景曉琳+田立啟+李婧+馬亞會(huì)

摘 要：目的是加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)一直是醫(yī)改的重要任務(wù)，關(guān)系到分級(jí)診療等重大舉措的實(shí)施。因此，吸引更多的衛(wèi)生人才到基層服務(wù)尤為重要。方法是全面考慮國(guó)家在人才培養(yǎng)、評(píng)價(jià)、流動(dòng)配置、激勵(lì)機(jī)制等方面的特征和差異，分析我國(guó)目前基層衛(wèi)生人才配置現(xiàn)狀。結(jié)果：當(dāng)前我國(guó)基層衛(wèi)生人才仍然存在總量不足、分布不均、收入不高、流失嚴(yán)重等狀況。結(jié)論：以提高基層醫(yī)務(wù)人員收入為主要著力點(diǎn)，通過合理的政策引導(dǎo)讓更多的衛(wèi)生人才服務(wù)基層。

關(guān)鍵詞：基層衛(wèi)生人才 挑戰(zhàn) 策略

中圖分類號(hào)：F240 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2017）06-256-02

“強(qiáng)基層”是我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的重點(diǎn)，而基層衛(wèi)生人才是保證基層居民基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)落實(shí)的基礎(chǔ)。國(guó)家注重基層衛(wèi)生人才在培養(yǎng)、評(píng)價(jià)、流動(dòng)配置、激勵(lì)機(jī)制等方面的工作。但是，由于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生人員的工作環(huán)境、工作狀況有其特殊性，在其隊(duì)伍擴(kuò)充的過程中仍存在很大挑戰(zhàn)。

一、我國(guó)基層衛(wèi)生人才配置現(xiàn)狀

（一）基層衛(wèi)生人才總量增加

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系中扮演著重要角色。2015年末，全國(guó)共有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)920770個(gè)，其中公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)495986個(gè)（占53.9%）。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）34321個(gè)（占3.73%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院36817個(gè)（占4%）?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有衛(wèi)生人員3519585人，占全國(guó)衛(wèi)生人員總數(shù)的32.91%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有衛(wèi)生技術(shù)人員2177024人，占全國(guó)衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的27.19%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師1059764人，占全國(guó)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)的34.87%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有注冊(cè)護(hù)士623479人，占全國(guó)注冊(cè)護(hù)士總數(shù)的19.23%。詳見表1、表2。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)狀況

截止到2015年底，全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院36817個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員總數(shù)1277697人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員1078532人，占全國(guó)衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的13.49%；執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師440889人，占全國(guó)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)的14.51%；注冊(cè)護(hù)士298881人，占全國(guó)注冊(cè)護(hù)士總數(shù)的9.22%。平均每所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有衛(wèi)生技術(shù)人員29人，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師12人，注冊(cè)護(hù)士8人。與2011年底相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員總數(shù)增加了12.67萬人，衛(wèi)生技術(shù)人員增加了10.55萬人，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師增加了1.79萬人，注冊(cè)護(hù)士增加了8.09萬人。平均每所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員增加3人，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師增加1人，注冊(cè)護(hù)士增加2人。

（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)狀況

我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)起步較晚，但是發(fā)展迅速，其主要解決社區(qū)衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求。截止到2015年底，全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有8806個(gè)，衛(wèi)生人員397301人，比2010年增加了11.4萬人。其中，衛(wèi)生技術(shù)人員增加了9.9萬人。2015年底，全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站25515個(gè)，衛(wèi)生人員107516人，比2010年減少了516人。其中，衛(wèi)生技術(shù)人員95179人，比2010年增加了1179人。全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站衛(wèi)生人員總量及各類衛(wèi)生人員數(shù)量五年內(nèi)基本持平。

二、基層衛(wèi)生人才管理機(jī)制不斷完善

（一）基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)

對(duì)基層人才的培養(yǎng)直接關(guān)系到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，與老百姓的生命健康利益直接相關(guān)。針對(duì)基層衛(wèi)生人才來源，國(guó)家發(fā)改委通過印發(fā)《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見》，連續(xù)三年在高等醫(yī)學(xué)院免費(fèi)開展醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)工作，重點(diǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。針對(duì)基層衛(wèi)生人才的培養(yǎng)過程，定期對(duì)基層衛(wèi)生人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)，包括實(shí)地培訓(xùn)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等多種形式開展。通過結(jié)業(yè)考試等形式嚴(yán)格考核，達(dá)到以考促教、以考促學(xué)的效果，提高其綜合業(yè)務(wù)能力。

（二）基層衛(wèi)生人才評(píng)價(jià)

為鼓勵(lì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員扎根基層，提升基層衛(wèi)生服務(wù)水平，國(guó)家對(duì)基層衛(wèi)生人才評(píng)價(jià)從以下幾點(diǎn)展開。一方面建立以醫(yī)療服務(wù)能力水平和業(yè)績(jī)?cè)谠u(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的主體地位，明確基層服務(wù)的工作量和服務(wù)時(shí)間；另一方面，對(duì)基層衛(wèi)生人員職稱評(píng)審實(shí)施傾斜政策，免除基層衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱外語與論文的要求。

（三）基層衛(wèi)生人才流動(dòng)配置

促進(jìn)基層衛(wèi)生人才的合理配置是醫(yī)改工作的重中之重。為了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠招聘到更多的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，國(guó)家通過財(cái)政撥款和農(nóng)村定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生計(jì)劃來擴(kuò)大基層衛(wèi)生人才的規(guī)模。2011年起，通過設(shè)立城市對(duì)口支援農(nóng)村衛(wèi)生工程項(xiàng)目，為基層不斷輸送城市衛(wèi)生人員，主要支援基層臨床工作，同時(shí)帶動(dòng)基層在護(hù)理、公共衛(wèi)生、中醫(yī)、全科醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的水平。

（四）基層衛(wèi)生人才激勵(lì)機(jī)制

2009年我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正式實(shí)施績(jī)效工資制，將績(jī)效工資分為基礎(chǔ)性績(jī)效工資和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資兩部分。安徽省、河南省等部分地區(qū)不斷提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例，將收支結(jié)余按一定比例返還基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用于二次分配。鼓勵(lì)事業(yè)單位突破工資總額，在工資總額之外，拿出一定收入用于鼓勵(lì)人員，這將會(huì)極大調(diào)動(dòng)事業(yè)單位人員工作積極性。

三、基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的挑戰(zhàn)

（一）基層衛(wèi)生人才收入普遍較低

基層衛(wèi)生技術(shù)人員收入普遍較低，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入最低。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的2015年度數(shù)據(jù)中顯示，我國(guó)770萬醫(yī)護(hù)人員，工資總額4397.8億元，年平均工資收入59200元，據(jù)2015年規(guī)劃監(jiān)測(cè)評(píng)估報(bào)告顯示，基層衛(wèi)生技術(shù)人員年級(jí)均收入為58786元，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為54873元，低于我國(guó)醫(yī)務(wù)人員的年均工資水平。這在一定程度上降低了基層衛(wèi)生人員的工作積極性。同時(shí)，收入平均化的問題在一定程度上導(dǎo)致了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)骨干的流失，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床功能不斷萎縮。

（二）基層衛(wèi)生人才建設(shè)城鄉(xiāng)差距顯著

城鄉(xiāng)之間基層衛(wèi)生人才在數(shù)量上和質(zhì)量上均有差距?；鶎有l(wèi)生人員整體素質(zhì)不高，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生系統(tǒng)，由于工作環(huán)境差，收入不高，很難吸引到高層次人才。基層衛(wèi)生人員分布不均衡。優(yōu)質(zhì)的人才資源主要集中在東部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，發(fā)展程度落后地區(qū)力量薄弱，出現(xiàn)一兼多崗的現(xiàn)象。基層衛(wèi)生人員中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師本科及以上學(xué)歷僅占13%和39.8%，高級(jí)職稱占比均不足10%。

（三）基層衛(wèi)生人才流失率高

由于工資待遇、生活條件等因素的限制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)很難引進(jìn)和留住高層次、緊缺型人才。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生人員專業(yè)技術(shù)水平并不能得到有效發(fā)揮，導(dǎo)致基層衛(wèi)生人才流失現(xiàn)象嚴(yán)重。據(jù)調(diào)查顯示，2014年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）中有38.4%的衛(wèi)生人員流向上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員向上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的流出比例更高，達(dá)到45.4%。

四、加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)策略

（一）逐步提高基層衛(wèi)生人才收入水平

完善基層衛(wèi)生人員崗位績(jī)效工資制度，提高其基本工資。將基層衛(wèi)生人員的崗位職責(zé)與工作業(yè)績(jī)緊密相連，消除部分地區(qū)“平均主義吃大鍋飯”的工作局面。設(shè)立基層衛(wèi)生人員特殊津貼。特殊津貼要向中西部地區(qū)、貧困地區(qū)傾斜，保證這些地區(qū)基層衛(wèi)生人員的薪酬水平要與全國(guó)平均水平持平，甚至高于全國(guó)平均水平。

（二）逐步完善基層衛(wèi)生人才激勵(lì)機(jī)制

合理的編制與晉升政策直接關(guān)系到基層衛(wèi)生人員的切身利益。對(duì)于工作量大，編制不足的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)情況適當(dāng)核增編制，重點(diǎn)對(duì)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和具有全科醫(yī)師資質(zhì)的人員增編。設(shè)立基層衛(wèi)生人員高級(jí)職稱評(píng)審制度，評(píng)審制度應(yīng)圍繞基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常工作任務(wù)展開，結(jié)合基層的特殊性，以構(gòu)建合理的基層衛(wèi)生人才激勵(lì)機(jī)制。

（三）推進(jìn)“國(guó)標(biāo)省統(tǒng)，縣管鄉(xiāng)用”的多維聯(lián)動(dòng)機(jī)制

“國(guó)標(biāo)省統(tǒng)，縣管鄉(xiāng)用”的多維聯(lián)動(dòng)機(jī)制是讓醫(yī)生下基層的內(nèi)生動(dòng)力。在基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)和使用上按國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)、頒發(fā)執(zhí)照，由省一級(jí)統(tǒng)籌地方需求并建立訂單式定向培養(yǎng)模式，再由縣一級(jí)醫(yī)院解決基層醫(yī)生的編制待遇問題，最后全科醫(yī)生入駐鄉(xiāng)村衛(wèi)生院工作。該政策可以考慮到剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成長(zhǎng)空間、工作環(huán)境、待遇等方面的要求。

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（作者單位：青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部 山東青島 266071；通訊作者：田立啟。）

（責(zé)編：賈偉）