；④射血分?jǐn)?shù)（EF）≥50%。 所有患者均無主干病變。根據(jù)抽簽法將患者分為多次介入組和完全介入組，每組163例，分次介入組男性78例，女性85例；年齡32～75歲，平均年齡（49.8±3.7）歲；合并高血壓112例，糖尿病93例，高脂血癥72例。完全介入組男性81例，女性82例；年齡30～75歲，平均年齡（48.5±4.0）歲；合并高血壓116例，糖尿病90例，高脂血癥68例。兩組患者的性別、年齡、合并疾病方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。該研究方案已經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者在造影前簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者在PCI術(shù)前給予氯比格雷300～600 mg負荷量，75 mg/d維持量；口服阿司匹林300 mg，參照指南給予其他抗ACS藥物治療。動脈穿刺成功后靜脈注射普通肝素100 U/kg，維持術(shù)中活化凝血時間200 s。術(shù)前4 h開始靜脈滴注0.9%生理鹽水水化，滴速為1.0～1.5 ml/ （kg·h），直至術(shù)后12 h停止。術(shù)中對比劑選用碘普羅胺370。分次介入組首先重建缺血性相關(guān)動脈血運，42 d后再重建其他動脈血運，每次均為單支動脈介入。完全介入組同時重建所有相關(guān)動脈的血運。術(shù)中根據(jù)情況選用球囊預(yù)擴張或后擴張。對出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流者，冠狀動脈內(nèi)注射維拉帕米，若血流分級不能達到TIMI Ⅲ級者改用其他治療措施，并退出研究。支架選用雷帕霉素藥物涂層支架。兩組患者術(shù)后給予口服腸溶阿司林300 mg/d，連續(xù)治療30 d，維持劑量為100 mg/d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d內(nèi)的血清肌酐峰值。根據(jù)MDRD公式計算腎小球濾過率（GFR）。CIN是指3 d內(nèi)肌酐峰值比術(shù)前增加44.2 μ mol/L或者超過術(shù)前25%。比較兩組術(shù)后隨訪30 d內(nèi)需腎病?？浦委煹谋壤?。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 分次介入組置入支架563枚，無復(fù)流現(xiàn)象6例；完全介入組580枚，無復(fù)流現(xiàn)象9例。所有患者在術(shù)后結(jié)束即可TIMI血流3級。兩組術(shù)前肌酐異常率、術(shù)前GFR異常率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），分次介入組CIN發(fā)生率明顯低于完全介入組（P＜0.05）（表1）。分次介入組、完全介入組隨訪30 d內(nèi)需腎病?？浦委熁颊吒?、7例。

2.2 兩組對比劑總量及治療前、治療后肌酐峰值及GFR變化情況 分次介入組對比劑使用總量明顯高于完全介入組（P＜0.05）；分次介入組術(shù)后肌酐峰值及GFR較術(shù)前并無明顯差異（P＞0.05），而完全介入組術(shù)后肌酐峰值較術(shù)前明顯升高（P＜0.05），GFR明顯降低（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組術(shù)前肌酐異常率、術(shù)前GFR異常率及術(shù)后CIN發(fā)生情況比較

表2 兩組治療前、治療后肌酐峰值及GFR變化情況

3 討論

PCI術(shù)后易發(fā)生支架血栓、再狹窄及CIN等并發(fā)癥，其中CIN是由于PCI術(shù)中使用對比劑引起的腎功能損害。水化是目前臨床公認的有效預(yù)防CIN措施，而降低對比劑使用劑量對降低PCI術(shù)CIN發(fā)生率也不可忽視[3]。然而，據(jù)目前文獻資料顯示，對比劑使用的安全劑量范圍并無統(tǒng)一界定，且對比劑總量比其濃度對腎臟影響更為明顯。所以，在充分遵循水化操作的原則上降低對比劑使用量顯得尤其重要。本研究結(jié)果顯示，分次介入治療的患者使用的對比劑總量顯著高于完全介入治療的患者，按照傳統(tǒng)觀點，對比劑使用量增加，患者發(fā)生CIN的風(fēng)險也會增加，但從本研究觀察結(jié)果則顯示分次介入治療的患者發(fā)生CIN的風(fēng)險則降低，其原因可能是分次介入治療過程中每次使用對比劑劑量小且使用間隔時間較長。該結(jié)果充分說明，多支病變患者分次介入重建相關(guān)動脈血運是可行的，且減少術(shù)后并發(fā)癥。

CIN重在預(yù)防，一旦發(fā)生就無有效的治療方法[4]。故術(shù)前評估患者發(fā)生CIN的風(fēng)險度，對那些高?；颊卟扇∮行ьA(yù)防措施顯得尤其重要。CIN的發(fā)生于年齡＞70歲、女性、糖尿病、腎功能不全、充血性心力衰竭、左心室射血分?jǐn)?shù)減低及對比劑劑量、低血壓等密切相關(guān)，而術(shù)前存在腎功能不全是最重要的獨立預(yù)測因子[5,6]。周慶國等[7]研究表明，慢性腎功能不全的患者發(fā)生CIN的幾率為20%，明顯高于無腎功能不全的患者。許多研究表明，血漿肌酐不能準(zhǔn)確反映早期腎功能的變化，故建議使用GFR來評價術(shù)前腎功能，一般認為GFR＜60 ml/（min·1.73 m2）時，患者發(fā)生CIN的風(fēng)險度明顯增加[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前肌酐異?；颊吖灿?0例，而GFR異?；颊哌_51例；15例發(fā)生CIN，其中12例存在術(shù)前GFR降低，且在需進行腎病?？浦委煹幕颊咝g(shù)前均存在腎功能不全。CIN一般表現(xiàn)為暫時的無癥狀腎功能減弱，當(dāng)血肌酐在10～14 d即可恢復(fù)至術(shù)前水平；但對術(shù)前即合并腎功能不全患者會加劇腎功能損害，這種損害可能具有不可逆性，從而增加了治療難度，相關(guān)醫(yī)療費用也將升高。

總之，在行PCI術(shù)過程中，注射碘對比劑前，應(yīng)對患者發(fā)生CIN的風(fēng)險因素進行篩查，對高危風(fēng)險患者進行積極干預(yù)，控制其危險因素以防CIN的發(fā)生。ACS患者行PCI術(shù)治療易發(fā)生CIN，因此在病情允許情況下，對冠狀動脈多支病變分次介入重建血運，降低每次對比劑的用量，有利于減少CIN的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

[1] 鄭華,屠燕,馬立勤. 冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后并發(fā)造影劑腎病的危險因素分析及防治策略探討[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,22(7):1273-6.

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本文編輯：阮燕萍

The effect of repeatedly interventional therapy of multi-vessel coronary disease on contrast induced nephropathy

Zhang Jie*, Song Hongxing.*Department of Cardiology, Zhengzhou No.7 People's Hospital (Zhengzhou Cardiovascular Hospital), Zhengzhou 450016, China.

Zhang Jie, E-mail: 1085250296@qq.com

Objective To investigate effect of repeatedly interventional therapy (Percutaneous coronary intervention, PCI) of multi-vessel coronary disease on contrast induced nephropathy (CIN). Method A total of 326 hospitalized patients diagnosed with non-ST segment elevation acute coronary syndrome (ACS) were randomly divided into repeatedly interventional therapy group (78 males and 85 females, mean age 49.8±3.7 years old) and completely interventional therapy group (81 males and 82 females, mean age 48.5±4.0 years old). Repeatedly interventional therapy means that revascularization was completed by several times, and completely interventional therapy means revascularization was completed at one time. Compare the level of creatinine and glomerular filtration rate (GFR) pre-operation and post-operation as well as the usage of contrast media in the two groups. Results There was no significant difference in the level of creatinine and GFR value between pre-operation and post-operation in repeatedly interventional therapy group (P>0.05), while in the completely interventional therapy group, the level of creatinine in post-operation was significantly higher than that before operation (P<0.05). GFR was significantly decreased after operation (P<0.05). The dose of contrast media were higher in repeatedly interventional therapy group (P<0.05), while the incidence of CIN was lower (P<0.05). Conclusions Patients with ACS after PCI tend to suffer from CIN, so under some circumstance, it is conducive to decrease the incidence of CIN by completing the interventional therapy of multivessel coronary disease by several times and reducing the usage of contrast media.

Percutaneous coronary intervention; Multi-vessel coronary disease; Contrast induced nephropathy

R816.2

A

1674-4055(2017)07-0819-03

1450016 鄭州,鄭州市第七人民醫(yī)院(鄭州市心血管病醫(yī)院)心血管內(nèi)科

張杰,E-mail:1085250296@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.07.14