王進 趙光勛 胡灃

腓淺神經營養(yǎng)皮瓣修復老年高血壓病人足背軟組織缺損失敗1例分析

王進 趙光勛 胡灃

我院創(chuàng)傷外科應用腓淺神經營養(yǎng)皮瓣修復老年高血壓病人足背軟組織缺損1例,但結果告以失敗,現報告如下。

1 病歷資料

病人,男,75歲,因“碾壓傷致左足背出血、疼痛2 h”于2016年4月15日急診入院。病人入院后急診在硬膜外麻醉下行“清創(chuàng)+神經肌腱修復術+負壓封閉引流術”。術前詢問病人病史發(fā)現其患有高血壓10余年,未經正規(guī)治療,入院時測血壓為178/102 mmHg。請心內科會診給予硝苯地平片,30 mg,口服,1次/d,住院期間測血壓波動在155/86～165/90 mmHg,病人一般狀況可,于2016年4月25日拆除負壓吸引,見足背軟組織缺損面積約10 cm×7 cm,肉芽生長良好,少許肌腱外露,完善相關術前準備后在硬膜外麻醉下行帶蒂皮瓣轉移修復術+取皮植皮術。術中設計左小腿腓淺神經營養(yǎng)皮瓣,內、外踝前面連線中點至腓骨后緣連線為中軸設計皮瓣,旋轉點一般為外踝上5 cm左右,術中旋轉點可根據創(chuàng)面距離適當下移。首先切開皮瓣蒂部前側的皮膚,在深筋膜下向后翻起皮瓣至趾長伸肌與腓骨短肌間隙,在兩肌間隙可見一支貼腓骨前緣發(fā)出的腓動脈穿支;沿設計線切開皮瓣其他周緣,深筋膜下掀起皮瓣,于小腿中下段深筋膜下可見腓淺神經穿出,保持腓淺神經于深筋膜內,于皮瓣近端切斷腓淺神經。保留寬約3 cm的蒂部,將皮瓣旋轉180°置于受區(qū)。但受區(qū)位置較遠,背伸踝關節(jié)90°蒂部張力仍較大,術中切斷腓動脈穿支,將蒂部下移2 cm后,止血帶放松后皮瓣真皮下及蒂部均未見明顯出血,給予熱敷、擴血管均無效。除去足背創(chuàng)面裸露的肌腱組織,將皮瓣修剪成中厚皮片,行植皮術。術前創(chuàng)區(qū)照片見圖1,術中切取腓淺神經營養(yǎng)皮瓣見圖2,術后植皮情況見圖3。

圖1 術前創(chuàng)區(qū)照片

圖2 術中切除腓淺神經營養(yǎng)皮瓣

圖3 術后植皮情況

2 討論

2.1 足踝部軟組織缺損修復的原則及常見修復方法 足踝部軟組織缺損臨床上較為多見,常伴有不同程度的重要組織外露如肌腱、血管、骨骼等,需及時修復覆蓋創(chuàng)面,其修復應遵循3個原則[1]:(1)先簡后繁、成活可靠、操作簡便的原則:能選擇局部轉移皮瓣就不用帶血管蒂皮瓣,能選擇帶血管蒂皮瓣就不用吻合血管皮瓣。(2)功能恢復最佳化原則:盡量選擇質地與受區(qū)相近、帶有感覺神經且無需再次修整的皮瓣。(3)供區(qū)創(chuàng)傷最小化原則:根據足背部軟組織缺損部位、范圍和深度,以及病人年齡、性別和本人要求綜合考慮,盡可能選擇對外觀和功能影響較小的次要血管蒂皮瓣。修復方法的選擇根據創(chuàng)面部位、創(chuàng)面條件、病人身體狀況、需求等各因素綜合考慮,臨床上常用的修復方法有植皮術、腓腸神經營養(yǎng)皮瓣、腓淺神經營養(yǎng)皮瓣、隱神經皮瓣、脛后動脈穿支皮瓣、股前外側游離皮瓣等[2]。

2.2 腓淺神經營養(yǎng)皮瓣的解剖特點和臨床適應證 以腓淺動脈或其深支、或第1支肌間隔血管及所營養(yǎng)的腓淺神經為蒂部,順行皮瓣可用于修復小腿中上部或膝部的軟組織缺損;以足背動脈的皮支或腓動脈終末穿支的升、降支及其所營養(yǎng)的腓淺神經為蒂部,逆行皮瓣可修復小腿下段或足部軟組織缺損[3]。腓淺神經營養(yǎng)皮瓣修復足踝部軟組織缺損在臨床上應用較多,手術的要點主要是適應證的選擇、點線面的設計、皮瓣的切取。腓淺神經營養(yǎng)血管軸主要由腓腸淺動脈、脛前動脈肌間隔穿支及腓動脈終末穿支及踝周血管網構成[4],旋轉點甚至可以下移至踝下、足背中段,皮瓣切取的上界可達到小腿的上1/3[5]。該皮瓣是修復足踝部軟組織缺損的重要方法之一。

2.3 關于該病人選擇腓淺神經營養(yǎng)皮瓣修復失敗的分析 該病人高齡,高血壓病史多年,創(chuàng)面經負壓封閉引流術(VSD)后,仍有部分肌腱組織外露,考慮其周圍血管硬化,條件差,行游離皮瓣修復風險高,經慎重考慮后擬行帶蒂皮瓣轉移修復術。考慮患肢創(chuàng)面位于前足背部,皮瓣轉移距離較遠,擬行腓淺神經營養(yǎng)皮瓣修復。術中嚴格按照腓淺神經營養(yǎng)皮瓣的解剖學特性進行切取,保持腓淺神經與深筋膜的聯系,保留較寬的旋轉蒂部,但仍告以失敗。筆者考慮腓淺神經營養(yǎng)皮瓣修復老年高血壓病人足背軟組織缺損失敗的原因是:病人高齡伴有長期高血壓控制不佳,周圍末梢血管病變,踝關節(jié)血管網閉塞硬化,而腓淺神經營養(yǎng)皮瓣的血供絕大部分來自腓動脈穿支,因術中距離不夠予以切斷,這可能是導致該皮瓣失敗的主要原因。所以在腓淺神經營養(yǎng)皮瓣切取及其蒂部處理可靠的基礎上,保險起見應保留腓動脈穿支血管或脛前穿支血管,雙重血供對于皮瓣的成活及成活面積起決定性作用。對于高血壓高齡病人前足背部的軟組織缺損修復方法,筆者認為先行多普勒超聲檢查穿支位置,位置較適中則可以考慮行腓淺神經營養(yǎng)皮瓣,如穿支位置較高,則行多次VSD術,待創(chuàng)面肉芽爬滿后行植皮術。另外我們可以解剖出部分足背動脈,了解其血管情況,如血管條件尚可,游離皮瓣也未嘗不是一種選擇。

[1] 藍旭,葛寶豐,厲孟,等.足背部軟組織缺損的創(chuàng)面修復[J].臨床骨科雜志,2013,16(6):687-689.

[2] 趙民,李然,李大村,等.足踝部皮膚軟組織缺損的修復[J].中國修復重建外科雜志,2012,26(2):255-256.

[3] 黃群武,廖進民,謝華,等.帶腓淺神經及其營養(yǎng)血管筋膜皮瓣的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志,1999,17(1):13-14.

[4] Kim JS, Son DG, Choi TH, et al. An anatomic study of the superficial peroneal nerve accessory artery and its perforators, and clinical application of superficial peroneal nerve accessory artery perforator flaps[J]. Ann Plast Surg, 2008, 60(6): 710-716.

[5] 宋永進,徐偉華,汪春陽,等. 逆行脛前動脈穿支蒂腓淺神經營養(yǎng)血管皮瓣修復前足創(chuàng)面[J]. 中國修復重建外科雜志,2014,28(11):1447-1448.

230061安徽省合肥市,安徽省中西醫(yī)結合醫(yī)院創(chuàng)傷外科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.08.029

2016-08-04)