李鵬++楊維楨

[摘要] 目的 探討賁門癌根治性全胃切除術(shù)與根治性近端胃切除術(shù)的比較情況。 方法 回顧性分析2013年3月～2015年9月寶雞市中心醫(yī)院收治的86例賁門癌患者臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式不同分為根治性全胃切除術(shù)組（43例）和根治性近端胃切除術(shù)組（43例）。觀察并比較兩組賁門癌患者一般手術(shù)情況、手術(shù)治療前后生活質(zhì)量評分情況、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)率和1年生存率情況。 結(jié)果 兩組賁門癌患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），兩組賁門癌患者治療前和治療后日?；顒幽芰?、日常生活狀態(tài)、健康感受、社會支持度、生活感受評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），兩組賁門癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和1年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。根治性近端胃切除術(shù)組賁門癌患者術(shù)后胃管引流量高于根治性全胃切除術(shù)組，治療后根治性全胃切除術(shù)組和根治性近端胃切除術(shù)組日?；顒幽芰?、日常生活狀態(tài)、健康感受、社會支持度、生活感受評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 賁門癌根治性全胃切除術(shù)與根治性近端胃切除術(shù)均具有較好的臨床療效，治療后患者生活質(zhì)量得到了提高，預(yù)后較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 賁門癌；根治性全胃切除術(shù)；根治性近端胃切除術(shù)

[中圖分類號] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（b）-0113-04

Comparison analyzing of cardia cancer by radical total gastrectomy and radical proximal gastrectomy

LI Peng YANG Weizhen▲

Department of General Surgery， Center Hospital on Baoji City， Shaanxi Province， Baoji 721008， China

[Abstract] Objective To dicuss comparison of cardia cancer by radical total gastrectomy and radical proximal gastrectomy. Methods from March 2013 to September 2015， in Center Hospital on Baoji City， the clinical data of 86 cardia cancer patients were retrospective analyzed， they were divided into two groups by different operation methods， radical total gastrectomy group （43 cases） and radical proximal gastrectomy group （43 cases）. The general situation of operation， living quality score before and after treatment， postoperative complications， 1 year survival rate of two groups were observed and compared. Results The operation time， intraoperative blood loss， postoperative exhaust time of two groups were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The daily activity ability， daily life state， health feelings， social support， life apperception score of two groups before treatment and after treatment were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The postoperative complications， postoperative recurrence rate and 1 year survival rate of two groups compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The postoperative gastric tube flow of radical proximal gastrectomy group were higher than that of radical total gastrectomy group， the daily activity ability， daily life state， health feelings， social support， life apperception score of radical total gastrectomy group and radical proximal gastrectomy group after treatment were higher than those before treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The radical total gastrectomy and radical proximal gastrectomy of cardia cancer have good clinical effect， they can increase living quality of patients after treatment， the prognosis is good， it is worth to be used.

[Key words] Cardia cancer； Radical total gastrectomy； Radical proximal gastrectomy

胃癌作為消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，每年全球發(fā)生率達(dá)到90萬例，其中每年死亡的胃癌例數(shù)達(dá)到70萬[1-2]。隨著我國醫(yī)療服務(wù)水平的不斷提高和發(fā)展，對于胃癌的臨床認(rèn)知度明顯增加，胃癌發(fā)生率和死亡率也呈現(xiàn)明顯降低趨勢[3-4]。賁門癌屬于臨床上比較少見的胃癌類型，其臨床癥狀不是十分明顯，很容易被患者忽視，一旦確診多數(shù)處于中晚期[5-6]。目前賁門癌臨床治療方式主要是手術(shù)治療，根治性全胃切除術(shù)是臨床治療常用的方法，但是因賁門特殊的生理結(jié)構(gòu)，給手術(shù)過程帶來比較大的難度，關(guān)于賁門癌采用胃大部分切除術(shù)還是全胃切除術(shù)在臨床上有著不同的觀點(diǎn)[7-8]。本研究對寶雞市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的賁門癌患者治療情況進(jìn)行觀察，分析兩種手術(shù)方式治療情況，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年3月～2015年9月我院收治的86例賁門癌患者臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組。賁門癌根治性全胃切除術(shù)組43例，其中男23例，女20例；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期20例，ⅢA期10例；組織病理學(xué)：腺癌31例，腺鱗癌12例。根治性近端胃切除術(shù)組43例，其中男24例，女19例，TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期21例，ⅢA期8例；組織病理學(xué)：腺癌30例，腺鱗癌13例。兩組患者年齡、性別、腫瘤直徑、分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。所有患者均存在腹痛、腹脹、嘔吐及食欲不振、黑便等臨床癥狀，通過胃鏡檢查可見胃部腫塊，呈現(xiàn)凹凸不平，可見到滲血，潰瘍邊緣沒有聚合皺裂，有結(jié)節(jié)狀隆起；并排除手術(shù)資料不全和術(shù)后隨訪不能配合的患者，嚴(yán)重的心、肝、膽、胰腺等疾病患者，既往神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病患者，排除多中心、多病灶腫瘤病灶患者。

1.2 方法

1.2.1 賁門癌根治性全胃切除術(shù)組 采用經(jīng)上腹部的正中切口，進(jìn)行D2手術(shù)，主要是從淋巴結(jié)清掃到第二站，在繼續(xù)清掃到部分第三站。進(jìn)行根治性全胃切除術(shù)患者采用食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療，分別對胃結(jié)腸、脾胃韌帶進(jìn)行游離和結(jié)扎，將胃大彎和脾門的淋巴結(jié)切除掉。然后對胃小彎進(jìn)行游離，將胃左動脈結(jié)扎，做好血管動脈周圍淋巴結(jié)的清掃，最終對膈肌角和腹段食管進(jìn)行游離，將全胃切除，進(jìn)行食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療。

1.2.2 根治性近端胃切除術(shù)組 采用上腹部正中切口或者經(jīng)胸腹聯(lián)合切口，按照D2根治的要求，對相應(yīng)淋巴結(jié)進(jìn)行廓清，達(dá)到第二站，根據(jù)組織病理學(xué)結(jié)果對淋巴結(jié)清掃范圍進(jìn)行確定。

術(shù)后給予5-氟尿嘧啶聯(lián)合奧沙利鉑的輔助性化療，5 d為一個周期，化療6個周期。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組患者一般手術(shù)情況 主要觀察手術(shù)時間、出血量、排氣時間、胃管引流量等手術(shù)相關(guān)資料情況。

1.3.2 觀察兩組患者手術(shù)治療前后生活質(zhì)量評分情況 采用生活質(zhì)量指數(shù)評分[9-10]評價：主要針對賁門癌患者日?；顒幽芰?、日常生活狀態(tài)、健康感受、社會支持度、生活感受5個維度進(jìn)行評價，每一個維度的評分范圍0～10分，隨著賁門癌患者生活質(zhì)量升高，分?jǐn)?shù)越高。

1.3.3 觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后主要觀察切口感染、吻合口瘺、吻合口狹窄、腹腔感染、乳糜漏等。

1.3.4 觀察兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和1年生存率情況 隨訪1年，影像學(xué)觀察吻合口是否有癌灶出現(xiàn)，如果有癌灶出現(xiàn)，結(jié)合組織病理學(xué)診斷確認(rèn)為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般手術(shù)情況

兩組賁門癌患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；根治性近端胃切除術(shù)組賁門癌患者術(shù)后胃管引流量高于根治性全胃切除術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)治療前后生活質(zhì)量評分情況

兩組患者手術(shù)治療前生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；治療后兩組患者生活質(zhì)量評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組患者治療后生活質(zhì)量評差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3兩組賁門癌患者術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組賁患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和1年生存率情況

兩組賁門癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和1年生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

賁門是胃重要的組成部分，其主要是指食管和胃交接的位置，此處形成LES壓力，可以降低胃內(nèi)容物發(fā)生食管反流，賁門部位有兩種不同類型的細(xì)胞交界，其特殊的生理結(jié)構(gòu)，也決定了其發(fā)生癌變可能性明顯增大，一旦出現(xiàn)癌變，會對患者的胃功能造成嚴(yán)重的影響[11-12]。賁門癌多屬于腺癌，近年來發(fā)生率明顯升高，并且惡性程度較高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早，容易對周圍器官造成連累。賁門癌死亡率接近6%，術(shù)后5年生存率也較低，僅為25%[13-14]。目前臨床手術(shù)主要是根治性全胃切除，手術(shù)切除原則是向上切緣距離賁門癌病灶大于2 cm，向下切緣距離賁門癌病灶大于3 cm，臨床手術(shù)方法主要包括根治性全胃切除術(shù)和根治性近端胃切除術(shù)兩種[15-16]。結(jié)果表明，兩組賁門癌患者一般手術(shù)情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），兩組賁門癌患者治療前和治療后日?；顒幽芰?、日常生活狀態(tài)、健康感受、社會支持度、生活感受評分均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），兩組賁門癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和1年生存率均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。全胃切除術(shù)在不進(jìn)行大網(wǎng)膜游離的情況下，直接對胃網(wǎng)膜右側(cè)動靜脈結(jié)扎，根治性近端胃切除術(shù)對大網(wǎng)膜游離時，需要對胃網(wǎng)膜右側(cè)動靜脈做好保護(hù)，從而增加了手術(shù)時間，因而兩組手術(shù)時間基本無差別。全胃切除術(shù)過程中，Rooux-en-Y吻合要進(jìn)行2次才能完成，同時還要進(jìn)行3次殘端閉合，相對來說比較繁瑣，而根治性近端胃切除術(shù)只是分別進(jìn)行一次吻合術(shù)和殘端閉合就可以完成，手術(shù)操作相對簡單，但是兩種術(shù)式需要耗費(fèi)的時間均無明顯差異，提示兩種手術(shù)方式操作復(fù)雜程度上基本無差異。手術(shù)屬于創(chuàng)傷性治療方式，術(shù)中出血在所難免，全胃切除手術(shù)切除范圍雖然比較廣泛，但是其在手術(shù)中對周圍重要血管進(jìn)行及早結(jié)扎，減少了術(shù)中出血，因而兩組患者術(shù)中出血量均無明顯差異（P > 0.05）。手術(shù)刺激對于患者胃腸道功能有一定的影響，不同手術(shù)方式可能對于胃腸道功能影響不盡相同，兩組患者術(shù)后排氣時間無明顯差異，提示兩種手術(shù)方式在胃腸道功能影響方面基本無差異（P > 0.05）。有研究顯示[17-18]，腹部手術(shù)會造成胃和結(jié)腸麻痹，可能是由于腸道蠕動、消化和吸收功能等多個因素共同作用的結(jié)果，術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進(jìn)患者腸道功能恢復(fù)，利于排氣和排便[19-20]。另外胃切除術(shù)后因麻醉和創(chuàng)傷，胃腸道會出現(xiàn)麻痹，需要注意的是保持胃腸減壓，減少消化液進(jìn)入腹腔，降低患者消化道反應(yīng)，避免吻合口漏的發(fā)生。本研究中全胃切除術(shù)后引流量低于近端胃切除術(shù)患者，可能是由于全胃切除術(shù)后，患者喪失了胃自身分泌消化液能力，同時輸入端和輸出端距離較長，消化液反流相對減少，大部分流入到空腸遠(yuǎn)端，然而近端胃切除術(shù)對胃竇進(jìn)行了保留，仍然具有分泌消化功能，將賁門切除之后，幽門抑制排空功能相對性增強(qiáng)，從而更加容易引起胃潴留，消化液容易反流進(jìn)入殘胃腔內(nèi)[21-23]。根治性近端胃切除術(shù)組賁門癌患者術(shù)后胃管引流量高于根治性全胃切除術(shù)組，治療后根治性全胃切除術(shù)組和根治性近端胃切除術(shù)組日?；顒幽芰?、日常生活狀態(tài)、健康感受、社會支持度、生活感受評分均高于治療前（P < 0.05），提示兩種手術(shù)方式治療賁門癌患者生活質(zhì)量得到了明顯的改善。

綜上所述，賁門癌根治性全胃切除術(shù)與根治性近端胃切除術(shù)均具有較好的臨床療效，治療后患者生活質(zhì)量得到了提高，預(yù)后較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-04-11 本文編輯：蘇 暢）