譚啟明++秦良光++于波+陳洪曄++張潔++劉錦屏

[摘要] 目的 系統(tǒng)評價經(jīng)胸微創(chuàng)封堵與傳統(tǒng)外科手術治療室間隔缺損的效果和安全性。 方法 計算機檢索MEDLINE、PubMed、Ovid、CNKI、CSCD、WanFang Data、CBM數(shù)據(jù)庫，查找國內(nèi)外發(fā)表的關于比較經(jīng)胸微創(chuàng)封堵與傳統(tǒng)外科手術治療室間隔缺損的對照試驗，以“室間隔缺損、體外循環(huán)、外科手術、經(jīng)胸封堵、經(jīng)心室封堵”為檢索詞，檢索時間從建庫至2016年11月，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。 結(jié)果 共納入16篇文獻研究，合計3879例患者。Meta分析結(jié)果顯示：經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術成功率低于傳統(tǒng)外科手術（OR = 0.14，95%CI：0.08～0.24，P < 0.01），但手術并發(fā)癥發(fā)生率少于傳統(tǒng)外科手術（OR = 0.51，95%CI：0.30～0.86，P = 0.01），兩者手術病死率、住院費用相當。經(jīng)胸微創(chuàng)封堵在手術時間（MD = -64.69，95%CI：-73.41～-55.96，P < 0.01）、術后呼吸機輔助呼吸時間（MD = -6.94，95%CI：-8.82～-5.06，P < 0.01）、總住院時間（MD = -2.30，95%CI：-3.30～-1.31，P < 0.01）等方面均短于傳統(tǒng)外科手術，差異有統(tǒng)計學意義。 結(jié)論 經(jīng)胸微創(chuàng)封堵較傳統(tǒng)外科手術簡單，安全，創(chuàng)傷小，恢復快，是治療在適應證范圍內(nèi)的室間隔缺損的有效方法。

[關鍵詞] 室間隔缺損；經(jīng)胸微創(chuàng)封堵；外科手術；體外循環(huán)

[中圖分類號] R654.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（b）-0048-06

Minimally invasive transthoracic device closure versus conventional surgical repair in the treatment of ventricular septal defects： a Meta-analysis

TAN Qiming QIN Liangguang YU Bo CHEN Hongye ZHANG Jie LIU Jinping

Department of Cardiac Surgery， Lianyungang Hospital Affiliated to Xuzhou Medical University， Jiangsu Province， Lianyungang 222002， China

[Abstract] Objective To systematically review the efficacy and safety of minimally invasive transthoracic device closure versus conventional surgical repair in the treatment of ventricular septal defects. Methods The controlled trials concerning minimally invasive transthoracic device closure versus conventional surgical repair in the treatment of ventricular septal defects published at home and abroad were collected through searching medical databases such as MEDLINE， PubMed， Ovid， CNKI， CSCD， WanFang Data， CBM， using "ventricular septal defects， cardiopulmonary bypass， surgical repair， transthoracic device closure， perventricular device occlusion， perventricular device closure" for retrieval words from the date of establishment of the databases to November 2016. A meta-analysis was performed by using RevMan 5.3. Results Total 16 studies with 3879 patients were enrolled in this study. Meta analysis results showed that the operation success rate in the minimally invasive transthoracic device closure group was less than that of surgical repair group （OR = 0.14， 95%CI： 0.08-0.24， P < 0.01）， while the incidence of postoperative complications was lower than that of surgical repair group （OR = 0.51， 95%CI： 0.30-0.86， P = 0.01）. The mortality rates and the hospitalization expenses were similar in both groups. The operation time （MD = -64.69， 95%CI： -73.41 - -55.96， P < 0.01）， postoperative respiratory machine auxiliary breathing time （MD = -6.94， 95%CI： -8.82 - -5.06， P < 0.01） and the total length of hospital stay （MD = -2.30， 95%CI： -3.30 - -1.31， P < 0.01） in the minimally invasive transthoracic device closure group were significantly shorter than those of surgical repair group， the differences were statistically significant. Conclusion Minimally invasive transthoracic device closure is simple， safe， with small trauma， rapid recovery compared with conventional surgical repair， which is an effective method in the treatment of ventricular septal defects within the scope of the indications.

[Key words] Ventricular septal defect； Minimally invasive transthoracic device closure； Surgical repair； Cardiopulmonary bypass

室間隔缺損（ventricular septal defects，VSD）占先天性心臟病發(fā)病數(shù)的20%以上，早期臨床可無癥狀或出現(xiàn)活動后胸悶氣促、生長發(fā)育遲緩等表現(xiàn)[1]。VSD的手術治療方式主要有傳統(tǒng)外科體外循環(huán)下手術、導管介入封堵手術、外科微創(chuàng)封堵手術[2]。經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術（minimally invasive transthoracic device closure，MITDC）是外科微創(chuàng)封堵手術的常見手術方法，已在我國多家心血管中心廣泛應用于臨床[3-4]。本研究通過Meta分析方法比較MITDC和傳統(tǒng)外科手術（surgical repair，SR）治療VSD的效果及安全性，從而為VSD的個體化治療提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準

納入研究為有對照組的臨床對照試驗或隨機對照試驗，納入患者符合VSD的診斷標準，無外科手術治療禁忌證。干預措施：試驗組為MITDC，對照組為SR。結(jié)局指標：手術成功率、手術病死率、手術并發(fā)癥發(fā)生率、手術時間、術后呼吸機輔助呼吸時間、總住院時間、住院費用。

1.2 排除標準

納入研究為非對照或自身對照研究、綜述或個案以及重復發(fā)表的文獻。

1.3 文獻檢索

計算機檢索MEDLINE、PubMed、Ovid、CNKI、CSCD、WanFang Data、CBM數(shù)據(jù)庫，檢索時間跨度均為從建庫至2016年11月。以“ventricular septal defects、cardiopulmonary bypass、surgical repair、transthoracic device closure、perventricular device occlusion、perventricular device closure”為外文檢索詞，以“室間隔缺損、體外循環(huán)、外科手術、經(jīng)胸封堵、經(jīng)心室封堵”為中文檢索詞分別進行檢索。

1.4 文獻篩選與質(zhì)量評價

由2位研究人員獨立篩選文獻、確定納入，如遇分歧通過討論解決，必要時征求第三方進行判定。方法學質(zhì)量評價采用可用于隨機對照試驗和臨床對照試驗的Downs&Black清單進行評估[5]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）表示；計量資料采用均數(shù)差（MD）及其95%CI表示。當各研究結(jié)果具有一致性（無統(tǒng)計學異質(zhì)性）時采用固定效應模型進行合并分析；當各研究結(jié)果不同質(zhì)（有統(tǒng)計學異質(zhì)性）進一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機效應模型進行統(tǒng)計學分析，當存在明顯的臨床異質(zhì)性時采用亞組分析或敏感性分析或只行描述性分析。采用漏斗圖檢驗分析評估是否存在發(fā)表偏倚。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

檢索收集獲得352篇文獻研究，最終納入16篇文獻研究[6-21]，其中2篇研究為RCT，14篇研究為CCT，共3879例患者（試驗組1688例，對照組2191例）。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本情況

納入研究的一般情況及方法學質(zhì)量評價見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 手術成功率 14篇研究[6，9-21]比較了手術成功率，研究間存在同質(zhì)性（P = 0.14，I2 = 18%），采用固定效應模型，差異有統(tǒng)計學意義（OR = 0.14，95%CI：0.08～0.24，P < 0.000 01）（圖2）。

2.3.2 手術病死率 2篇研究[7，12]比較了手術病死率，異質(zhì)性檢驗（I2 < 50%），研究間存在同質(zhì)性（P = 0.73，I2 = 0%），采用固定效應模型，差異無統(tǒng)計學意義（OR = 0.49，95%CI：0.05～4.60，P = 0.53）（圖3）。

2.3.3 手術并發(fā)癥發(fā)生率 10篇研究[7，10，12-14，16-20]比較了手術并發(fā)癥發(fā)生率，研究間存在異質(zhì)性（P < 0.000 01，I2 = 85%），但各研究間未見明顯的臨床異質(zhì)性，采用隨機效應模型，差異有統(tǒng)計學意義（OR = 0.51，95%CI：0.30～0.86，P = 0.01）（圖4）。

2.3.4 手術時間 15篇研究[6-20]比較了手術時間，研究間存在異質(zhì)性（P < 0.000 01，I2 = 95%），但各研究間未見明顯的臨床異質(zhì)性，采用隨機效應模型，差異有統(tǒng)計學意義（MD = -64.69，95%CI：-73.41～-55.96，P < 0.01）（圖5）。

2.3.5 術后呼吸機輔助呼吸時間 10篇研究[7，10-11，14-20]比較了術后呼吸機輔助呼吸時間，研究間存在異質(zhì)性（P < 0.01，I2 = 98%），但各研究間未見明顯的臨床異質(zhì)性，采用隨機效應模型，差異有統(tǒng)計學意義（MD = -6.94，95%CI：-8.82～-5.06，P < 0.01）（圖6）。

2.3.6 總住院時間 10篇研究[6，8，11，13-15，17-18，20-21]比較了總住院時間，研究間存在異質(zhì)性（P < 0.01，I2 = 95%），但各研究間未見明顯的臨床異質(zhì)性，采用隨機效應模型，差異有統(tǒng)計學意義（MD = -2.30，95%CI：-3.30～-1.31，P < 0.01）（圖7）。

2.3.7 住院費用 9篇研究[6-7，9，11，16-19，21]比較了住院費用，研究間存在異質(zhì)性（P < 0.01，I2 = 100%），但各研究間未見明顯的臨床異質(zhì)性，采用隨機效應模型，差異無統(tǒng)計學意義（MD = 0.40，95%CI：-0.26～1.06，P = 0.23）（圖8）。

2.4 偏倚分析

對納入研究中手術成功率繪制漏斗圖，未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚（圖9）。

3 討論

本系統(tǒng)評價結(jié)果顯示：MITDC治療VSD手術成功率為95.12%（1481/1557），低于SR的99.21%（2014/2030），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01），提示試驗組有少部分患者因封堵失敗轉(zhuǎn)為SR治療，中轉(zhuǎn)手術后成功率為100%。這一分析結(jié)果與單個文獻研究并不一致，考慮原因有：①兩者手術適應證并不一致，MITDC需要適應證范圍內(nèi)的VSD患者，而外科手術適合所有VSD患者，同時也是封堵失敗或封堵術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的有效保障措施。②技術操作缺陷，主要包括：術者的手術操作經(jīng)驗，VSD太?。?lt;3 mm），封堵術中出現(xiàn)導絲無法通過，惡性心律失常，殘余明顯分流以及瓣膜損傷等。③封堵器的選擇不當。2篇文獻[7，12]報道對照組有3例患者死亡，而試驗組均無死亡報道，差異無統(tǒng)計學意義（P = 0.53），而在手術并發(fā)癥發(fā)生率方面，試驗組明顯低于對照組（P = 0.01），提示隨著外科技術的不斷更迭和封堵器的研發(fā)改進，MITDC手術安全有效，并發(fā)癥更少。

本研究系統(tǒng)評價了兩組的手術時間、術后呼吸機輔助呼吸時間、總住院時間，均提示差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。這是因為對照組均在全麻下行體外循環(huán)手術，手術時間長；而試驗組僅為全麻手術，血流動力學影響小，拔管時間快，恢復早，總出院時間短。兩組住院費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P = 0.23）。雖然試驗組需要使用封堵器耗材，但隨著國內(nèi)廠家改良封堵器后較國外封堵器價格大幅下降，而外科手術術中需要開胸、體外循環(huán)和輸血，術后ICU監(jiān)護時間、住院時間延長，兩者住院費用相當，MITDC手術并不增加患者的經(jīng)濟負擔。

現(xiàn)有證據(jù)顯示，MITDC與SR治療VSD相比具有以下優(yōu)勢：①多部位、多途徑、微小切口甚至無切口封堵。②安全性高，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復快。③技術簡單，投入少，可控性強，學習曲線短。MITDC心臟直視下直接操作，與體外循環(huán)下手術操作技術比較，技術相對簡單，采用全麻或局部麻醉，不需要體外循環(huán)機，對設備要求少，更有利于低年資醫(yī)生掌握此項技術，更有利于基層醫(yī)院的開展推廣。

本研究顯示：MITDC較SR簡單，安全，創(chuàng)傷小，恢復快，是治療在適應證范圍內(nèi)的VSD的有效方法。檢索文獻發(fā)現(xiàn)目前暫無關于MITDC與SR治療VSD的系統(tǒng)性評價，本研究為首次評價，但仍存在一定的局限性：①納入文獻主要是中國人發(fā)表的國內(nèi)外文獻，目前暫無國外多中心研究進行對比分析；②目前MITDC治療VSD臨床應用僅十余年，仍需要更多國內(nèi)外心血管中心不斷收集病例，積累經(jīng)驗，隨訪數(shù)據(jù)，進行長期臨床觀察研究來驗證其遠期療效和安全性。

[參考文獻]

[1] Wan L，Yu BT，Wu QC，et al. Transthoracic closure of atrial septal defect and ventricular septal defect without cardio？鄄pulmonary bypass [J]. Genet Mol Res，2015，14（2）：3760-3766.

[2] Holzer RJ，Sallehuddin A，Hijazi ZM. Surgical strategies and novel alternatives for the closure of ventricular septal defects [J]. Expert Rev Cardiovasc Ther，2016，14（7）：831-841.

[3] Zhang GC，Chen Q，Chen LW，et al. Transthoracic echocar？鄄diographic guidance of minimally invasive perventricular device closure of perimembranous ventricular septal defect without cardiopulmonary bypass：initial experience [J]. Eur Heart J Cardiovasc Imaging，2012，13（9）：739-744.

[4] Xing Q，Pan S，An Q，et al. Minimally invasive perventricular device closure of perimembranous ventricular septal defect without cardiopulmonary bypass：multicenter experience and mid-term follow-up [J]. J Thorac Cardiovasc Surg，2010， 139（6）：1409-1415.

[5] Downs SH，Black N. The feasibility of creating a checklist for the assessment of the methodological quality both of randomised and non-randomised studies of health care interventions [J]. J Epidemiol Community Health，1998，52（6）：377-384.

[6] 張玉展，李紅昕，黃犇，等.室間隔缺損經(jīng)胸微創(chuàng)封堵與體外循環(huán)直視手術療效比較[J].中華實用診斷與治療雜志，2011，25（12）：1233-1235.

[7] 胡振奎，吳偉敏，王強，等.室間隔缺損不同手術方式的對比研究[J].實用醫(yī)學雜志，2011，27（18）：3363-3365.

[8] 王欣，趙天力，吳勤，等.經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術與體外循環(huán)下手術治療室間隔缺損效果的比較[J].中華心血管病雜志，2012，40（10）：830-833.

[9] 徐帆，陳道中，陳良萬，等.微創(chuàng)經(jīng)胸室間隔缺損封堵術在嬰幼兒中的應用[J].中國心血管病研究，2012，10（1）：12-15.

[10] 陳妙月，陳沅，李謐，等.小兒室間隔缺損3種不同手術方式的對比分析[J].重慶醫(yī)科大學學報，2013，38（8）：896-900.

[11] 黃景思，鄭世營，楊謙，等.室間隔缺損三種臨床療法的對比分析[J].浙江臨床醫(yī)學，2013，15（5）：603-605.

[12] 楊新超，柳德斌，王煒.經(jīng)胸小切口封堵術與外科手術治療膜部室間隔缺損的對比研究[J].中國心血管病研究，2014，12（4）：323-326，383.

[13] Zhu D，Lin K，Tang ML，et al. Midterm results of hybrid perventricular closure of doubly committed subarterial ventricular septal defects in pediatric patients [J]. J Card Surg，2014，29（4）：546-553.

[14] Hu S，Yang Y，Wu Q，et al. Results of two different appro？鄄aches to closure of subaortic ventricular septal defects in children[J]. Eur J Cardiothorac Surg，2014，46（4）：648-653.

[15] 王開標，劉德欣，李威.不同術式用于小兒室間隔缺損治療的臨床對比研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2015，25（19）：87-90.

[16] 張學勤，邢泉生，武欽.經(jīng)胸封堵與右腋下小切口直視修補嬰幼兒膜周部室間隔缺損的結(jié)果對比[J].中華胸心血管外科雜志，2015，31（9）：527-532.

[17] Hu Y，Li Z，Chen J，et al. Results of comparing trans？鄄thoracic device closure and surgical repair with right infra-axillary thoracotomy for perimembranous ventricular septal defects [J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2015，20（4）：493-498.

[18] Luo YK，Chen WH，Xiong C，et al. Comparison of effecti？鄄veness and cost between perventricular device occlusion and minimally invasive surgical repair for perimembran？鄄ous ventricular septal defect [J]. Pediatr Cardiol，2015，36（2）：308-313.

[19] Xing Q，Wu Q，Shi L，et al. Minimally invasive transt？鄄horacic device closure of isolated ventricular septal defects without cardiopulmonary bypass：long-term follow-up results [J]. J Thorac Cardiovasc Surg，2015，149（1）：257-264.

[20] Zhao YC，Hua C，Yuan JM，et al. Transfemoral and per？鄄ventricular device occlusions and surgical repair for doubly committed subarterial ventricular septal defects [J]. Ann Thorac Surg，2015，99（5）：1664-1670.

[21] 陳健，劉建實.經(jīng)胸微創(chuàng)封堵與傳統(tǒng)修補術治療嬰幼兒室間隔缺損的臨床效果比較[J].天津醫(yī)藥，2016，44（7）：898-902.

（收稿日期：2017-03-10 本文編輯：張瑜杰）