康志新

[摘要] 目的 鑒別蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者頭痛發(fā)作的病因，為患者提供及時有效的治療指導(dǎo)方案。 方法 回顧性分析2010年5月～2013年12月入住中國石油天然氣中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科SAH患者61例臨床資料。利用顱多普勒超聲（TCD）監(jiān)測SAH患者入院和頭痛發(fā)作時大腦中動脈（MCA）、大腦后動脈（PCA）、椎基底動脈系統(tǒng)（BA）血流速度的變化，其中，符合腦血管痙攣（CVS）者為A組，不符合CVS為B組，比較兩組TCD監(jiān)測指標(biāo)及治療效果。 結(jié)果 A組患者78例次（53.8%），與入院時相比患者頭痛發(fā)作時MCA、PCA、BA平均血流速度均增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），考慮為CVS所致，且給予及時有效的治療方案，病情均得到緩解。B組患者67例次（46.2%），頭痛發(fā)作時MCA、PCA、BA平均血流速度與入院時相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），其中50例次（75%）患者給予減輕腦水腫治療病情得到有效緩解。 結(jié)論 SAH患者TCD監(jiān)測數(shù)據(jù)的變化為CVS診斷提供可靠依據(jù)。TCD實時監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)和鑒別CVS、腦水腫有重要的臨床價值。

[關(guān)鍵詞] 蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦血管痙攣；腦水腫；經(jīng)顱多普勒超聲；尼莫通；甘露醇

[中圖分類號] R743.35 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（b）-0094-04

A clinical study on changes of transcranial Doppler in patients with subarachnoid hemorrhage during headache attack

KANG Zhixin

Department of Internal Medicine， China Aviation Hospital， Beijing 100012， China

[Abstract] Objective To identify the etiology of headache in patients with subarachnoid hemorrhage， in order to provide timely and effective treatment guidelines for patients. Methods The clinical data of 61 patients with subarachnoid hemorrhage treated in Neurology Department of CNPC Central Hospital from May 2010 to December 2013 were analyzed retrospectively. TCD was used to monitor the changes of MCA， PCA and BA blood flow velocity in patients with subarachnoid hemorrhage during hospitalization and headache attack. According to the results of TCD， patients were divided into two groups. Patients in group A were corresponded to cerebral vasospasm， patients in group B were not corresponded to cerebral vasospasm. The TCD indexes and treatment effect of the two groups were compared. Results There were 78 case-times （53.8%） in group A. The MCA， PCA and BA blood flow velocity of patients at headache attack were increased than at hospitalization in group A， the differences were statistically significant （P < 0.05）， and it was considered to be caused by cerebral vasospasm. All patients had remission after given timely and effective treatment. There were 67 case-times （46.2%） in group B. The differences of MCA， PCA and BA blood flow velocity between patients at hospitalization and headache attack in group B had no statistically significant （P > 0.05）， and it was unrelated to cerebral vasospasm. 50 case-times （75%） of patients had remission after given alleviate cerebral edema treatment. Conclusion The changes of TCD monitoring data of SAH patients provide reliable evidences for cerebral vasopasm diagnosis. TCD real-time monitoring has important clinical value for finding and identifying cerebral vasopasm and cerebral edmema.

[Key words] Subarachnoid hemorrhage； Cerebral vasospasm； Brain edema； Transcranial Doppler； Nim； Mannitol

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）通常指腦底部或腦表面的血管破裂后血液進入蛛網(wǎng)膜下腔所導(dǎo)致的一種臨床綜合征，是神經(jīng)科常見的危重癥之一，病死率高。頭痛是SAH最常見的臨床癥狀，發(fā)生率達85%～95%[1-3]。腦血管痙攣（cerebral vasopasm，CVS）、腦水腫是SAH后早期的最嚴(yán)重并發(fā)癥，是SAH后殘廢和死亡的主要原因之一[4]。CVS和腦水腫常見的臨床癥狀為難以忍受的劇烈頭痛，而目前對于SAH患者頭痛發(fā)作時的真正病因，尚無積極、有效、無創(chuàng)的判定手段。本研究采用經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）實時監(jiān)測SAH患者頭痛發(fā)作時顱內(nèi)大動脈血流速度，從而間接判斷導(dǎo)致頭痛的真正原因，為制訂有效的治療方案提供更多實驗數(shù)據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性分析2010年5月～2013年12月入住中國石油天然氣中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的SAH患者61例，其中，男38例，女23例，平均年齡（60.7±10.14）歲。所有患者均具有典型的臨床癥狀與體征，且均經(jīng)顱腦CT檢查確診，符合1994年第4屆全國腦血管學(xué)術(shù)會議制訂的SAH診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除TCD檢查無顳窗患者、昏迷患者、不能配合TCD檢查患者。

1.2 方法

所有患者均于入院24 h內(nèi)行首次TCD（第二代經(jīng)顱多普勒儀，美國MEDASONICS公司）檢查，頭痛發(fā)作時隨時行TCD檢查。采用2 MHz脈沖波探頭，主要經(jīng)顳窗、眶窗、枕窗分別測定顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)部位Willis環(huán)附近大腦中動脈（MCA）、大腦后動脈（PCA）、基底動脈（BA）平均血流速度，探測深度為36～60 mm，由專門的醫(yī)師進行TCD監(jiān)測。

1.3 腦血管痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)

CVS診斷首先依靠臨床癥狀，可出現(xiàn)頭痛、血壓升高、嗜睡、昏睡、昏迷、偏癱等癥狀體征。TCD檢查MCA可以評價腦血管痙攣的嚴(yán)重程度[6]，也是最適合行TCD檢查的動脈。TCD檢查顯示MCA平均血流速度>120 cm/s，PCA平均血流速度>90 cm/s，BA平均血流速度>60 cm/s可診斷為CVS。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TCD監(jiān)測數(shù)據(jù)分析

將頭痛發(fā)作時TCD監(jiān)測顯示符合CVS者78例次（1例次為床旁TCD監(jiān)測1次）設(shè)為A組，不符合CVS者67例次設(shè)為B組。與患者入院24 h內(nèi)首次TCD檢查的各指標(biāo)數(shù)據(jù)比較，A組頭痛發(fā)作時MCA、PCA、BA平均血流速度均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；B組頭痛發(fā)作時MCA、PCA、BA平均血流速度與入院時相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 治療效果

按照TCD監(jiān)測結(jié)果，SAH患者頭痛發(fā)作時符合CVS診斷標(biāo)準(zhǔn)者，給予增加尼莫地平靜脈泵入速度[平均增加0.2 μg/（kg·min）]，頭痛可得到緩解。不符合CVS診斷標(biāo)準(zhǔn)者，50例次（75%）給予20%甘露醇250 mL于40 min內(nèi)靜脈滴注，降顱壓后頭痛得以緩解；余17例次（25%）需要聯(lián)合加巴噴丁后，頭痛方可緩解。未見藥物不良反應(yīng)。

3 討論

SAH是急性出血性腦血管病，其常見病因為顱內(nèi)動脈瘤、腦動脈畸形、高血壓動脈硬化癥、血液疾病等。SAH占急性腦卒中的10%左右，占急性出血性腦卒中的20%，多于情緒激動或過度用力時出現(xiàn)劇烈頭痛，此癥狀是SAH患者的主要痛苦，而難以忍受的劇烈頭痛常使患者煩躁不安，加重高顱壓甚至誘發(fā)再出血，導(dǎo)致患者病死率和致殘率增加。SAH時引起劇烈頭痛的原因[7-8]可能有以下幾點：①顱壓的增高；②血液進入腦脊液直接刺激硬腦膜、蛛網(wǎng)膜等；③紅細胞破裂釋放出5-羥色胺、兒茶酚胺、花生四烯酸、游離激肽等活性物質(zhì)刺激硬腦膜、蛛網(wǎng)膜等；④紅細胞分解的產(chǎn)物或釋放的物質(zhì)刺激所接觸血管而引起腦血管痙攣。以上導(dǎo)致頭痛的病因中，腦血管痙攣、顱內(nèi)壓增高、腦水腫所致的腦組織損害是SAH患者致死、致殘的主要原因之一。能夠準(zhǔn)確及時判定SAH患者頭痛發(fā)作的確切原因，并予以及時有效的治療，是目前臨床上亟待解決的問題。

TCD是一種無創(chuàng)性的監(jiān)測方法，可根據(jù)其所監(jiān)測血管的血流速度、相關(guān)指數(shù)及血流頻譜的變化對SAH患者腦血管痙攣、腦水腫進行動態(tài)監(jiān)測與評估，從而達到床旁實時監(jiān)測顱內(nèi)壓、顱內(nèi)動脈血流、CVS等改變的目的，實現(xiàn)實時調(diào)整治療方案，有效緩解病情及降低SAH患者的致殘、致死率。美國心臟協(xié)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）指南[9]及歐洲指南[10]中，已經(jīng)將TCD作為SAH后發(fā)生血管痙攣的常規(guī)監(jiān)測工具。無創(chuàng)性的TCD監(jiān)測不僅能反映顱內(nèi)血流動力學(xué)變化，也可反映顱內(nèi)壓（ICP）的變化，還能通過TCD所監(jiān)測的PI值預(yù)測腦出血6個月后的預(yù)后恢復(fù)情況[11]。

臨床上，SAH后導(dǎo)致的頭痛病因中，可控可治且危及患者生命的為CVS和腦水腫。其中，SAH后CVS是一種復(fù)雜的臨床綜合征，其發(fā)生已嚴(yán)重威脅到患者的生命，以往的實驗均證實CVS是SAH嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常引發(fā)缺血性腦損害，甚至導(dǎo)致腦梗死，發(fā)生率達到30%以上[12]，成為SAH患者致殘致死的關(guān)鍵因素。數(shù)字減影血管造影（DSA）一直作為判斷SAH后CVS的“金標(biāo)準(zhǔn)”[13]，其最大優(yōu)點是能準(zhǔn)確識別痙攣的血管，并闡明神經(jīng)功能狀況的惡化原因，有確診價值。但DSA是有創(chuàng)的，且不能在床邊即刻實時展開，而TCD彌補了這一缺陷，作為一種無創(chuàng)檢查，TCD可以在床邊施行，用來隨時監(jiān)測患者顱內(nèi)血流速度，尤其對大腦中動脈血流速度非常敏感，對血管痙攣有一定的提示作用[14-16]。

本研究采用床旁TCD實時為SAH患者頭痛發(fā)作時監(jiān)測顱內(nèi)動脈的血流速度，與CVS患者入院時比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；對腦血流的監(jiān)測使患者得到個性化治療，避免所有的SAH患者頭痛發(fā)作時都加量尼莫地平，也避免了CVS引起局部腦組織缺血性而導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。SAH后高達17%～40%的患者因腦血管痙攣出現(xiàn)了遲發(fā)性缺血性的神經(jīng)功能障礙[17]，本組SAH頭痛患者中出現(xiàn)CVS者占53.8%。目前認為，CVS發(fā)病機制為當(dāng)細胞內(nèi)鈣離子濃度升高到一定水平時，平滑肌即刻發(fā)生收縮，導(dǎo)致其支配的血管痙攣[18]。

SAH后出現(xiàn)的腦水腫可分為血管源性腦水腫和細胞毒性腦水腫，在臨床患者和動物實驗中均已得以證實[19-20]，兩者同時存在，加重臨床癥狀，嚴(yán)重的可致腦疝、腦死亡。經(jīng)相關(guān)研究證實，前者是血腦屏障受損、破壞后的直接結(jié)果。由于出現(xiàn)血管內(nèi)皮細胞和周圍膠質(zhì)細胞凋亡等一系列病理生理變化，致使毛細血管通透性增加，血管內(nèi)水分滲出的增多，積存于血管周圍及細胞間質(zhì)，形成了腦水腫[21-23]。本研究中，患者頭痛發(fā)作時，TCD監(jiān)測未達到CVS診斷標(biāo)準(zhǔn)，但患者有明顯顱高壓，惡心、嘔吐，給予甘露醇脫水降顱壓后，75%患者頭痛可及時緩解，但仍有25%患者需要聯(lián)合增加止痛藥物，頭痛方可緩解。

綜上所述，對于目前SAH所致的頭痛病因診斷及下一步積極有效治療方面尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及指南，本研究有望在SAH規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上，通過實時TCD監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時有效減輕CVS和腦水腫帶來的腦損傷，為將來制訂個體化治療積累臨床資料。

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（收稿日期：2017-03-11 本文編輯：程 銘）