馬永濤， 趙虹， 許惠敏， 李玉萍

重癥手足口病患兒合并心肺功能衰竭的危險(xiǎn)因素及療效觀察

馬永濤， 趙虹， 許惠敏， 李玉萍

目的 探討重癥手足口病患兒合并心肺功能衰竭的危險(xiǎn)因素及治療效果。方法 2015年5月至2016年5月開封市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治了重癥手足口病患兒108例，隨機(jī)分為二聯(lián)用藥組和三聯(lián)用藥組各54例。每組合并心肺衰竭45例，未合并心肺衰竭9例。結(jié)合患兒具體病情，采取三聯(lián)或二聯(lián)用藥。二聯(lián)用藥組為喜炎平注射液+丙種球蛋白；三聯(lián)用藥組為喜炎平注射液+丙種球蛋白+甘露醇或米力農(nóng)或多巴酚丁胺。分析患兒合并心肺功能衰竭的影響因素，觀察藥物治療的臨床療效、并發(fā)癥情況、病死率、平均住院時(shí)間、心肌酶恢復(fù)時(shí)間、呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間。結(jié)果 三聯(lián)用藥組治療總有效率為100.0%(54/54)，顯著高于二聯(lián)用藥組83.3%(45/54)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三聯(lián)用藥組并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%(1/54)、病死率為0%，顯著低于二聯(lián)用藥組14.8%(8/54)、14.8%(8/54)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三聯(lián)用藥組平均住院時(shí)間、心肌酶恢復(fù)時(shí)間、呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間均低于二聯(lián)用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。合并心肺衰竭患兒的血流動(dòng)力學(xué)改變、EV71感染、呼吸急促、意識(shí)障礙、肌鈣蛋白增高所占比重顯著高于未合并心肺衰竭患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)多因素Logistic回歸分析可知，血流動(dòng)力學(xué)改變、EV71感染、呼吸急促為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 重癥手足口病患兒合并心肺功能衰竭主要與血流動(dòng)力學(xué)改變、EV71感染、呼吸急促有關(guān)，通過三聯(lián)藥物治療，保證了治療效果，延長了患者生存時(shí)間，改善了患者預(yù)后，滿足了其治療需求，值得推廣。

手足口??； 重癥； 心肺功能衰竭； 危險(xiǎn)因素； 治療效果； 兒童

手足口病為兒科常見與多發(fā)急性傳染病，主要是因柯薩奇病毒A組16型、腸道病毒71型造成的，高危群體為學(xué)齡前兒童，尤其是3歲以下嬰幼兒[1]。重癥手足口病極易誘發(fā)腦炎、腦脊髓膜炎及神經(jīng)源性肺水腫等，根據(jù)調(diào)查可知，臨床上以對(duì)癥、支持治療為主，但療效欠佳。為了降低病死率，提高治愈率，實(shí)踐中應(yīng)明確重癥手足口病合并心肺功能衰竭的影響因素，并采取針對(duì)性的治療方案。本研究以本院收治的108例患兒為研究對(duì)象，經(jīng)對(duì)照分析，取得了顯著成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

11 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年5月至2016年5月開封市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治了重癥手足口病患兒108例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為二聯(lián)用藥組和三聯(lián)用藥組，各54例。二聯(lián)用藥組中男30例，女24例；年齡6個(gè)月至5歲，平均(2.5±0.6)歲；其中合并心肺衰竭45例，未合并心肺衰竭9例。三聯(lián)用藥組中男29例，女25例；年齡4個(gè)月至4歲，平均(2.2±0.5)歲；其中合并心肺衰竭45例，未合并心肺衰竭9例。兩組患兒在性別、年齡、合并心肺衰竭方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部手足口病診療指南中重癥手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。重癥手足口病合并心肺衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：呼吸急促、心動(dòng)過速、口唇發(fā)紺、血壓持續(xù)下降、休克等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合重癥手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡8個(gè)月至6歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)精神疾病者；(2)治療藥物過敏者；(3)臨床資料不完整。

1.5 治療方法 入院確診后給予喜炎平注射液，每日200～400 mg靜脈滴注，同時(shí)給予對(duì)癥支持治療，如退熱、吸氧、維持水電解質(zhì)平衡等。

結(jié)合患兒具體病情，必要時(shí)給予呼吸支持，適當(dāng)調(diào)整用藥方案，采取三聯(lián)或二聯(lián)用藥，二聯(lián)組為喜炎平注射液(江西青峰藥業(yè)有限公司)+丙種球蛋白(華蘭生物工程股份有限公司)；三聯(lián)組為喜炎平注射液+丙種球蛋白+甘露醇或米力農(nóng)或多巴酚丁胺。具體藥物有：丙種球蛋白，1 g/(kg·d)，甘露醇，2～5 mL/kg，給藥間隔時(shí)間為4～8 h，米力農(nóng)，初始劑量50 μg/kg，滴速為0.5 μg/(kg·min)，多巴酚丁胺滴速為5～10 μg/(kg·min)。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察各影響因素所占比重，治療效果、并發(fā)癥情況、病死率、平均住院時(shí)間、心肌酶恢復(fù)時(shí)間、呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效：基本消除肌陣攣等臨床癥狀，無體溫升高癥狀，72 h內(nèi)未出現(xiàn)流涎，飲食恢復(fù)癥狀，心肺功能與正?；鞠嗤?2)有效：明顯減輕肌陣攣等癥狀，體溫不超過38 ℃，顯著改善心肺功能；(3)好轉(zhuǎn)：有所緩解肌陣攣等癥狀，改善心肺功能；(4)無效：并未達(dá)到上述治療標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率比較 見表1。

表1 兩組治療總有效率比較[n(%)]

注：與二聯(lián)用藥組比較，aχ2=7.76，P<0.05。

表1結(jié)果表明，三聯(lián)用藥組治療總有效率顯著高于二聯(lián)用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較 三聯(lián)用藥組中并發(fā)腦干腦炎1例(1.9%)；二聯(lián)用藥組中發(fā)生并發(fā)癥8例(14.8%)，其中胃腸出血4例，腦干腦炎2例，心肌炎1例，肺水腫1例。三聯(lián)用藥組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于二聯(lián)用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.36，P<0.05)。三聯(lián)用藥組病死率為0%，顯著低于二聯(lián)用藥組14.8%(8/54)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.62，P<0.05)。

2.3 兩組平均住院時(shí)間、心肌酶恢復(fù)時(shí)間、呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間比較 見表2。

組別n平均住院時(shí)間心肌酶恢復(fù)時(shí)間呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間二聯(lián)用藥組5413.7±3.212.6±3.47.5±2.1三聯(lián)用藥組549.4±2.5a9.1±2.9a5.3±1.1a

注：與二聯(lián)用藥組比較，at=5.65，6.16，5.91，P<0.05。

表2結(jié)果表明，三聯(lián)用藥組平均住院時(shí)間、心肌酶恢復(fù)時(shí)間、呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間均低于二聯(lián)用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 危險(xiǎn)因素

2.4.1 單因素分析 見表3。

表3 合并心肺衰竭和未合并心肺衰竭患兒各影響因素分析[n(%)]

注：與合并心肺衰竭者比較，aχ2=13.99，18.73，24.73，11.81，34.81，P<0.05。

表3可見，合并心肺衰竭患兒的血流動(dòng)力學(xué)改變、EV71感染、呼吸急促、意識(shí)障礙、肌鈣蛋白增高所占比重顯著高于未合并心肺衰竭患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4.2 多因素分析 經(jīng)多因素Logistic回歸分析可知，血流動(dòng)力學(xué)改變[OR=1.405，95%CI(1.532～7.453)]，EV71感染[OR=1.203，95%CI(1.324～3.467)]，呼吸急促[OR=2.089，95%CI(2.543～8.167)]，結(jié)果表明，重癥手足口病合并心肺功能衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為患者血流動(dòng)力學(xué)改變、EV71感染及呼吸急促。

3 討論

手足口病作為兒科急性傳染性疾病，患兒因病情各異，臨床表現(xiàn)不同，通常輕者表現(xiàn)為手足口皮疹、潰瘍，重者可能波及神經(jīng)系統(tǒng)，隨之出現(xiàn)腦炎、脊髓膜炎、腦干腦炎等，如果未能給予及時(shí)治療，則會(huì)誘發(fā)腦疝、肺水腫、心肺功能衰竭等，甚至造成死亡[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，重癥手足口病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，患兒病死率也居高不下。隨著人們生活水平提高，患兒家屬對(duì)臨床治療提出了較高要求，為了滿足患者治療需求，提高臨床治療質(zhì)量，有關(guān)學(xué)者探討了重癥手足口病的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)等，但關(guān)于其合并心肺功能衰竭的影響因素及治療效果研究報(bào)道較少。

本研究以本院收治的108例患兒為研究對(duì)象，經(jīng)分析顯示，重癥手足口病合并心肺功能衰竭與多因素有關(guān)，具體包括血流動(dòng)力學(xué)改變、EV71感染、呼吸急促、意識(shí)障礙、肌鈣蛋白增高，并且前三者為獨(dú)立危險(xiǎn)因素；此外，與二聯(lián)用藥組相比，三聯(lián)用藥組的治療總有效率相對(duì)較高，同時(shí)病死率、并發(fā)癥發(fā)生率較低，各項(xiàng)時(shí)間指標(biāo)相對(duì)較低，差異顯著。此結(jié)果表明，臨床上應(yīng)關(guān)注重癥手足口病的血流動(dòng)力學(xué)改變、呼吸及意識(shí)狀況等，并且要結(jié)合患者具體情況，為其提供針對(duì)性的用藥方案，以此保證治療效果，延長患兒生存時(shí)間，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高其生活質(zhì)量[5]。

根據(jù)我國關(guān)于手足口病的診治指南可知，臨床上應(yīng)堅(jiān)持分期管理，具體可分為5期，分別為一是出疹期；二是神經(jīng)系統(tǒng)累及期；三是心肺功能衰竭前期；四是心肺功能衰竭期；五是恢復(fù)期。當(dāng)患兒病情進(jìn)展后，特別是伴有心肺功能衰竭后，因臟器組織受損，病死率明顯提高，約為85%[5]，因此，入院后，臨床工作者應(yīng)準(zhǔn)確鑒別患兒病情，尤其進(jìn)展至第二期時(shí)，對(duì)影響心肺功能衰竭的因素給予高度關(guān)注，并采取適合的防治方法，以此控制疾病發(fā)展，降低病死率。

本研究18例重癥手足口病合并心肺功能衰竭，均就診時(shí)便表現(xiàn)為心肺功能衰竭，通過搶救，死亡7例，住院期間，采取了二聯(lián)及三聯(lián)藥物治療，但仍有1例死亡。此結(jié)果表明，臨床上有效識(shí)別患者是否合并心肺功能衰竭具有積極的意義，同時(shí)經(jīng)有效治療，可避免心肺功能衰竭出現(xiàn)，利于患兒早日康復(fù)。

根據(jù)臨床實(shí)踐可知，輕度患兒經(jīng)抗病毒藥物、對(duì)癥支持治療后，可痊愈，但重癥者病情極易進(jìn)展，如果合并心肺功能衰竭，不僅會(huì)增加治療難度，還會(huì)降低患兒生存質(zhì)量，因此，臨床工作者應(yīng)積極探索有關(guān)影響因素。本研究經(jīng)單因素分析顯示，患兒合并心肺功能衰竭受5個(gè)因素影響，國外學(xué)者經(jīng)研究指出，手足口病進(jìn)展與EV71感染有關(guān)[6]，3歲以下小兒為高危群體，由于兒童抵抗力與免疫力較長，并且個(gè)人衛(wèi)生意識(shí)不健全，因此，極易感染EV71，經(jīng)調(diào)查顯示，3歲以下兒童的EV71陽性率不足25%，而合并心肺功能衰竭后，EV71抗體水平將進(jìn)一步降低，從而增加了病死率，雖然HFMD的致病病毒有兩種，但經(jīng)相關(guān)研究指出，重癥患者主要是因EV71感染造成的[7-9]；有關(guān)學(xué)者經(jīng)研究指出，重癥手足口病患兒會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，活動(dòng)后，患兒臨床表現(xiàn)為胸悶、心悸，部分患者甚至出現(xiàn)呼吸困難、胸腔積液、水腫等，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，輕度患兒的左室心功能指數(shù)、左室舒張末壓、左室射血分?jǐn)?shù)、峰值流速等均優(yōu)于重度患兒，差異顯著，因此臨床上應(yīng)關(guān)注患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，一旦出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師，以便于有效處理[10-11]；此外，重癥患兒可能出現(xiàn)呼吸急促、意識(shí)障礙等，此類臨床表現(xiàn)均便是疾病進(jìn)展，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注各項(xiàng)指標(biāo)，準(zhǔn)確辨別其是否合并心肺功能衰竭，并為其提供個(gè)性化的治療方案[12]。

目前，重癥手足口病合并心肺功能衰竭的發(fā)病機(jī)制尚不明確，因此，臨床上尚無特效療法，通常給予對(duì)癥支持治療，具體包括退熱、吸氧、藥物治療等。經(jīng)早期有效干預(yù)，可避免病情進(jìn)展，經(jīng)調(diào)查顯示，預(yù)防性干預(yù)組的住院時(shí)間、臨床癥狀改善時(shí)間、治療滿意度等均優(yōu)于常規(guī)性干預(yù)組，差異顯著[13]。本研究充分考慮了入院患兒的病情，為其提供了三聯(lián)與二聯(lián)用藥，具體為喜炎平、丙種球蛋白、甘露醇，三者聯(lián)合治療，未見病情進(jìn)展，而二聯(lián)用藥后，出現(xiàn)1例進(jìn)展，并且死亡，確診為重癥手足口病合并心肺功能衰竭患兒18例，即便給予及時(shí)搶救與治療，如：機(jī)械通氣、血管活性藥物，仍有7例死亡。此外，與二聯(lián)用藥相比，三聯(lián)用藥降低了并發(fā)癥發(fā)生概率，縮短了患兒呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間、心肌酶恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，從而降低了患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善了其生活質(zhì)量，臨床上應(yīng)積極推廣。

為了增強(qiáng)臨床治療規(guī)范性與準(zhǔn)確性，臨床實(shí)踐中應(yīng)結(jié)合手足口病診療指南，重癥者應(yīng)入住ICU，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予血管活性藥物，常見的有米力農(nóng)，其為磷酸二酯酶抑制劑，可抑制磷酸二酯酶活性，組織心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷分解，利于提高心肌收縮力，增加心排血量，降低心臟負(fù)荷，從而改善了患兒臨床癥狀，避免了心肺功能衰竭，經(jīng)學(xué)者研究顯示，以重癥患兒為研究對(duì)象，服用米力農(nóng)后，心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均優(yōu)于用藥前，差異顯著，未出現(xiàn)1例死亡[14]；同時(shí)給予呼吸支持、氧療等，并可結(jié)合實(shí)際情況，合理運(yùn)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素等，本研究還使用了多巴酚丁胺，其具有強(qiáng)心功效，經(jīng)聯(lián)合運(yùn)用后，可避免病情進(jìn)展，縮短住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間；待病情進(jìn)展為合并心肺功能衰竭，應(yīng)給予呼吸機(jī)支持治療，特別是出現(xiàn)肺水腫者，需增加呼氣末正壓。此外，恢復(fù)期患兒應(yīng)行支持治療，以此促進(jìn)其臟器功能恢復(fù)。

國內(nèi)學(xué)者指出，與傳統(tǒng)機(jī)械通氣相比，早期機(jī)械通氣可提高搶救成功率[15]。如果患者出現(xiàn)血壓升高、皮膚發(fā)紺、呼吸加速、心率加快，則應(yīng)給予早期機(jī)械通氣，待患兒病情得到控制后，應(yīng)適當(dāng)下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，盡可能縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，以此防止呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥的出現(xiàn)。在指南中明確指出，重癥手足口病患兒可使用丙種球蛋白，此藥物可組織病情進(jìn)展，利于改善患兒預(yù)后。經(jīng)學(xué)者對(duì)照研究指出，大劑量用藥組的臨床癥狀改善時(shí)間、患兒病程均優(yōu)于小劑量組，同時(shí)也降低了病死率[16]。手足口病具有起病急、發(fā)展迅速等特點(diǎn)，待患兒發(fā)病5 d內(nèi)極易出現(xiàn)心肺功能衰竭，因此，醫(yī)護(hù)人員不僅要關(guān)注患兒臨床表現(xiàn)，如：呼吸、意識(shí)等，還要積極開展實(shí)驗(yàn)室檢查，以此了解肌鈣蛋白、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等。

在治療時(shí)醫(yī)護(hù)人員的工作經(jīng)驗(yàn)、操作技能及職業(yè)素養(yǎng)等均關(guān)系著治療效果，因此，臨床工作者應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)、積極交流，不斷完善自身的知識(shí)體系，豐富工作經(jīng)驗(yàn)，提高操作技能，并堅(jiān)持以患者為中心，逐漸增強(qiáng)自身的責(zé)任心與使命感。另外，工作中應(yīng)極大宣教力度，增強(qiáng)公眾防范意識(shí)，一旦出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)就診。

綜上所述，重癥手足口病患兒合并心肺功能衰竭，主要與血流動(dòng)力學(xué)改變、EV71感染、呼吸急促、意識(shí)障礙、肌鈣蛋白增高有關(guān)，臨床上應(yīng)格外關(guān)注血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、EV71感染、呼吸狀況，一旦出現(xiàn)異常，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑，合理、規(guī)范用藥。但本研究仍存在局限性，日后應(yīng)增加樣本量，并延長隨訪時(shí)間，以此明確聯(lián)合用藥的遠(yuǎn)期療效。

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(本文編輯：吳迪)

Risk factors of severe hand-foot-mouth diseased complicated with heart and lung function failure in children and the observation on the therapeutic effect

MAYongtao,ZHAOHong,XUHuimin,LIYuping.

EmergencyDepartmentofKaifengChildren'sHospital,Kaifeng475000,China

Objective To study the risk factors of severe hand-foot-mouth diseased(HFMD) complicated with heart and lung function failure in children and the therapeutic effect.Methods A total of 108 HFMD children were treated in Kaifeng Children's Hospital from May 2015 to May 2016,and they were randomly divided into two groups: two-drug group and three-drug group, with 54 children in each. There were 45 cases with heart and lung failure and 9 cases without heart and lung failure in each group. The treatment of two-drug or three-drug was performed according to the disease condition. Xiyanping injection and gamma globulin were used in the two-drug treatment group; Xiyanping injection, gamma globulin and mannitol or milrinone or dobutamine were used in the three-drug group. Analyze the risk factors of the HFMD children complicated with heart and lung failure; observe the clinical effect, complications, mortality, average hospital stay, recovery time of myocardial enzyme, and the time to withdraw respirator.Results The total effective rate in three-drug group was 100.0%(54/54),significantly higher than the 83.3%(45/54) of the two-drug group, the difference being statistical(P<0.05).The incidence rate of complications and mortality in three-drug group was significantly lower than that in two-drug group(P<0.05).The average hospital stay, recovery time of myocardial enzyme and the time to withdraw respirator in three-drug group were all shorter than those in two-drug group(P<0.05). The hemodynamic change, EV71 infection, polypnea, disorders of consciousness and increase of troponin were of a higher proportion in children complicated with heart-lung failure than in those without, and the difference was of statistical significance(P<0.05).Multi-factor Logistic regression analysis showed that hemodynamic change, EV71 infection and polypnea were the independent risk factors.Conclusion The heart-lung function failure in Children with severe HFMD is mainly related to hemodynamic change, EV71 infection and polypnea. The three-drug treatment can achieve great effect, which lengthens the survival time of patients, improves the prognosis and meets the treatment demand. Therefore it should be popularized.

Hand-foot-mouth disease; Severe; Heart and lung function failure; Risk factors; Treatment effect; Child

475000 河南 開封，開封市兒童醫(yī)院急診科(馬永濤，許惠敏)，新生兒科(趙虹)，重癥醫(yī)學(xué)科(李玉萍)

馬永濤(1982-)，男，主治醫(yī)師。研究方向：小兒危重癥與急救

許惠敏，E-mail：humorxu@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.04.010

R725.1

A

1674-3865(2017)04-0304-05

2016-10-28)

臨床研究