郭宏晶　李莉　向晶

[摘要] 目的 探索生理鹽水沖洗與免沖洗兩種方法對有高危出血風險的危重患者行日間無抗凝CRRT時機器各壓力值的影響。 方法 選取2014年5月～2015年2月入住解放軍總醫(yī)院腎臟病科重癥病房的有高危出血風險的急性或慢性腎功能衰竭行無抗凝CRRT的患者43例，根據(jù)是否采用生理鹽水沖洗管路分為兩組，分別為生理鹽水沖洗組（21例）和免沖洗組（22例），于上機時（T0），上機后1 h（T1）、2 h（T2）、3 h（T3）、4 h（T4），下機時（T5）共6個時間點觀察兩組患者上機治療過程中的機器跨膜壓（TMP）、濾器前壓（PBE）和濾器壓力下降值（ΔP）的變化。 結(jié)果 免沖洗組TMP在T3、T4、T5時均大于T0時（P < 0.05），T5時TMP顯著大于T1時（P < 0.01）；生理鹽水沖洗組TMP在T4、T5時均大于T0、T1時（P < 0.05）。在T1、T2、T3、T5時，免沖洗組PBE變化值均大于生理鹽水沖洗組（P < 0.05）。與免沖洗組T0時比較，同組內(nèi)T1、T2、T3、T4、T5時ΔP均增加（P < 0.05），T5時ΔP顯著大于T1時（P < 0.01）。與生理鹽水沖洗組T0時比較，同組內(nèi)T3、T4、T5時ΔP均增加（P < 0.05）。在T5時，免沖洗組ΔP變化值大于生理鹽水沖洗組（P < 0.05）。兩組患者因壓力高限報警下機時間均在5 h以上，其中生理鹽水沖洗組1例（4.76%），免沖洗組4例（18.18%），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 生理鹽水沖洗有利于減緩機器各壓力值的上升，對于預防5 h以上CRRT體外循環(huán)管路的凝血有一定的作用。

[關(guān)鍵詞] 持續(xù)腎臟替代治療；生理鹽水沖洗；抗凝；凝血；護理

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（a）-0169-05

[Abstract] Objective To explore the saline flushes and non-saline flush's influence on the machines' pressure values when renal replacement therapy （CRRT） was imposed on the critical patients with high risk of bleeding. Methods 43 patients who were in the general hospital of Clinical Department of Nephrology， PLA General Hospital from May 2014 to February 2015 with high risk of bleeding acute or chronic renal failure undergoing CRRT without anticoagulation were selected and divided into saline flush group （21 cases） and non-saline flush group （22 cases） according to whether saline flushing pipeline was adopted. To observe The TMP， PBE and filter pressure decrease value （ΔP） changes of the two groups were observed when they were in therapy at 6 points in time， which was from the start of CRRT （T0）， after 1 h （T1），2 h （T2）， 3 h （T3）， and 4 h （T4） of CRRT， and at the end （T5） of CRRT. Results In non-saline flush group， TMP was greater on T3， T4， T5 （P < 0.01） than T0， and was greater on T5 than T1 （P < 0.01）. In saline flushes group， TMP was greater on T4， T5 than T0 and T1 （P < 0.05）. The change of PBE in non-saline flush group was significantly greater on T1， T2， T3， T5 than in saline flushes group （P < 0.05）. Compared with non-flush group at T0， ΔP were increased at T1， T2， T3， T4 （P < 0.05）， ΔP was significantly greater at T5 than T1 （P < 0.01）. At T5， the ΔP change value was greater in non-saline flush group than saline flush group （P < 0.05）. Due to the high pressure limits， two group patients' therapy machine were all alarmed and stopped after 5 hours of CRRT， which including 1 case of saline flush （4.76%）， 4 cases of non-saline flush （18.18%）， the difference has the statistical significance （P < 0.05）. Conclusion Saline flushes can restrain the increase of the pressure on the machine. It makes sense for the prevention of blood coagulation of extracorporeal circulation after 5 h of CRRT.

[Key words] Continuous renal replacement therapy； Saline flushes； Anticoagulation； Clotting； Nursing

連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）又稱連續(xù)性血液凈化（CBP），是近年來血液凈化技術(shù)的一項革新與發(fā)展[1-2]。連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過（CVVH）[3-4]是CRRT最常見的一種模式，近年來已經(jīng)逐漸成為標準的治療模式。對于有高危出血風險的患者主要采用無抗凝的CRRT治療方法，近年來有研究者提出采用周期生理鹽水沖洗透析器來對一些有高危出血風險的患者行不用肝素的血液透析，取得一些效果[5-13]。有觀點認為定時采取生理鹽水沖洗管路既可以稀釋血液，降低黏稠度，防止血小板聚集；又便于肉眼觀察濾器和管路凝血狀況[14-15]。本研究通過觀察生理鹽水沖洗與免沖洗對有高危出血風險患者行無抗凝CRRT不同時間點機器壓力值的變化情況，探索沖洗護理對預防體外循環(huán)凝血的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月～2015年2月入住解放軍總醫(yī)院腎臟病科重癥病房的有高危出血風險的急性或慢性腎功能衰竭行無抗凝CRRT的患者43例，按是否用生理鹽水沖洗管路將患者分為兩組，分別為生理鹽水沖洗組21例和免沖洗組22例。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）患有急性或慢性腎功能衰竭者；（3）有高危出血風險，至少符合以下條件之一，擬行無抗凝CRRT者：①全身存在進行性出血；②在最近48 h內(nèi)有一次大出血；③在最近24 h內(nèi)接受手術(shù)治療；④APTT > 60 s或國際標準比值>3或血小板計數(shù)<100×109/L。排除標準：（1）口服華法令或乙酰水楊酸等抗凝劑者；（2）血流速度<150 mL/min；（3）血標本質(zhì)量不符合測定標準，有以下情況者：①收集上清呈紅色，提示標本溶血，可能為標本采集或離心過程不當所致；②因標本存放時間過長或反復凍融，影響標本質(zhì)量。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 CRRT治療方法

兩組患者在對原發(fā)病進行綜合治療的基礎(chǔ)上均行日間無抗凝CRRT治療。使用Prismaflex CRRT機型和M100血濾器（瑞典金寶公司），采用深靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路，其中頸內(nèi)靜脈置管17例，股靜脈置管26例。上機前將濾器、血路管連接形成（閉合）循環(huán)通路，應用1000 mL生理鹽水+400 mg肝素對管路系統(tǒng)進行排氣和沖洗，保留灌注20 min后，再用500 mL生理鹽水將肝素鹽水沖洗干凈。

1.2.2試驗方法

生理鹽水沖洗組在行無抗凝CRRT過程中采用生理鹽水沖洗法，即在治療過程中每60分鐘用100 mL生理鹽水在體外循環(huán)裝置動脈端以100 mL/min速度沖洗管路和濾器。治療過程中記錄生理鹽水輸入總量，最后需要將沖洗用的生理鹽水超濾出來，以免水潴留而發(fā)生肺水腫。免沖洗組采用免沖洗法，即在治療過程中不給予生理鹽水沖洗。

1.2.3 觀察指標

兩組均在上機時（T0），上機后1 h（T1）、2 h（T2）、3 h（T3）、4 h（T4），下機時（T5）6個時間點，由護士觀察并記錄兩組患者所用機器的跨膜壓（TMP）、濾器前壓（PBE）、濾器壓力下降值（ΔP），并記錄下機原因。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；重復測量采用方差分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者所用機器不同時間TMP及其變化值比較

免沖洗組TMP在T3、T4、T5時均大于T0時（P < 0.05），T5時TMP顯著大于T1時（P < 0.01）；生理鹽水沖洗組在T4、T5時均大于T0、T1時（P < 0.05）。兩組TMP變化值在各時間點比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2～3。

2.2 兩組患者所用機器不同時間PBE及其變化值比較

兩組患者上機過程中PBE均未見顯著變化，變化趨勢相似，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。在T1、T2、T3、T5時，免沖洗組PBE變化值均大于生理鹽水沖洗組（P < 0.05）。見表4～5。

2.3 兩組患者所用機器不同時間ΔP及其變化值比較

與免沖洗組T0時比較，同組內(nèi)T1、T2、T3、T4、T5時ΔP均增加（P < 0.05），T5時ΔP顯著大于T1時（P < 0.01）。與生理鹽水沖洗組T0時比較，同組內(nèi)T3、T4、T5時ΔP均增加（P < 0.05）。在T5時，免沖洗組ΔP變化值大于生理鹽水沖洗組（P < 0.05）。見表6～7。

2.4 兩組患者中途回血下機情況比較

生理鹽水沖洗組患者有2例（9.52%）中途回血下機，其中1例因上機5 h時TMP高限報警下機，另1例因上機6 h時需要臨時外出做CT檢查下機。免沖洗組患者有5例（22.73%）中途回血下機，其中1例因上機310 min后TMP高限報警下機，2例因上機后6.5 h時TMP高限報警下機，1例上機后8 h時TMP升至310 mmHg下機，1例上機后4 h時患者血壓降至87/42 mmHg，遵醫(yī)囑暫停脫水，給予人血白蛋白10 g靜滴，5 h時因患者血流量不足，機器頻繁報警下機，兩組患者因壓力高限報警下機時間均在5 h以上，其中生理鹽水沖洗組因壓力高限報警下機的例數(shù)少于免沖洗組，其余患者均根據(jù)醫(yī)囑完成了6～10 h的CRRT?；颊咧型净匮聶C的原因有機器壓力高限報警、血流量不足及臨時外出檢查，以壓力高限報警發(fā)生率最高。

3 討論

3.1生理鹽水沖洗與免沖洗對無抗凝CRRT TMP及其變化值的影響

TMP是血液側(cè)與超濾液側(cè)的壓力差，即濾器中空纖維膜（半透膜）兩側(cè)（內(nèi)外）壓力差，是濾器完成所設(shè)定超濾率必須的壓力差，由血泵擠壓血流及超濾液泵抽吸而產(chǎn)生，是液體移動的驅(qū)動力[16-19]。TMP是預測體外循環(huán)凝血情況的敏感指標，在濾過模式下，TMP數(shù)值變化對濾器凝血的臨床意義較大[16-19]。有文獻指出，通常在CRRT血流量為200 mL/min時，TMP > 250 mmHg，預示可能發(fā)生凝血[18-19]。本研究結(jié)果顯示免沖洗組TMP在T3、T4、T5時均大于T0時（P < 0.05），T5時TMP顯著大于T1時（P < 0.01）；生理鹽水沖洗組在T4、T5時均大于T0、T1時（P < 0.05）。提示生理鹽水沖洗組的TMP的增加速度較免沖洗組慢，表明生理鹽水沖洗有利于減緩機器TMP的上升。

3.2 生理鹽水沖洗與免沖洗對無抗凝CRRT PBE及其變化值的影響

PBE是血液進入濾器時的壓力，即濾器入口處血液管路內(nèi)的壓力[16-19]。有研究指出，CRRT血流量200 mL/min時，如果PBE > 200 mmHg預示可能發(fā)生凝血[18-19]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者上機過程中PBE均未見顯著變化，變化趨勢相似，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。在T1、T2、T3、T5時，免沖洗組PBE變化值均大于生理鹽水沖洗組（P < 0.05），表明生理鹽水沖洗有利于減緩機器PBE的上升。

3.3 生理鹽水沖洗與免沖洗對行無抗凝CRRT ΔP及其變化值的影響

ΔP是濾器入口壓力與出口壓力之差，即PBE與靜脈壓之差，用來衡量濾器通暢狀態(tài)，是預測體外循環(huán)凝血情況的敏感指標[16-17]。有文獻指出，通常在CRRT血流量為200 mL/min時，ΔP > 26 mmHg，預示可能發(fā)生凝血[18-20]。本研究結(jié)果顯示與免沖洗組T0時比較，同組內(nèi)T1、T2、T3、T4、T5時ΔP均增加（P < 0.05），T5時ΔP顯著大于T1時（P < 0.01）。與生理鹽水沖洗組T0時比較，同組內(nèi)T3、T4、T5時ΔP均增加（P < 0.05）。在T5時，免沖洗組ΔP變化值大于生理鹽水沖洗組（P < 0.05）。提示生理鹽水沖洗組的ΔP的增加速度較免沖洗組慢，表明生理鹽水沖洗有利于減緩機器ΔP的上升。

3.4 生理鹽水沖洗與免沖洗對行無抗凝CRRT患者中途回血下機情況的影響

患者中途回血下機的原因有機器壓力高限報警、血流量不足及臨時外出檢查，以機器TMP高限報警發(fā)生率最高[21]。本研究結(jié)果顯示，免沖洗組4例因壓力高限報警下機，時間分別為310 min（1例）、6.5 h（2例）和8 h（1例）；生理鹽水沖洗組的1例下機時間為5 h。結(jié)果顯示兩組患者因壓力高限報警下機時間均在5 h以上，初步推斷生理鹽水沖洗組與免沖洗組在5 h內(nèi)均能順利完成治療，對體外循環(huán)管路凝血影響不大，但超過5 h時，生理鹽水沖洗組因壓力高限報警下機的例數(shù)明顯少于免沖洗組，提示生理鹽水沖洗對于預防5 h以上CRRT體外循環(huán)管路的凝血可能有一定的作用。

總之，生理鹽水沖洗有利于減緩機器各壓力值的上升，對于預防5 h以上CRRT體外循環(huán)管路的凝血有一定的作用。

[參考文獻]

[1] Walsh CR. Multiple organ dysfunction syndrome after multiple trauma [J]. Orthop Nurs，2005，24（5）：324-333.

[2] 姚建輝.體外循環(huán)血液凈化新技術(shù)治療急危重癥患者的研究進展[J].醫(yī)學綜述，2013，19（20）：3720-3722.

[3] 黎磊石，季大璽.連續(xù)性血液凈化[M].南京：東南大學出版社，2004.

[4] 王質(zhì)剛.血液凈化學[M].（3版）.北京：北京科學技術(shù)出版社，2011.

[5] 楊德淑，楊平，張艷，等.不同抗凝方案在嚴重膿毒血癥血小板減少患者CRRT中的應用[J].重慶醫(yī)學，2014，（28）：3724-3726.

[6] Schwab SJ，Onorato JJ，Sharar LR，et al. Hemodialysis without anticoagulation. One-year prospective trial in hospitalized patients at risk for bleeding [J]. Am J Med，1987， 83（3）：405-410.

[7] 向晶，曾鸝，馬志芳，等. 2種無肝素操作方法在連續(xù)性腎臟替代治療中的比較[J].中國血液凈化，2012，11（8）：455-456.

[8] 楊松濤，丁秋玲，李斌，等.不同抗凝技術(shù)在危重癥患者實施連續(xù)性腎臟替代治療中的應用比較[J].中日友好醫(yī)院學報，2014，28（4）：208-211.

[9] 李麗珠，洪瓊君，程本坤，等.生理鹽水沖管在無肝素CRRT治療中的效果觀察[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2014， 20（21）：3342-3344.

[10] Sanders PW，Taylor H，Curtis JJ. Hemodialysis without anticoagulation[J]. Am J Kidney Dis，1985，5（1）：32-35.

[11] Casati S，Moia M，Graziani G，et al. Hemodialysis without anticoagulants：efficiency and hemostatic aspects [J]. Clin Nephrol，1984，21（2）：102-105.

[12] 龔娜，王靜，楊瓊，等.無肝素法體外膜肺氧合聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法搶救臟器功能衰竭患者的護理[J].護士進修雜志，2015，30（10）：915-916.

[13] Romao JE Jr，F(xiàn)adil MA，Sabbaga E，et al. Haemodialysis without anticoagulant： haemostasis parameters，fibrinogen kinetic，and dialysis efficiency [J]. Nephrol Dial Transplant，1997，12（1）：106-110.

[14] 張仲華，李春，童輝，等.高危出血傾向病人改良式無肝素抗凝連續(xù)性血液凈化治療的護理[J].護理研究，2012， 26（10C）：2822-2824.

[15] 汪婧，吳娟娟.用三通接頭改進PRISMA血液凈化系統(tǒng)行連續(xù)性腎臟替代治療[J].解放軍護理雜志，2007，24（12A）：73-74.

[16] 鄭春雄，胡良勇，李大鵬，等.血液透析裝置壓力監(jiān)測系統(tǒng)檢測方法及臨床意義[J].醫(yī)療裝備，2016，29（16）：33-34.

[17] 劉翔，龔德華，季大璽，等.連續(xù)性腎臟替代治療患者體外循環(huán)凝血的危險因素及護理研究進展[J].中華護理雜志，2013，48（4）：377-379.

[18] Holt A，Bierer P，Bersten A，et al. Continuous venovenous haemodiafiltration in critically patients： monitoring circuit function [J]. Anaesth Intens Care，1996，24（1）：423-429.

[19] Gabutti L，Colucci G，Martella A，et al. Does monitoring of pre-/post-dialyzer pressure difference improve efficiency in intermittent hemodialysis [J]. Blood Purif，2003，21（4-5）：294-300.

[20] Ng KF，Lam CC，Chan LC. In vivo effect of haemodilution with saline on coagulation：a randomized controlled trial [J]. Br J Anaesth，2002，88（4）：475-480.

[21] 林晶晶.連續(xù)性腎臟替代治療非計劃性下機時間的相關(guān)因素研究[J].醫(yī)學新知雜志，2016，26（5）：355-356，359.

（收稿日期：2017-01-22 本文編輯：李岳澤）