程曉健，楊 雪，郝皖蓉，劉軍清

(1.蕪湖市第一人民醫(yī)院 a.腫瘤科; b.院感科，安徽 蕪湖 241000; 2. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，安徽 合肥 230000; 3.安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，河南 安陽(yáng) 457000)

·論著·

107例次惡性腫瘤患者深靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染情況分析及預(yù)防對(duì)策

程曉健1a，楊 雪1b，郝皖蓉2，劉軍清3

(1.蕪湖市第一人民醫(yī)院a.腫瘤科;b.院感科，安徽 蕪湖 241000; 2. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，安徽 合肥 230000; 3.安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，河南 安陽(yáng) 457000)

目的 通過回顧性分析惡性腫瘤患者深靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染情況，為臨床防治該類患者提供參考。方法 回顧性分析蕪湖市第一人民醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院2014年1月至2016年12月共107例次惡性腫瘤患者發(fā)生的深靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染情況及病原學(xué)結(jié)果。結(jié)果 107例次深靜脈導(dǎo)管感染，其中培養(yǎng)出革蘭陽(yáng)性菌46例(42.98%)，革蘭陰性菌38例(35.51%)，真菌23例(21.51%)；其中導(dǎo)管留置后在7～30天內(nèi)出現(xiàn)的感染率最高，達(dá)43.90%；不同的導(dǎo)管維護(hù)方式的經(jīng)外用靜脈導(dǎo)入中心靜脈置管(PICC)導(dǎo)管感染情況亦不同，個(gè)體診所、外院維護(hù)和自行維護(hù)的感染例數(shù)的構(gòu)成比分別達(dá)到48.7%和28.3%。結(jié)論 惡性腫瘤患者深靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染主要以革蘭陽(yáng)性菌為主，導(dǎo)管留置后在7～30天內(nèi)出現(xiàn)的感染率最高，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防，不正確的維護(hù)方式將導(dǎo)致相關(guān)性血流感染率明顯增高。

癌；導(dǎo)管插入術(shù)；細(xì)菌感染

隨著惡性腫瘤發(fā)病率的提高，惡性腫瘤患者，尤其是化療期間及晚期姑息性治療的患者越來越多，此類患者大多數(shù)需要長(zhǎng)期和(或)多次靜脈輸液治療；由于深靜脈置管技術(shù)的普及，方便了更多的臨床患者，越來越多的惡性腫瘤患者輸液時(shí)采用深靜脈導(dǎo)管輸注[1]，主要的置管方式有：頸內(nèi)靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管、經(jīng)外周靜脈導(dǎo)入中心靜脈置管(peripherallyinsertedcentralcatheters，PICC)、輸液港等等方式；因留置導(dǎo)管是有創(chuàng)的侵入性操作，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheterrelatedbloodstreaminfections，CRBSI)的報(bào)道也越來越多[2-3]。感染會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加相關(guān)的治療費(fèi)用[4]，可能出現(xiàn)其他的并發(fā)癥，是導(dǎo)致拔管的主要原因之一[5]，患者的生活質(zhì)量和預(yù)后也變差，嚴(yán)重者甚至死亡[6-7]。本研究收集了蕪湖市第一人民醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院近3年來惡性腫瘤患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2013年1月至2016年12月蕪湖市第一人民醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院3所醫(yī)院共計(jì)107例次發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的惡性腫瘤患者，男64例，女43例，年齡10～91歲，平均年齡53.3歲。其中同一患者重新置管后再感染者按新病例計(jì)算，本研究中有7例屬此類。所有病例的導(dǎo)管留置時(shí)間3～210天，其中≤7天6例，>7～30天47例，>30～60天33例，>60天21例。

1.2 方法 對(duì)高度懷疑有深靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的患者，立即拔除深靜脈導(dǎo)管，無菌剪刀將導(dǎo)管尖端約5cm處剪下，送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并同時(shí)做雙側(cè)血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)明確診斷。同時(shí)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等協(xié)助診斷。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床疑有導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的患者，行導(dǎo)管尖端和(或)血培養(yǎng)得到陽(yáng)性診斷為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比和率進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 不同置管部位的感染情況 107例次導(dǎo)管相關(guān)

性血流感染情況見圖1；其中由頸內(nèi)靜脈置管引起的感染21例(19.60%)，鎖骨下靜脈置管引起的感染10例(9.30%)，股靜脈置管引起的感染37例(34.60%)，PICC置管引起的感染39例(36.50%)。

圖1 不同置管部位感染分析

2.2 不同置管時(shí)間的感染情況 導(dǎo)管留置后在7～30天內(nèi)出現(xiàn)的感染率最高，達(dá)43.9%，其中深靜脈導(dǎo)管留置≤7天6例(5.60%)，7～30天47例(43.90%)，>30～60天33例(30.90%)，>60天21例(19.60%)。見圖2。

圖2 不同置管時(shí)間的感染情況

2.3 病原學(xué)分布 導(dǎo)管相關(guān)性感染的病原菌分類及比率情況，見表1。

表1 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病原學(xué)分布[例(%)]

注： *有3例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)

2.4 不同導(dǎo)管維護(hù)方式的PICC導(dǎo)管感染情況 深靜脈置管大多數(shù)在住院患者中使用，屬有創(chuàng)操作，需定期進(jìn)行維護(hù)，達(dá)到預(yù)防及減少感染的機(jī)會(huì)，大部分出院時(shí)立即拔除；其中僅有少部分導(dǎo)管出院后外帶，股靜脈置管的外帶率為0，頸內(nèi)靜脈置管、鎖骨下靜脈置管只有個(gè)別導(dǎo)管外帶；而PICC導(dǎo)管的外帶比例較高(本研究中為37/39，94.9%)。分析不同導(dǎo)管維護(hù)方式的PICC導(dǎo)管感染情況，可見個(gè)體診所或外院維護(hù)、自行維護(hù)的感染例數(shù)均較多，分別達(dá)到48.7%和28.3%，見表2。

表2 不同導(dǎo)管維護(hù)方式的PICC導(dǎo)管感染情況

3 討 論

深靜脈置管技術(shù)為惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持、化療等輸液治療、危重患者的搶救治療提供了一條安全、無痛且能長(zhǎng)期使用的靜脈通道，大大方便了臨床[9]。但留置導(dǎo)管是有創(chuàng)的侵入性操作，為細(xì)菌的入侵打開了門戶，由此所致的感染問題也不斷增多[10]，不僅增加了患者的住院費(fèi)用，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，而且影響了患者的預(yù)后[11]。

既往有學(xué)者報(bào)道股靜脈置管的感染率高，但本研究資料顯示的是不同置管部位感染構(gòu)成比情況，不能代表某個(gè)部位的感染率高。臨床上較少選擇股靜脈置管，因?yàn)榭拷鼤?huì)陰部，難以長(zhǎng)期暴露在外，不方便臨床觀察，置管部位易受大、小便污染，且置管部位易潮濕，故感染率較高；臨床上大多數(shù)選擇其他部位。

不同置管時(shí)間的感染情況，隨著置管時(shí)間的延長(zhǎng)，病原菌定植、侵入、復(fù)制增殖的概率增加，導(dǎo)管感染的發(fā)生率也隨之增高；研究顯示，導(dǎo)管留置后在7～30天內(nèi)出現(xiàn)的感染率最高，這與張明等[12]的報(bào)道一致；超過60天置管的患者感染率下降的原因可能與本研究中長(zhǎng)期置管(>60天)的患者較少有關(guān)，實(shí)際臨床工作中頸內(nèi)靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管的留置時(shí)間大部分在1個(gè)月左右，很少超過2個(gè)月；也可能與長(zhǎng)期置管(>60天)的患者自我保護(hù)意識(shí)較強(qiáng)有關(guān)，實(shí)際臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)這類患者的治療依從性都較高，能按醫(yī)護(hù)囑進(jìn)行定期維護(hù)，自我保護(hù)意識(shí)亦較強(qiáng)，PICC導(dǎo)管可留置時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)1年。

107例次深靜脈導(dǎo)管感染，其中培養(yǎng)出革蘭陽(yáng)性菌46例(42.98%)，革蘭陰性菌38例(35.51%)，真菌23例(21.51%)；這與國(guó)內(nèi)學(xué)者的報(bào)道一致；但張明等[12]報(bào)道中心靜脈導(dǎo)管感染以革蘭陰性菌和真菌為主，可能與ICU重癥患者較多，大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素有關(guān)。在醫(yī)療場(chǎng)所，醫(yī)務(wù)人員實(shí)施的醫(yī)療行為都是由手展開的，醫(yī)務(wù)人員的手帶菌率高，接觸前后應(yīng)注意洗手，有學(xué)者報(bào)道醫(yī)護(hù)人員的手是醫(yī)院感染傳播的主要途徑[13]，工作中應(yīng)當(dāng)注意，我們采用非接觸式速干手消毒劑，取得了較好的預(yù)防效果，已在一線臨床使用。

PICC導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)，可長(zhǎng)達(dá)1年[14]，故PICC導(dǎo)管的外帶比例較高(本研究中為37/39，94.9%)。外帶期間維護(hù)方式參差不齊，大多數(shù)維護(hù)人員缺乏專業(yè)的PICC導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)，有些人員雖經(jīng)過培訓(xùn)，但實(shí)際操作不規(guī)范，也不能及時(shí)的發(fā)現(xiàn)問題，院外維護(hù)的感染率較高[15]；故正確規(guī)范的維護(hù)對(duì)預(yù)防導(dǎo)管感染很重要。

筆者通過分析臨床資料，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，提出導(dǎo)管感染的預(yù)防對(duì)策，認(rèn)為有以下幾點(diǎn)值得臨床醫(yī)護(hù)人員注意，希望能幫助更多的患者降低感染率。具體措施分3部分，①操作前：加強(qiáng)與患者的溝通，做好宣傳教育工作，使患者認(rèn)識(shí)到置管的重要性及風(fēng)險(xiǎn)、防控感染的措施，取得患者的積極配合。應(yīng)對(duì)治療操作間的室內(nèi)空氣消毒(我們采用了三氧機(jī)及紫外線聯(lián)合消毒的方式)，減少了空氣中的菌落；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照七步法洗手，戴口罩、帽子，目的是減少病菌傳播(因罹患感染性疾病未愈的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)行操作)；應(yīng)對(duì)所使用材料的品質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格檢查，確保材料質(zhì)量。②操作時(shí)：嚴(yán)格皮膚消毒，使操作過程最大無菌化，選擇好穿刺點(diǎn)后，以穿刺點(diǎn)為中心向外螺旋式消毒3次[16]，應(yīng)當(dāng)由技術(shù)熟練的醫(yī)護(hù)人員操作(至少獨(dú)立穿刺成功30例次以上者)，操作動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔，盡量一次成功，有學(xué)者報(bào)道多次穿刺將會(huì)增加感染率[17]。穿刺成功后應(yīng)做好標(biāo)識(shí)(包括置管時(shí)間、留管深度等資料)。有學(xué)者報(bào)道，采用超聲引導(dǎo)下穿刺，可提高操作的安全性和可靠性[18]。③操作后及隨訪：置管成功后及每次輸液、封管時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)不厭其煩的告知患者深靜脈導(dǎo)管的重要性及維護(hù)方法，提高患者的意識(shí)；應(yīng)注意定期更換貼膜，若發(fā)現(xiàn)貼膜卷邊、貼膜內(nèi)潮濕等，應(yīng)及時(shí)更換；輸液時(shí)，輸注腸外營(yíng)養(yǎng)大袋、脂肪乳、激素、血制品、化療藥物后，應(yīng)及時(shí)更換輸液皮條，減少細(xì)菌污染和血栓形成的幾率。注意定期隨訪，加強(qiáng)非輸液期的導(dǎo)管維護(hù)工作，盡可能延長(zhǎng)使用時(shí)間；當(dāng)然，若無后期使用需要時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，不留感染機(jī)會(huì)。導(dǎo)管使用、維護(hù)工作由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員負(fù)責(zé)置管后期的日常使用、維護(hù)工作；對(duì)每例置管患者需登記建立檔案，由專人負(fù)責(zé)，定期隨訪至拔管。

臨床工作中，預(yù)防和控制深靜脈導(dǎo)管是每個(gè)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任，我們要嚴(yán)格培訓(xùn)，強(qiáng)化防控措施，降低感染率。

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Analysisandpreventionofdeepvenouscatheterrelatedbloodstreaminfectionin107patientswithmalignanttumor

ChengXiaojian1a，YangXue1b，HaoWanrong2，LiuJunqing3

1a.DepartmentofOncology; 1b.DepartmentofInfectionControl，WuhuNo1People'sHospital，Wuhu241000，China;2.DepartmentofOncology，theSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei230000，China; 3.DepartmentofOncology，AnyangDistrictHospital，Anyang457000，China

ChengXiaojian，Email: 13675845017@163.com

ObjectiveToanalyzedeepvenouscatheter-relatedbloodstreaminfectioninpatientswithmalignanttumorforreferenceinpreventionandtreatmentofthedisease.MethodsRetrospectiveanalysiswasmadein107casesofpatientswithmalignanttumorinthehospitalfromJanuary2014toDecember2016，includingtheincidenceofdeepvenouscatheter-relatedbloodstreaminfection.ResultsIn107patientsofdeepvenouscatheterrelatedbloodstreaminfection，grampositivebacteriawereculturedin46cases(42.98%)，gramnegativebacteria38cases(35.51%)andfungi23cases(21.51%).Thehighestinfectionratewasfoundin7-30daysaftercatheterindwelling，upto43.90%.Thewaysofcathetermaintenanceofperipherallyinsertedcentralcatheters(PICC)infectionalsoshowedsignificantdifference.TheconstituentratiosoftwoPICCinfectionsfromindividualclinicsor/externalhospitalsmaintenanceandselfmaintenanceswererespectively48.7%and28.3%.ConclusionMalignanttumorpatientswithdeepvenouscatheter-relatedbloodstreaminfectionweremainlygrampositivebacteria.Thehighestinfectionratewasfoundin7-30daysaftercatheterindwelling.Preventionshouldbestrengthened.Impropermaintenancewillresultinasignificantincreaseintherateofinfection.

carcinoma;catheterization;bacterialinfections

安徽中醫(yī)藥大學(xué)青年科學(xué)研究基金(2014qn033)

程曉健，Email: 13675845017@163.com

R

A

1004-583X(2017)08-0695-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.08.012

2017-04-25 編輯:武峪峰