裴嬌茹，方 麗，蔣思瓊

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

小兒哮喘糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療的家庭管理進(jìn)展

裴嬌茹，方 麗，蔣思瓊

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

哮喘；糖皮質(zhì)激素；霧化吸入；家庭管理；研究進(jìn)展

2003年發(fā)布的《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)》中，將哮喘定義為由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分共同參與的慢性氣道炎癥性疾?。?］。據(jù)報(bào)道，全球哮喘患者已近3億，分布在不同的種族和人群當(dāng)中，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，而小兒哮喘已成為兒科最常見(jiàn)的慢性疾?。?］。根據(jù)全球哮喘防治創(chuàng)議推薦，吸入糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroids，ICS）是目前控制支氣管哮喘最有效的治療方法。家庭霧化吸入糖皮質(zhì)激素是小兒哮喘防治的重要方法之一，具有臨床控制率高、依從性好等特點(diǎn)［3］。曲政海等［3］研究表明，與氣霧組比較，霧化組哮喘患兒的臨床癥狀評(píng)分、就醫(yī)次數(shù)和緩解期用藥量明顯低于氣霧組，吸入依從性明顯高于氣霧組?？茖W(xué)的霧化吸入家庭管理可提高長(zhǎng)期治療的依從性，改善疾病的預(yù)后，家庭管理作為哮喘管理體系中最主要的構(gòu)成部分，已顯示出與哮喘臨床結(jié)果的密切相關(guān)性［4］?，F(xiàn)就小兒哮喘糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療的家庭管理綜述如下。

1 哮喘控制和家庭管理的現(xiàn)狀

糖皮質(zhì)激素吸入治療是防治哮喘最有效的措施，2013年公布的亞太地區(qū)哮喘現(xiàn)況調(diào)查研究結(jié)果顯示，哮喘患者達(dá)到全球哮喘防治創(chuàng)議的控制目標(biāo)情況并不理想［5］。Martin等［6］研究發(fā)現(xiàn)，為哮喘患兒及其家庭針對(duì)性地制定家庭管理計(jì)劃可明顯降低哮喘發(fā)病率。Raymond等［7］對(duì)200例5～12歲哮喘患兒調(diào)查發(fā)現(xiàn)，哮喘患兒的生活質(zhì)量和健康兒童相比顯著降低，良好的家庭管理有助于控制患兒的癥狀，并改善生活質(zhì)量。不同國(guó)家、不同地區(qū)甚至不同醫(yī)院開(kāi)展哮喘家庭管理的推行方式和力度不同，哮喘的控制情況也存在較大差別。Hersh等［8］研究發(fā)現(xiàn)，2001—2006年未對(duì)患兒實(shí)施充分有效的管理，接受教育管理的患兒比例從2001—2002年的50%下降至2005—2006年的38%（P＜0.05）。趙京等［9］對(duì)哮喘患兒家長(zhǎng)的知信行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，疾病知識(shí)認(rèn)知和就醫(yī)治療行為方面存在諸多問(wèn)題。多項(xiàng)研究顯示，我國(guó)在小兒哮喘的家庭管理方面仍處于起步階段。

2 糖皮質(zhì)激素霧化吸入家庭管理的優(yōu)點(diǎn)

以家庭為中心的護(hù)理（family-centered care，F(xiàn)CC）是國(guó)外較為推崇的護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)了以家庭為中心，突出了家庭的作用，可達(dá)到良好的治療護(hù)理效果。唐利華［10］采用目的抽樣和不同期不對(duì)等對(duì)照的方法，選取非重癥哮喘患兒分為觀察組和對(duì)照組，結(jié)果顯示，兩組哮喘患兒在平均住院日、平均住院費(fèi)用、疾病復(fù)發(fā)率、生活質(zhì)量和家長(zhǎng)焦慮自評(píng)等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)施以家庭為中心的護(hù)理對(duì)患兒哮喘的發(fā)作具有明顯的緩解作用和治療效果。在家庭中開(kāi)展糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療，可提高給藥的及時(shí)性、方便性和患兒舒適度，為長(zhǎng)期吸入治療的患兒提供了一種安全、有效、易行的方法。糖皮質(zhì)激素霧化吸入家庭管理的優(yōu)點(diǎn)包括：①療效與在醫(yī)院霧化治療一致；②不需要患兒刻意配合吸入療法，適合任何年齡的患兒，操作簡(jiǎn)單，給藥簡(jiǎn)便易行；③避免交叉感染；④患兒在熟悉的環(huán)境中進(jìn)行治療，能更好地配合吸入，避免因恐懼造成的哭鬧；⑤節(jié)省家長(zhǎng)的時(shí)間；⑥哮喘出現(xiàn)時(shí)，能在家庭中第一時(shí)間給予治療，避免病情進(jìn)一步加重［11］。

3 糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療家庭管理的方法

3.1 霧化吸入器的選擇

3.1.1 射流霧化 以壓縮泵驅(qū)動(dòng)的射流霧化器是目前最常用的家庭霧化吸入方法。其原理是高速運(yùn)動(dòng)的壓縮氣體通過(guò)狹小開(kāi)口后突然減壓，在局部產(chǎn)生負(fù)壓，將藥液吸出并形成藥?kù)F微粒，其中大藥?kù)F微粒通過(guò)擋板回落至貯藥池，小藥?kù)F微粒則隨氣流輸出［12］。

3.1.2 超聲霧化 是通過(guò)電晶片產(chǎn)生的1～2 MHz高頻超聲在儲(chǔ)藥池的頂層藥液面形成霧粒，其高頻熱能可能影響某些藥物的活性，有效霧粒少，不適用于哮喘治療［12］。射流霧化器和超聲霧化器的特點(diǎn)［10，13］見(jiàn)表1。

表1 射流霧化器和超聲霧化器的特點(diǎn)

3.1.3 濾網(wǎng)式霧化 通過(guò)振動(dòng)使藥液透過(guò)網(wǎng)孔進(jìn)行霧化。與射流霧化相比，其輸出的可吸入微顆粒的比例略低，價(jià)格較高，但是裝置體積小，重量輕、便于攜帶，且使用時(shí)噪音?。?2］。目前，濾網(wǎng)式霧化器的種類有限、濾網(wǎng)耐久性能較低是其最大缺點(diǎn)。

3.2 霧化吸入藥物 目前，臨床最常用的霧化吸入藥物為糖皮質(zhì)激素，其次為β-受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物［14］。

3.2.1 糖皮質(zhì)激素 霧化吸入糖皮質(zhì)激素可以有效減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性，控制哮喘的癥狀，改善生命質(zhì)量，改善肺功能，減少哮喘發(fā)作，降低哮喘病死率［1］?！秲和夤芟\斷與防治指南》明確指出，吸入糖皮質(zhì)激素是哮喘急性發(fā)作和長(zhǎng)期控制的一線藥物［1］。布地奈德混懸液是美國(guó)食品藥品管理局（food and drug administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)的唯一可用于各年齡組（包括4歲以下）兒童的霧化吸入型糖皮質(zhì)激素，是目前國(guó)內(nèi)最常用的霧化吸入糖皮質(zhì)激素［9］。布地奈德混懸液每2 mL含1 mg，患兒哮喘起始或嚴(yán)重發(fā)作時(shí)使用，每次 0.50～1.00 mg，每日 2次；維持量為每次0.25～0.50 mg，每日 2次［15］。目前已有的長(zhǎng)期研究尚未表明低劑量吸入激素治療對(duì)哮喘患兒生長(zhǎng)發(fā)育、骨質(zhì)代謝和下丘腦-垂體-腎上腺軸具有明顯的抑制作用［1］。

3.2.2 短效β2受體激動(dòng)劑 吸入糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，還可聯(lián)合吸入其他具有協(xié)同作用的藥物，如β2受體激動(dòng)劑等。聯(lián)合吸入藥物的方法具有抗炎解痙的作用，有助于更好地治療疾病。短效β2受體激動(dòng)劑是目前最有效、臨床應(yīng)用最廣泛的速效支氣管舒張劑，可廣泛用于哮喘急性癥狀的緩解治療，適用于任何年齡段的患兒［1］。常用藥物包括沙丁胺醇和特布他林。

3.2.3 短效抗膽堿能藥物 短效抗膽堿能藥物的支氣管舒張作用比β2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但持續(xù)時(shí)間久，常作為輔助藥物與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用，常用藥物為異丙托溴銨［13］。

3.3 糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療的注意事項(xiàng)

3.3.1 治療前的準(zhǔn)備 射流霧化器包括壓縮泵、噴霧器、面罩（或口含器）等配件，面罩適合年幼兒或病情較重的患兒，口含器適合輕、中度哮喘的年長(zhǎng)兒。應(yīng)用射流霧化吸入器時(shí)，藥池的液量要充足，一般為2～4 mL。吸藥前不能涂抹油性面膏，防止減少經(jīng)皮膚吸收的藥量。根據(jù)患兒的具體情況進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)，以達(dá)到最佳的治療效果。

3.3.2 治療中的注意事項(xiàng) 吸入治療有效的前提是掌握正確的吸入技術(shù)，可直接影響藥物在氣管和肺部的沉積率，從而影響藥物的療效［16］。張冉等［17］研究顯示，吸入技術(shù)可以影響用藥的依從性和哮喘的控制水平，吸入技術(shù)好的控制概率是吸入技術(shù)差的5.3倍。霧化吸入時(shí)選擇坐位，有利于藥物沉積到終末支氣管和肺泡，對(duì)于無(wú)法采取坐位的患兒，應(yīng)抬高頭部并與胸部呈30°［18］。使用中的噴霧器應(yīng)保持垂直狀態(tài)，面罩應(yīng)同時(shí)罩住口鼻，口含嘴不能太深入喉部。治療時(shí)，進(jìn)行平靜潮氣呼吸或行間隙性的深吸氣，嬰幼兒哭鬧時(shí)吸氣短促，影響療效，可暫停治療，待其安靜后或入睡后再進(jìn)行霧化吸入［11］。呼吸過(guò)快導(dǎo)致眩暈惡心或突然想要咳嗽時(shí)，可拿開(kāi)噴霧器，用鼻部輕松呼吸，待不適消失后再繼續(xù)治療［18］。霧化吸入過(guò)程中注意觀察患兒的病情變化。

3.3.3 治療后的護(hù)理 吸入后用清水漱口，以減少藥物的殘留。對(duì)未用完的霧化吸入藥物，置于4℃冰箱保存，建議保存時(shí)間不超過(guò)24 h。噴霧器使用后可加入少量的清水霧化幾十秒再?zèng)_洗，防止藥物結(jié)晶的堵塞。治療結(jié)束后，將除空氣導(dǎo)管外所有的配件用清水（或溫水）沖洗干凈，各部件放置于干凈的布或紙巾上晾干或擦干，待完全干燥后放入干凈的盒內(nèi)備用。噴霧器每周可使用洗潔精或醫(yī)用消毒液浸泡進(jìn)行1次常規(guī)消毒，部分產(chǎn)品的噴霧器可進(jìn)行高溫消毒［11］。劉秋云等［19］對(duì)專人專用口含式霧化吸入器的噴霧部位經(jīng)清水沖洗3 min和使用1／1 000健之素消毒溶液浸泡30 min比較，效果相同；而口含器部位沖洗效果低于浸泡消毒效果，建議最好采用含氯消毒溶液浸泡口含器進(jìn)行消毒。

4 糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療的家庭依從性管理

4.1 建立伙伴關(guān)系，制定霧化吸入糖皮質(zhì)激素家庭管理計(jì)劃 共同參與模式是指醫(yī)護(hù)工作者和患者均主動(dòng)參與治病的模式，是一種以平等關(guān)系為基礎(chǔ)的醫(yī)患關(guān)系模式。在這種模式的基礎(chǔ)上，通過(guò)制定周密的書(shū)面治療計(jì)劃，給予哮喘患兒家庭足夠的社會(huì)支持，確保哮喘患兒治療的依從性［20］。對(duì)于家庭霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療的具體實(shí)施，必須具備完整的健康教育和治療計(jì)劃，包括選擇合適的霧化吸入裝置，讓家長(zhǎng)了解霧化吸入裝置的性能和原理，指導(dǎo)家長(zhǎng)具體的操作方法，制定簡(jiǎn)明易懂的霧化吸入治療方案，告知病情加重時(shí)的藥物選擇及正確使用方法，告知霧化治療的注意事項(xiàng)和霧化機(jī)器的日常維護(hù)方法，制定定期隨訪的計(jì)劃等［11］。

4.2 建立哮喘之家，完善個(gè)性化的健康教育形式 覃花桃等［21］對(duì)108例哮喘患兒吸入療法依從性的調(diào)查顯示，依從率為30.6%；家長(zhǎng)對(duì)哮喘知識(shí)、自我管理與規(guī)范治療、吸入療法的認(rèn)知程度和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度，直接影響著患兒吸入療法的依從性。以醫(yī)院?？崎T(mén)診為基礎(chǔ)，建立哮喘之家或哮喘俱樂(lè)部等組織，通過(guò)各種形式哮喘疾病知識(shí)的健康教育，使哮喘患兒家長(zhǎng)對(duì)哮喘的基本概念、吸入性糖皮質(zhì)激素治療藥物的正確使用及家庭管理有正確的認(rèn)識(shí)，減輕家長(zhǎng)對(duì)長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素治療的顧慮［1］。及時(shí)評(píng)估治療的依從性，了解依從性差的原因，針對(duì)患兒家長(zhǎng)治療依從性的不同，采取相應(yīng)的健康教育方案。

4.3 采取不同的干預(yù)措施，提高霧化吸入的依從性

4.3.1 分散注意力 3歲以內(nèi)的患兒要靠感覺(jué)器官認(rèn)識(shí)事物，易接受視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)的刺激?？刹シ艃焊杌蚩ㄍㄆ胖靡恍┩婢?，采用卡通式的霧化吸入面罩（如小魚(yú)面罩），從而轉(zhuǎn)移其注意力，緩解其緊張恐懼。也可在患兒入睡后進(jìn)行吸入治療，分散對(duì)霧化吸入的注意力，使治療順利完成。

4.3.2 積極行為強(qiáng)化法 行為主義理論認(rèn)為，行為是后天習(xí)得的，如果想建立或保持某種行為，必須對(duì)其施加獎(jiǎng)勵(lì)［22］。針對(duì)患兒喜歡表?yè)P(yáng)的心理，對(duì)在霧化吸入過(guò)程中配合的患兒，在治療結(jié)束后再次給予鼓勵(lì)和肯定，如額頭貼五角星，也可用鼓勵(lì)性的語(yǔ)言，讓患兒感受到被表?yè)P(yáng)的愉悅，從而使其積極配合。

5 糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療的病情監(jiān)測(cè)管理

峰流速儀的使用是監(jiān)測(cè)肺功能、哮喘發(fā)作和控制情況的重要依據(jù)，有條件的患兒家中可自備峰流速儀。掌握峰流速儀的使用，指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)每日正確使用峰流速儀，準(zhǔn)確記錄峰流速值（peak expiratory flow，PEF），可以幫助評(píng)估哮喘患兒的控制情況［23］。推薦為每日2次，第1次在患兒起床時(shí)，第2次在10～12 h后，前者提示每天最低值，后者提示每天最高值［15］。由于嬰幼兒和部分學(xué)齡前患兒常難以配合，近年來(lái)，國(guó)外開(kāi)展一些無(wú)需配合的肺功能檢查，如強(qiáng)力振動(dòng)等［15］。堅(jiān)持記錄哮喘日記分析病情，詳細(xì)記錄天氣、溫濕度、特殊飲食以及咳喘時(shí)間、頻率和PEF［24］。另有研究通過(guò)判斷PEF和哮喘癥狀采取相應(yīng)的措施，當(dāng)測(cè)得PEF＞80%時(shí)，無(wú)哮喘癥狀，表明哮喘控制較好；當(dāng)50%≤PEF≤80% 時(shí)，患兒出現(xiàn)鼻炎或喘息癥狀，表明應(yīng)及時(shí)到門(mén)診復(fù)查并適當(dāng)調(diào)整藥物；當(dāng)PEF＜50%時(shí)，患兒出現(xiàn)呼吸困難、喘息、說(shuō)話不能成句以及用支氣管舒張劑無(wú)效等狀況，表明哮喘發(fā)作，應(yīng)立即服藥并送急診［25］。定期復(fù)查是患兒和醫(yī)師交流的重要途徑，可以確?；純汉图议L(zhǎng)更好地認(rèn)識(shí)疾病，便于醫(yī)師及時(shí)改變治療方案和指導(dǎo)計(jì)劃［23］。即使哮喘控制得很好也應(yīng)按時(shí)復(fù)診，復(fù)診過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員給予相應(yīng)的家庭管理指導(dǎo)，并同時(shí)檢查患兒治療的依從性。

6 小結(jié)

哮喘患兒由于年齡的特殊性，提高治療的依從性具有重要意義［26］。大多數(shù)哮喘患兒未得到有效的霧化吸入治療管理和健康教育，究其原因，最重要的一方面是目前針對(duì)哮喘家庭霧化吸入治療的管理體制和方法尚不健全，家庭照護(hù)模式并未有效地開(kāi)展。臨床上，哮喘患兒的家庭霧化治療管理缺乏系統(tǒng)性、計(jì)劃性和針對(duì)性，且易忽視細(xì)節(jié)；另一方面，由于家庭霧化治療費(fèi)用較昂貴，一定程度上影響了哮喘患兒霧化吸入治療家庭管理模式的有效開(kāi)展和普及。

（致謝：感謝復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院張艷紅老師的指導(dǎo)）

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（本文編輯：張夢(mèng)佳）

R473.72

A

1009-8399（2017）04-0075-04

2016-04-22

裴嬌茹（1977—），女，護(hù)師，本科，主要從事兒科護(hù)理。