施仲偉

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)，以低密度脂蛋白膽固醇增高為主要表現(xiàn)的高膽固醇血癥是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，包括缺血性腦卒中，外周動(dòng)脈疾病，冠心病引起的心絞痛、心肌梗死等病癥的重要危險(xiǎn)因素，因此降低低密度脂蛋白膽固醇值已成為治療的基本共識(shí)，而能有效降低這個(gè)危險(xiǎn)因素的就是大名鼎鼎的他汀類藥物（以下簡(jiǎn)稱他汀）。

他汀使用，抓住預(yù)防關(guān)鍵期

一級(jí)預(yù)防——將心腦血管事件扼殺在“搖籃”里

還未發(fā)生過心腦血管危險(xiǎn)事件，但已合并有高血壓、高血脂、糖尿病或是有吸煙、肥胖和家族史的高危人群，建議提前開始服用他汀，以預(yù)防危險(xiǎn)事件的發(fā)生。這聽起來(lái)似乎和老百姓傳統(tǒng)的觀念相悖，既然沒病，為何吃藥？

醫(yī)學(xué)上把“需要進(jìn)行他汀一級(jí)預(yù)防”的對(duì)象稱為“高危人群”，對(duì)高危人群來(lái)說(shuō)，危險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)越多，發(fā)生心腦血管事件的可能性就越大，情況越是高危，服用他汀獲益的概率也就越大，即越早治療越好，這個(gè)結(jié)論在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面已經(jīng)得到了證實(shí)?？茖W(xué)家人為地在實(shí)驗(yàn)鼠體內(nèi)創(chuàng)造或是去除某些致病基因，讓一些老鼠在出生時(shí)就具有很高的膽固醇，且在短時(shí)間內(nèi)生成斑塊，堵住血管；而另一些老鼠直到其生命終結(jié)，膽固醇依舊維持在很低的水平，這些老鼠極少發(fā)生心腦血管事件。這就說(shuō)明如果從出生就開始有意識(shí)地控制血脂水平，那么其動(dòng)脈幾乎一輩子都可能不出現(xiàn)問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，如果一個(gè)人在40歲以后從生活和藥物方面開始進(jìn)行干預(yù)，那么他余生得心腦血管疾病的可能性就降低30%；如果從出生就開始干預(yù)，那么此概率要相應(yīng)降低60%，因此使用他汀的時(shí)間越早，越有好處，尤其針對(duì)高危人群。

二級(jí)預(yù)防——雙管齊下，殊途同歸

二級(jí)預(yù)防是針對(duì)已經(jīng)發(fā)生過心腦血管危險(xiǎn)事件的人群，為避免再次發(fā)生此類事件而進(jìn)行的各種干預(yù)。在此方面，他汀亦有兩大貢獻(xiàn)。

他汀讓“受體警察”工作更高效 肝臟表面有一種物質(zhì)，叫做“低密度脂蛋白膽固醇受體”。當(dāng)?shù)兔芏戎鞍自谘褐醒h(huán)，經(jīng)過肝臟時(shí)，此受體有一種自動(dòng)識(shí)別血液中膽固醇的能力，一旦發(fā)現(xiàn)血液中膽固醇過高，就會(huì)主動(dòng)出擊，把“壞膽固醇”抓起來(lái)帶進(jìn)肝臟，押送到肝臟的溶酶體里。溶酶體就像一個(gè)可怕的“地獄”，將“壞分子”毫不留情地溶解擊潰。任務(wù)完成后，低密度脂蛋白膽固醇受體這個(gè)“盡職的警察”則返回肝臟，繼續(xù)保衛(wèi)，繼續(xù)抓捕，一旦發(fā)現(xiàn)壞的膽固醇就再次抓進(jìn)監(jiān)獄，讓其“粉身碎骨”，循環(huán)往復(fù)，樂此不疲，這個(gè)“好警察”也因此被授予“清道夫”的美譽(yù)。

他汀能抑制肝臟自身的膽固醇合成，使肝臟內(nèi)的膽固醇濃度降低。濃度降低會(huì)刺激“受體警察”，讓這個(gè)“警察”的功力更強(qiáng)，工作效率更高，不斷把更多的壞膽固醇抓到肝臟細(xì)胞里，讓溶酶體來(lái)懲罰“壞分子”，以此降低血液中的膽固醇水平，減少對(duì)動(dòng)脈壁的損害，也減少了斑塊的生成。

他汀讓斑塊更穩(wěn)定 膽固醇沉積在血管壁后形成的斑塊，受到外力作用可能會(huì)破裂，斑塊一破裂，血管被堵住，若造成堵塞區(qū)域心臟組織的血液供應(yīng)急劇減少或中斷，就會(huì)發(fā)生嚴(yán)重后果。一個(gè)發(fā)炎的斑塊相較沒有發(fā)炎的斑塊，破裂發(fā)生的概率更高，他汀的第二大貢獻(xiàn)便是減輕細(xì)胞里的炎癥，使斑塊趨向穩(wěn)定，不易破裂。

他汀還可以使“動(dòng)脈粥樣”這一部分爛糟糟的斑塊內(nèi)成分轉(zhuǎn)變成固體，這個(gè)形成固體的過程，在醫(yī)學(xué)上稱之為“鈣化”，他汀有使“爛稀粥”變“凝固體”的作用，也能使斑塊趨向穩(wěn)定。總而言之，不管是減少炎癥，還是使其鈣化，或其他更多機(jī)制都能幫助減少發(fā)生心腦血管危險(xiǎn)事件。

血脂降不下來(lái)，別怪他汀

醫(yī)學(xué)上常用強(qiáng)度來(lái)分類他汀，如高強(qiáng)度的瑞舒伐他汀、阿托伐他汀等，中等強(qiáng)度的辛伐他汀以及某些弱效他汀，目前弱效他汀已經(jīng)逐漸被淘汰。

很多患者訴說(shuō)血膽固醇降不下來(lái)，認(rèn)為是藥物強(qiáng)度不夠，所用劑量不到位，強(qiáng)行讓他汀“背了黑鍋”。其實(shí)這很大程度上是由于患者自身依從性較差，沒有好好服用，三天打魚兩天曬網(wǎng)，這樣即使是再好的藥物也無(wú)濟(jì)于事。另外，服用他汀的同時(shí)，必須加強(qiáng)飲食控制、體育鍛煉和戒煙、減肥，才能事半功倍。

如果在正常服藥的情況下，血脂還是難以降低，可以選擇調(diào)大劑量、換用高強(qiáng)度的他汀或聯(lián)合用藥來(lái)增強(qiáng)效果，目前還有很多新藥在海外上市。但不管怎樣，自我生活干預(yù)和按時(shí)服藥才是重中之重。

（作者每周四上午有專家門診）