金明子++周愉+曹紅平++張海蒙

[摘要] 目的 觀察He-Ne激光針治療乳腺癌相關(guān)淋巴水腫（BCRL）的臨床效果及安全性。 方法 選擇2014年11月～2016年3月上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院分院收治的BCRL患者32例，按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對(duì)照組，每組各16例，治療組在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上，選取10個(gè)穴位，進(jìn)行He-Ne激光針治療，每次同時(shí)照射2個(gè)穴位，每個(gè)穴位照射5 min，單次治療時(shí)間共25 min，每周治療2次，連續(xù)治療6周，共治療12次。比較兩組治療前后、治療結(jié)束后4周隨訪時(shí)，患肢臂圍變化及患肢水腫改善率，觀察患者不良反應(yīng)情況。 結(jié)果 ①治療組治療后與治療前比較，患肢臂圍顯著減小（癥狀減輕），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），治療結(jié)束后4周隨訪時(shí)與治療前比較，患肢臂圍持續(xù)減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。對(duì)照組入組6、10周后與入組前比較，患肢臂圍有增大的趨勢(shì)（癥狀加重），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。②治療6周，治療組患肢水腫改善率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療結(jié)束后4周隨訪，治療組患肢水腫改善率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。③在治療及隨訪期間無不良反應(yīng)報(bào)告。 結(jié)論 He-Ne激光針可以有效改善BCRL患者的水腫程度，并具有良好的安全性。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌；淋巴水腫；激光針；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）07（b）-0101-04

Clinical effects of laser acupuncture treatment on breast cancer-related lymphoedema

JIN Mingzi1 ZHOU Yu1 CAO Hongping2 ZHANG Haimeng2

1.International Education College， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China； 2.College of Acupuncture and Moxibustion， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effects and safety of laser acupuncture treatment on breast cancer-related lymphoedema （BCRL）. Methods From November 2014 to March 2016， in Branch Courts of Huashan Hospital of Shanghai Fudan University， 32 BCRL patients were selected， according to random number table， they were divided into treatment group and control group， with 16 cases in each group. On the basis of conventional treatment （control group）， the treatment group was given He-Ne laser acupuncture treatment on 10 selected acupuncture points. The 10 points were paired off and radiated for 25 min in a single treatment， 5 min per pair. The whole therapy lasted for six weeks， twice a week， adding up to a total of 12 times. The patients' affected arms were measured before treatment and after treatment， and also at 4th week follow-up after treatment finished. Data of two groups were compared and arm edema changes were recorded. Adverse reactions were observed all along. Results ①In treatment group， the patients' affected arm circumference before treatment was compared with after 6 weeks of treatment， their arm circumference decreased （symptoms relieved）， the difference was statistically significant （P < 0.05）， 4 weeks after the treatment ended， their arm circumference had kept decreasing， the differences were statistically significant （P < 0.05）. In control group， the figures at baseline and 6th， 10th week after they joined were compared with before they joined， their arm circumference increasing tendency （symptoms aggravated）， but the difference was not statistically significant （P > 0.05）. ②After 6 weeks of treatment， the improvement rate in treatment group was more than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）； 4 weeks after the treatment ended， the follow-up examination， the improvement rate in treatment group was more than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. ③ No adverse reaction reported during treatment and follow-up visits. Conclusion He-Ne laser acupuncture treatment is safe and reliable. And it has significant curative effect on BCRL.

[Key words] Breast cancer； Lymphoedema； Laser acupuncture； Clinical effects

乳腺癌相關(guān)淋巴水腫（BCRL）是乳腺癌患者手術(shù)及放療后繼發(fā)的慢性疾病，表現(xiàn)為上肢部持續(xù)性水腫、易受感染和上肢功能障礙等，嚴(yán)重影響乳腺癌患者的生活質(zhì)量[1]。乳腺癌患者BCRL發(fā)生率3年內(nèi)為15%～54%，5年內(nèi)為42%，且發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)終身存在[2-3]。

目前采用的治療手段是以減輕水腫為主的綜合物理療法（如加壓包扎）或口服利水消腫藥物，并無徹底的根治方法[4-6]。近年來，傳統(tǒng)針灸治療BCRL有一定的療效[7-9]，但因針灸破皮治療有引發(fā)感染的可能性，臨床使用上受到一定限制。激光針灸是將低強(qiáng)度激光束照射在穴位上產(chǎn)生針刺作用的治療方法，因其無痛和無創(chuàng)的特性，使其在國外被當(dāng)做傳統(tǒng)針灸的替代療法而廣泛運(yùn)用[10-12]。而運(yùn)用激光針治療BCRL是一個(gè)全新領(lǐng)域，相較于傳統(tǒng)針灸既可避免刺破皮膚造成感染的可能性，又能發(fā)揮低能量激光增加淋巴和免疫系統(tǒng)活力和激發(fā)細(xì)胞組織內(nèi)生長因子的優(yōu)勢(shì)[13-16]，若其治療BCRL的臨床效果能得到驗(yàn)證將會(huì)為其在臨床治療上的推廣提供可靠的依據(jù)。本臨床試驗(yàn)采用隨機(jī)、對(duì)照設(shè)計(jì)方法觀察632.8 nm He-Ne激光針對(duì)BCRL患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年11月～2016年3月，在上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院的乳腺癌?？崎T診招募志愿者。臨床試驗(yàn)方案經(jīng)過醫(yī)院的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。告知參與的患者必須先簽署書面的知情同意書后參加篩選和分組?；颊呔鶠榕裕鶠锽CRL患者。共收治符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者32例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字分為兩組。其中治療組16例，完成治療16例；對(duì)照組16例，第3周脫落3例，第6周脫落1例，脫落皆為個(gè)人原因無法繼續(xù)參與試驗(yàn)。實(shí)際完成對(duì)照試驗(yàn)12例，其中除1例因個(gè)人原因只參加了1次補(bǔ)償性治療外，其余11例均完成了后期與治療組相同的補(bǔ)償性治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)乳腺癌女性患者，18～75周歲，乳腺癌分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，診斷參照2003年WHO乳腺腫瘤的分類標(biāo)準(zhǔn)[17]；②接受乳腺癌腋窩淋巴結(jié)掃除根治術(shù)；③上肢水腫分級(jí)為輕到中度：患側(cè)上肢的平均周徑比健側(cè)粗8 cm以下，發(fā)生于上臂近端或影響至整個(gè)上肢部，包括前臂及手背。正式試驗(yàn)開始前，兩組患者在年齡、體重指數(shù)、術(shù)后時(shí)間、手術(shù)方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

整個(gè)試驗(yàn)期間兩組患者都維持原有常規(guī)治療，如口服邁之靈（降低血管通透性，增加靜脈回流功能）、手法按摩、抬高患肢等。

治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行激光針治療。儀器采用上海市激光技術(shù)研究所研制的LJL40-HA型He-Ne激光治療儀，He-Ne激光波長為632.8 nm，最大激光輸出功率為（40±5）mW。具體操作方法為激光輸出端垂直照射在患者的極泉、肩髃、尺澤、曲澤、合谷、液門、氣海、水分、陰陵泉、足三里等10個(gè)穴位（定位方法參考最新的腧穴名稱與定位[18]）上，但不與皮膚接觸。每次同時(shí)照射2個(gè)穴位，每個(gè)穴位照射5 min，單次治療時(shí)間共25 min，每周治療2次，連續(xù)治療6周，共治療12次。治療結(jié)束4周后，即第10周進(jìn)行隨訪。對(duì)照組入組10周后開始接受與治療組相同的補(bǔ)償性治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 安全性評(píng)估 每次治療時(shí)都會(huì)詢問患者是否有水腫部位意外傷害、紅腫、起泡、膚色改變及腹瀉、發(fā)熱等全身性的不良反應(yīng)發(fā)生，以跟蹤激光治療的安全性。

1.3.2 療效評(píng)估 患者取仰臥位，手臂放松，置于身體的兩側(cè)，手肘伸直。使用卷尺分別測(cè)量患者上臂平腋窩處、尺骨鷹嘴上10 cm、尺骨鷹嘴下10 cm、腕關(guān)節(jié)和手掌中點(diǎn)，五個(gè)部位的雙側(cè)上肢周徑值。將5個(gè)點(diǎn)的周徑值相加得出總體周徑值（臂圍）。治療前后患肢臂圍變化及治療后兩組患肢水腫改善率為主要觀察指標(biāo)?；贾[改善率=（治療前患肢臂圍-治療后患肢臂圍）/（治療前患肢臂圍-治療前健肢臂圍）×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)期患肢臂圍變化比較

治療組治療后與治療前比較，患肢臂圍顯著減?。òY狀減輕），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），治療結(jié)束后4周隨訪時(shí)與治療前比較，患肢臂圍持續(xù)減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。對(duì)照組入組6周后、入組10周后與入組前比較，患肢臂圍有增大的趨勢(shì)（癥狀加重），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 治療后兩組患肢水腫改善率比較

治療6周，治療組患肢水腫改善率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療結(jié)束后4周隨訪，治療組患肢水腫改善率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 不良反應(yīng)

在治療及隨訪期間，無水腫部位意外傷害、紅腫、起泡、膚色改變及腹瀉、發(fā)熱等全身性的不良反應(yīng)報(bào)告。

3 討論

乳腺癌，又名“乳巖”“奶巖”“石奶”[19]，而BRCL在中醫(yī)古籍中沒有相關(guān)記載，相關(guān)論述散在于“水腫”“痹癥”“瘀證”等多種病證范疇內(nèi)。針灸治療BCRL，盡管日本及美國的近期研究表明，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，對(duì)患肢進(jìn)行針刺治療既不會(huì)引發(fā)感染又沒有任何副作用[20-22]，且有療效。但針刺破皮引發(fā)感染的可能性仍不能被排除，故對(duì)其安全性和有效性的研究仍只能停留在小規(guī)模的臨床試驗(yàn)。因此若有一種治療手段既能發(fā)揮針刺治療的優(yōu)勢(shì)，又能避免刺破皮膚而繼發(fā)感染的可能性，將會(huì)是一種理想的選擇。

1966 年匈牙利的Mester等[23-24]提出低強(qiáng)度激光具有生物刺激作用，此后，低強(qiáng)度激光被應(yīng)用于臨床治療。目前臨床應(yīng)用的激光針灸大多采用波長為0.6～1.3 μm的紅光和近紅外光[25]，此波段激光對(duì)皮膚的透過率較好，可達(dá)生物組織10～25 mm處形成“光針”效應(yīng)，本試驗(yàn)采用激光針波長也在此范圍內(nèi)。

激光針治療BCRL能發(fā)揮激光和針灸兩種治療手段的優(yōu)勢(shì)：首先，激光能通過影響線粒體提高ATP的生產(chǎn)和合成、優(yōu)化氧合作用和巨噬細(xì)胞。生理上，激光產(chǎn)生的生物刺激會(huì)增加結(jié)締組織、肌腱和軟骨組織的細(xì)胞產(chǎn)生，從而增加膠原蛋白的生產(chǎn)。激光治療能同時(shí)增加愈合組織的拉伸強(qiáng)度、減少水腫、增加血流量和淋巴活性、減少炎癥、增加細(xì)胞代謝和加速修復(fù)過程[26]。其次，中醫(yī)理論認(rèn)為術(shù)中創(chuàng)傷，損傷脈絡(luò)，血瘀氣滯，為腫為痛，術(shù)后放化療損血耗氣，局部氣血瘀滯逐漸加重，故治療上除在局部淋巴結(jié)積聚的部位取穴外，還配合遠(yuǎn)道取穴，選足三里補(bǔ)氣養(yǎng)血，陰陵泉利水消腫，氣海溫陽，水分通調(diào)水道，諸穴合用強(qiáng)化臟腑氣化功能，達(dá)到益氣利水消腫，活血化瘀止痛的目的。

本研究結(jié)果顯示激光針具有良好的安全性，同時(shí)，治療組經(jīng)治療患肢臂圍顯著減?。òY狀減輕），治療結(jié)束后4周隨訪時(shí)，患肢臂圍持續(xù)減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而對(duì)照組患肢臂有增大的趨勢(shì)（癥狀加重），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），此結(jié)果與BCRL疾病本身是一種不能根治的、易復(fù)發(fā)、終生的慢性疾病，其發(fā)病機(jī)制中存在持續(xù)性、進(jìn)行性加重的惡性循環(huán)，具有隨著時(shí)間的推移，發(fā)病率亦會(huì)不斷上升的特性相符。治療組經(jīng)治療患肢水腫改善率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療結(jié)束后4周隨訪時(shí)，患肢水腫改善率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），說明He-Ne激光針對(duì)BCRL有明顯治療效應(yīng)，且其治療效應(yīng)可維持至治療結(jié)束后4周隨訪時(shí)，有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。無創(chuàng)傷和更安全是傳統(tǒng)針灸的改革方向，特別對(duì)于BCRL等易感染的疾病的治療，激光針的優(yōu)勢(shì)顯而易見。課題組下一步的研究目標(biāo)是進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，更大范圍上去論證激光針治療BCRL的安全性與有效性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Hayes SC，Janda M，Cornish B，et al. Lymphedema after breast cancel：incidence，risk factors，and effect on upper body function [J]. J Clin Oncol，2008，26（21）：3536-3542.

[2] Norman SA，Localio AR，Potashnik SL，et al. Lymphedema in breast cancer survivors：incidence，degree，time course，treatment，and symptoms [J]. J Clin Oncol，2009，27（3）：390-397.

[3] Fu MR，Ridner SH，Armer J. Post breast cancer Lymphedema：part1 [J]. Am J Nurs，2009，109（7）：48-54.

[4] Gurdal SO，Kostanoglu A，Cavdar I，et al. Comparison of intermittent pneumatic compression with manual lymphatic drainage for treatment of breast cancer-related lymphedema [J]. Lymphat Res Biol，2012，10（3）：129-135.

[5] Schaverien MV，Munro KJ，Baker PA，et al. Liposuction for chronic lymphoedema of the upper limb：5 years of experience [J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg，2012，65（7）：935-942.

[6] Oremus M，Dayes I，Walker K，et al. Systematic review：conservative treatments for secondary lymphedema [J]. BMC Cancer，2012，12：6.

[7] Kanakura Y，Niwa K，Kometani K，et al. Effectiveness of acupuncture and moxibustion treatment for lymphedema following intrapelvic lymph node dissection：a preliminary report [J]. Am J Chin Med，2002，30（1）：37-43.

[8] Matecki A，Mercado-Poe C，Chen J，et al. Safety of acupuncture in the setting of extreme lymphedema——a retrospective study [C]//Soceity of Integrative Oncology Conference，Atlanta，GA，November 20-21，2008.

[9] Cassileth BR，Van Zee KJ，Chan Y，et al. A safety and efficacy pilot study of acupuncture for the treatment of chronic lymphoedema [J]. Acupunct Med，2011，29（3）：170-172.

[10] Cohen M. Exploring the other side of acupuncture [J]. J Altern Complement Med，2006，12（8）：707-708.

[11] Litscher G，Wang L，Wiesner-Zechmeister M. Specific effects of laser puncture on the cerebral circulation [J]. Lasers Med Sci，2000，15（1）：57-62.

[12] Litscher G. High-tech laser acupuncture is Chinese medicine [J]. Acupunct Med，2008，20（4）：245-254.

[13] Piller N，Thelander A. Treating chronic post mastectomy lymphoedema with low level laser therapy：a cost effective strategy to reduce lymphoedema severity and improve the quality of patient life [J]. Lymphology，1998，31（6）：74-86.

[14] Moseley AL，Carati CJ，Piller NB. A systematic review of comon conservative therapies for arm lymphoedema secondary to breast cancer treatment [J]. Ann Oncol，2007， 18：639-646.

[15] Lau RW，Cheing GL. Managing postmastectomy lymphedema with low-level laser therapy [J]. Photomed Laser Surg，2009，27（5）：763-769.

[16] Van Leeuwen RL，Dekker SK，Byers HR，et al. Modulation of alpha 4 beta 1 and alpha 5 beta 1 integrin expression：heterogeneous effects of Q-switched ruby，Nd：YAG，and alexandrite lasers on melanoma cells in vitro [J]. Lasers Surg Med，1996，18（1）：63-71.

[17] Tavassoli FA，Devilee P. WHO Pathology & Genetics tumours of the breast and femal genital organ [M]. Lyon：IARC Press，2003：10.

[18] 中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局，中國國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì).GB/T12346-2006.腧穴名稱與定位[S].北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，2006.

[19] 董敏，潘文，王曉萍，等.乳腺增生癥與乳腺癌中醫(yī)病因病機(jī)探析[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013，19（1）：18-19.

[20] Kanakura Y，Niwa K，Kometani K，et al. Effectiveness of acupuncture and moxibustion treatment for lymphedema following intrapelvic lymph node dissection.a preliminary report [J]. Am J Chin Med，2002，30（1）：37-43.

[21] 趙光，李珺，楊捷，等.中藥砂仁、虎杖及桂枝萃取液對(duì)乳腺癌細(xì)胞MCF-7增殖的抑制作用[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2016，13（6）：94-98.

[22] Cassileth BR，Van Zee KJ，Chan Y，et al. A safety and efficacy pilot study of acupuncture for the treatment of chronic lymphoedema [J]. Acupunct Med，2011，29（3）：170-172.

[23] Mester E. The use of the laser beam in therapy [J]. Orv Hetil，1966，107（22）：1012-1016.

[24] Brosseau L，Welch V，Wells G，et al. Low level laser therapy （Classes Ⅰ，Ⅱand Ⅲ） for treating osteoarthritis [J]. Cochrane Database Syst Rev，2004，12（3）：CD002046.

[25] Whittaker P. Laser acupuncture：past，present，and future osteoarthritis [J]. Lasers Med Sci，2004，19（2）：69-80.

[26] Chung H，Dai T，Sharma SK，et al. The nuts and bolts of low-level laser （light） therapy [J]. Ann Biomed Eng，2012， 40（2）：516-533.

（收稿日期：2017-03-13 本文編輯：蘇 暢）