梅翎

對(duì)靜脈注射丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)性川崎病的治療及危險(xiǎn)因素分析

梅翎

目的 對(duì)比分析靜脈注射丙種球蛋白治療川崎病無(wú)反應(yīng)性的危險(xiǎn)因素，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。方法 2013年2月至2016年10月沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院內(nèi)二科收治川崎病患兒384例，其中典型病例310例，不完全74例。根據(jù)對(duì)靜脈注射丙種球蛋白治療的反應(yīng)，將患兒分為敏感組352例和無(wú)反應(yīng)組32例。對(duì)于無(wú)反應(yīng)性川崎病，進(jìn)行2次靜脈注射丙種球蛋白治療，或大劑量沖擊激素治療，抗炎、對(duì)癥治療。結(jié)果 無(wú)反應(yīng)性川崎病發(fā)生率8.33%(32/384)，退熱(14.1±1.1)d，治療2周后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血沉、C反應(yīng)蛋白均顯著下降，其中C反應(yīng)蛋白仍略高于正常水平(15.3±3.4)mg/L，超聲心電圖檢查出現(xiàn)冠脈擴(kuò)張8例，未出現(xiàn)心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。無(wú)反應(yīng)組熱程、血沉、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、首次靜脈注射丙種球蛋白后發(fā)熱時(shí)間、首次靜脈注射丙種球蛋白時(shí)間高于敏感組，治療后血紅蛋白水平低于敏感組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；熱程成為獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=1.48，95%CI(2.41～6.17)，P<0.001]。結(jié)論 較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)熱可能是首次靜脈注射丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)性的重要原因，需合理應(yīng)用靜脈注射丙種球蛋白，選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)用藥，做好抗炎退熱治療。

川崎??； 丙種球蛋白； 無(wú)反應(yīng)性川崎??； 危險(xiǎn)因素； 兒童

川崎病是一種小兒常見(jiàn)的以全身中、小血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性疾病，我國(guó)發(fā)病率為(15～60)/10萬(wàn)，其中5歲以下兒童約占85%[1]。川崎病可輕可重，約15%的患兒可能并發(fā)冠狀動(dòng)脈損害，若未獲得及時(shí)有效治療，這一數(shù)字可能會(huì)增加一倍[2]。冠狀動(dòng)脈損害可最終進(jìn)展為獲得性心臟病，嚴(yán)重?fù)p害患兒生命質(zhì)量，重癥川崎病可并發(fā)急性冠脈綜合征、急性心力衰竭，最終導(dǎo)致死亡[3]。川崎病并無(wú)特效療法，靜脈注射丙種球蛋白是首選，是公認(rèn)的一線治療方案。但并非所有的患兒都對(duì)首次靜脈注射丙種球蛋白治療敏感，10%～15%的患兒對(duì)首劑靜脈注射丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)[4-5]，被稱為靜脈注射丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)性川崎病，此類(lèi)患兒更易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈損害[6]，近年來(lái)無(wú)反應(yīng)性川崎病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[7]。本研究試對(duì)比分析靜脈注射丙種球蛋白治療川崎病無(wú)反應(yīng)性的危險(xiǎn)因素，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年2月至2016年10月沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院內(nèi)二科收治川崎病患兒384例，其中典型病例310例，不完全74例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版中關(guān)于川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡0～12歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)在起病10 d后接受靜脈注射丙種球蛋白治療者；(2)病例資料不全者。

1.5 治療方法 根據(jù)對(duì)靜脈注射丙種球蛋白治療(2 g/kg，1日1次)的反應(yīng)，將患兒分為敏感組和無(wú)反應(yīng)組，進(jìn)行因素對(duì)比分析。靜脈注射丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)性川崎病判定標(biāo)準(zhǔn)：接受靜脈注射丙種球蛋白治療48 h后，持續(xù)發(fā)熱，體溫>38 ℃；或給藥第2～7天甚至2周內(nèi)體溫再次回升，并至少出現(xiàn)1項(xiàng)川崎病臨床癥狀[7]。對(duì)于無(wú)反應(yīng)性川崎病，進(jìn)行2次靜脈注射丙種球蛋白治療，1～2 g/kg,或大劑量沖擊激素治療，30 mg/(kg·d)，同時(shí)進(jìn)行抗炎治療，對(duì)癥治療發(fā)熱等癥狀，進(jìn)行超聲心電圖監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈損害，并給予心肌保護(hù)藥物。

2 結(jié)果

2.1 無(wú)反應(yīng)性川崎病預(yù)后 384例患兒中發(fā)生無(wú)反應(yīng)性川崎病32例，發(fā)生率8.33%，再進(jìn)行再次靜脈注射丙種球蛋白、激素沖擊、抗炎、對(duì)癥治療后，退熱(14.1±1.1)d，2周后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血沉、C反應(yīng)蛋白均顯著下降，其中C反應(yīng)蛋白仍略高于正常水平(15.3±3.4)mg/L，超聲心電圖檢查出現(xiàn)冠脈擴(kuò)張8例，時(shí)間(2.3±1.1)d，未出現(xiàn)心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 靜脈注射丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)性川崎病患兒?jiǎn)我蛩胤治?無(wú)反應(yīng)組眼球結(jié)膜充血率高于敏感組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。無(wú)反應(yīng)組熱程、血沉、谷丙轉(zhuǎn)氨酶高于敏感組，首次靜脈注射丙種球蛋白后發(fā)熱時(shí)間、首次靜脈注射丙種球蛋白時(shí)間高于敏感組，治療后血紅蛋白水平低于敏感組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 靜脈注射丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)性川崎病患兒多因素Logistic回歸分析 將眼球結(jié)膜充血、熱程、血沉、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、首次靜脈注射丙種球蛋白后發(fā)熱時(shí)間、首次靜脈注射丙種球蛋白時(shí)間、治療后血紅蛋白水平作為自變量，將是否有反應(yīng)作為因變量。計(jì)數(shù)資料是賦值為1，否賦值為2；有反應(yīng)賦值為1，無(wú)反應(yīng)賦值為2。計(jì)量資料中熱程、血沉、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、首次靜脈注射丙種球蛋白后發(fā)熱時(shí)間、首次靜脈注射丙種球蛋白時(shí)間、治療后血紅蛋白水平以原有的單位賦值。熱程為獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=1.48，95%CI(2.41～6.17)，P<0.001]。見(jiàn)表2。

表1 靜脈注射丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)性川崎病患兒?jiǎn)我蛩胤治?/p>

表2 靜脈注射丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)性川崎病患兒多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究對(duì)象無(wú)反應(yīng)發(fā)生率約為8.33%，低于國(guó)外報(bào)道的10%～15%[8-9]，這可能納入樣本例數(shù)過(guò)少以及納入標(biāo)準(zhǔn)差異有關(guān)，本研究有部分無(wú)反應(yīng)性病情較重患兒轉(zhuǎn)院治療臨床資料不全，實(shí)際無(wú)反應(yīng)性發(fā)生率可能會(huì)超過(guò)10%。近年來(lái)，無(wú)反應(yīng)川崎病發(fā)生率有上升趨勢(shì)[10-13]，本院未得出類(lèi)似的結(jié)論，此次研究患者跨時(shí)間并不長(zhǎng)，今后有必要進(jìn)行不同時(shí)間段的對(duì)比研究。從危險(xiǎn)因素分析來(lái)看，靜脈注射丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)性川崎病的相關(guān)因素并不多，研究中眼球結(jié)膜充血、熱程、首次靜脈注射丙種球蛋白發(fā)熱時(shí)間、治療后血紅蛋白水平與無(wú)反應(yīng)性川崎病有關(guān)，而多因素分析僅熱程成為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)然，因納入研究的樣本較少，且并非前瞻性研究，未能深入分析無(wú)反應(yīng)性川崎病的發(fā)生機(jī)制。有資料顯示，無(wú)反應(yīng)性川崎病可能與冠狀動(dòng)脈損害累及的冠脈部位差異有關(guān)，在治療前出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈損害，冠脈瘤形成且位于主干無(wú)反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[14]。熱程成為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，熱程一定程度上反映了川崎病的進(jìn)展變化趨勢(shì)，炎癥、感染控制情況，對(duì)于病情仍處于進(jìn)展期持續(xù)發(fā)熱的患者，靜脈注射丙種球蛋白可能表現(xiàn)為無(wú)反應(yīng)性，這與文獻(xiàn)報(bào)道顯示使用靜脈注射丙種球蛋白過(guò)早可能導(dǎo)致無(wú)反應(yīng)性相一致[15]。對(duì)于無(wú)反應(yīng)性川崎病的治療，絕大多數(shù)研究認(rèn)為應(yīng)采取更積極的治療措施，以控制炎癥，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素或換大劑量激素沖擊治療，但也有報(bào)道顯示激素可能增加川崎病并發(fā)冠狀動(dòng)脈損害風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致血液高凝，需配合阿司匹林預(yù)防高凝，若激素治療后持續(xù)發(fā)熱，可給予抗炎藥物，嚴(yán)重的患者甚至可考慮血漿置換[16-18]。

綜上所述，較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)熱可能是首次靜脈注射丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)性的重要原因，需合理的應(yīng)用靜脈注射丙種球蛋白，選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)用藥，做好抗炎退熱治療。

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(本文編輯：吳迪)

Treatment for Kawasaki disease with no response to venous injection of gamma globulin and analysis of the risk factors

MEILing.

ShenyangChildren'sHospital，Shenyang110032，China

Objective To compare and analyze the risk factors of Kawasaki disease with no response to venous injection of gamma globulin and to summarize the treatment experience.Methods A total of 384 cases of Kawasaki disease in children were treated in our hospital from Feb. 2013 to Oct. 2016, including 310 typical cases and 74 incomplete cases. These children were divided into two groups according to their reaction to the treatment of venous injection of gamma globulin: sensitive group (352 cases) and no-response group (32 cases).For these 32 cases, the injection was performed again, or pulse therapy of large dose of hormone was given as an anti-inflammation and expectant treatment.Results The incidence rate of no-response Kawasaki disease was 8.33%(32/384);fever was relieved at (14.1±1.1)d; after 2 weeks of treatment, WBC, PLT, ESR and CRP were decreased significantly, but C-reactive protein was still a little higher than normal[(15.3±3.4)mg/L]. Ultrasound ECG revealed 8 cases of coronary dilation, but there was no such complications as arrhythmia. The fever course, ESR, GPT, the fever time after first injection of gamma globulin and the time of first injection of gamma globulin in the no-response group were higher than those in sensitive group, while Hb level after treatment was lower than sensitive group, the difference being statistically significant(P<0.05).Fever course was an independent risk factor[OR=1.48, 95%CI(2.41～6.17),P<0.001].Conclusion Long time of fever may be an important reason for no-response to first-time venous injection of gamma globulin. Therefore, it is necessary to use venous injection of gamma globulin properly, select an appropriate time for injection and give timely anti-inflammation and antipyretic treatment.

Kawasaki disease; Gamma globulin; No-response Kawasaki disease; Risk factors; Child

110032 沈陽(yáng)，沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院內(nèi)二科

梅翎(1983-)，主治醫(yī)師。研究方向：小兒呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病的診治，E-mail:1057944663@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.04.011

R725.4

A

1674-3865(2017)04-0308-04

2016-12-13)

臨床研究