羅加凱，李志紅，尹 飛，苑曉超，王 鑫

(保定市第一中心醫(yī)院 內(nèi)分泌二科，河北 保定 071000)

·論著·

不同性別2型糖尿病患者發(fā)生代謝綜合征的危險因素分析

羅加凱，李志紅，尹 飛，苑曉超，王 鑫

(保定市第一中心醫(yī)院 內(nèi)分泌二科，河北 保定 071000)

目的 探討不同性別2型糖尿病(T2DM)患者發(fā)生代謝綜合征(MS)的危險因素。方法 回顧性分析T2DM患者3 251例，比較不同性別患者合并MS、未合并MS的基本資料及實驗室指標，分析不同性別T2DM患者發(fā)生MS的危險因素。結(jié)果 ①高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)是男性T2DM患者發(fā)生MS的保護因素；年齡、糖尿病家族史、吸煙史、體重指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、甘油三脂(TG)、血尿酸(SUA)、合并腎病均是男性T2DM患者發(fā)生MS的危險因素。②HDL-C是女性T2DM患者發(fā)生MS的保護因素；年齡、BMI、SBP、TG、糖化血紅蛋白(HbA1c)均是女性T2DM患者發(fā)生MS的危險因素。結(jié)論 對于不同性別的患者，在篩查T2DM患者合并MS時，應(yīng)側(cè)重其高發(fā)的危險因素。

糖尿病，2型；代謝綜合征X；性別分布；危險因素

2型糖尿病(T2DM)以糖代謝異常為主要特征，隨病程進展，常伴隨一系列急慢性并發(fā)癥，嚴重危害患者的健康；同時患者常伴有超重、肥胖、高血脂癥、高血壓病、高尿酸血癥等各種代謝指標異常。2010 年中國國家疾病控制中心和中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會調(diào)查18 歲以上人群糖尿病患病率為11.6%，約為1.13億；糖尿病前期患病率為50.1%，其中僅25.8%的患者接受了治療，接受治療的僅39.7%的患者血糖達標[1]，目前糖尿病呈現(xiàn)“三低”特點，即低診斷率、低治療率、低達標率的情況。本研究通過回顧性分析不同性別T2DM患者發(fā)生代謝綜合征(MS)相關(guān)危險因素及影響機制。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 回顧性分析2014年1月至2016年5月就診于我科的住院T2DM患者3 251例，其中男性MS患者1 221例，非MS患者520例；女性MS患者1 027例，非MS患者483例。一般情況良好，未合并心臟、肝臟、腎臟等臟器功能衰竭。排除1型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他特殊類型的糖尿病(如藥物、內(nèi)分泌疾病以及創(chuàng)傷、急性感染等應(yīng)激狀態(tài)導致的糖代謝異常)。

1.2 診斷標準T2DM按照1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病專家委員會制定的診斷標準。MS按照2004 年中華醫(yī)學會糖尿病學分會(CDS)提出的診斷標準，具有以下4個組分中3 項及以上可以診斷為MS:①體重指數(shù)(BMI)≥25kg/m2；②高血糖:空腹血糖(FPG)≥6.1mmol/L及(或)餐后2小時血糖(2hPG)≥7. 8mmol/L，及(或)診斷為糖尿病正在接受治療者；③高血壓:血壓≥140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，及(或)確診高血壓病史正在接受治療者；④血脂紊亂:TG≥1.7mmol/L及(或)HDL-C<1.0mmol/L(女)或0.9mmol/L(男)[2]。

1.3 觀察指標 收集患者一般資料包括：年齡、性別、糖尿病病程、糖尿病家族史、身高、體重、血壓、長期吸煙史(連續(xù)5年，平均每天10支及以上)、長期飲酒史(飲酒量折算成乙醇量為男性>140g/周或女性>70g/周，并且持續(xù)1年以上)及是否合并腎病等。計算BMI=體重/身高2。次日清晨空腹狀態(tài)抽取靜脈血，測定FPG、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血尿酸(SUA)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶(GGT)及纖維蛋白原。

2 結(jié) 果

2.1 女性T2DM患者一般資料及實驗室檢查指標 女性T2DM患者合并MS與非MS比較，年齡、病程、BMI、SBP、DBP、TC、HDL-C、LDL-C、BUN、SUA、HbA1c、 纖維蛋白原差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；ALT、AST、GGT、Cr、FPG差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組女性T2DM患者一般資料及實驗室檢查指標比較

2.2 男性T2DM患者一般資料及實驗室檢查指標 男性T2DM患者合并MS與非MS比較，年齡、BMI、SBP、DBP、TC、TG、HDL-C、ALT、SUA差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；病程、LDL-C、AST、GGT、BUN、Cr、FPG、HbA1c、纖維蛋白原差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組男性T2DM患者一般資料及實驗室檢查指標比較

2.3Logistic回歸分析 以MS為應(yīng)變量，以年齡、性別、病程、糖尿病家族史、吸煙史、飲酒史、BMI、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C、SUA、Cr、FPG、HbA1c、纖維蛋白原及合并腎病為自變量進行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，①HDL-C是男性T2DM患者發(fā)生MS的保護因素；年齡、糖尿病家族史、吸煙史、BMI、SBP、DBP、TG、SUA、合并腎臟并發(fā)癥均是男性T2DM患者發(fā)生MS的危險因素。②HDL-C是女性T2DM患者發(fā)生MS的保護因素；年齡、BMI、SBP、TG、HbA1c均是女性T2DM患者發(fā)生MS的危險因素。見表3～5。

表3 MS可能相關(guān)的危險因素賦值

表4 男性T2DM患者合并MS危險因素分析

表5 女性T2DM患者合并MS危險因素分析

3 討 論

T2DM與胰島素的抵抗及胰島β細胞功能減退相關(guān)，美國糖尿病協(xié)會(ADA)研究顯示，胰島素β細胞功能在糖尿病前期以每年1.7%緩慢下降，確診糖尿病后4～5年則以每年18.2%加速下降[3]。長期高血糖及其導致的慢性血管并發(fā)癥嚴重危害著人類的身心健康，給個人和社會帶來了沉重的負擔。許樟榮等[4]從醫(yī)療經(jīng)濟學角度研究顯示，糖尿病患者的醫(yī)療費用80%用于慢性并發(fā)癥的診治，其中50%以上用于心血管疾病的治療，而心血管并發(fā)癥60%～75%成為糖尿病患者致死致殘的原因。高血糖與大血管病變具有共同的患病基礎(chǔ)，即共同土壤學說，即高熱量飲食，缺乏運動導致的超重/肥胖，伴隨的胰島素抵抗，高血壓和脂代謝紊亂等是糖尿病和大血管病變的共同基礎(chǔ)，氧化應(yīng)激特別是線粒體的氧化應(yīng)激和慢性低水平炎癥是內(nèi)在原因[5]。張明琛等[6]研究顯示，在早發(fā)T2DM患者(即糖尿病的診斷年齡≤40歲)，超過50%存在糖尿病大血管并發(fā)癥。陳立立等[7]研究顯示：糖尿病慢性血管并發(fā)癥導致MS發(fā)病率增加的機制可能有：血管內(nèi)皮細胞損傷、血液高凝狀態(tài)、局部缺血狀態(tài)、炎癥反應(yīng)、細胞因子、多元醇通路及其活性增強、晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)增加、蛋白激酶C(PKC)活性增加、腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)的激活、脂毒性和糖毒性。劉超等[8]研究MS發(fā)病機制常與胰島素抵抗、高血糖、高血脂、腹型肥胖、遺傳、年齡、體力活動減少、慢性炎癥狀態(tài)、激素代謝異常密切相關(guān)。

本研究顯示年齡每上升10歲，T2DM患者發(fā)生MS的患病率分別增加1.152和1.372倍?？赡艿脑蚴牵弘S著年齡增長，人體功能逐漸走向衰老階段，細胞、組織、器官和整體的糖代謝、脂代謝能力均呈現(xiàn)退行性改變，使老化機體更易感于一系列慢性疾病，包括糖尿病及MS。同時，隨著年齡的增長，飲食結(jié)構(gòu)的改變和運動量減少，導致體內(nèi)脂肪含量增加和肌肉含量減少，腹部與內(nèi)臟脂肪沉積，造成骨骼肌對胰島素的敏感性下降；而血漿中游離的脂肪酸濃度的增加導致胰島素抵抗加劇，使得血糖、血壓、血脂及BIM增加，進而導致MS患病風險增加。

糖尿病家族史、吸煙史均能提高T2DM合并MS的患病率。梅爾維爾等[9]研究顯示：糖尿病家族史與糖尿病前期風險相關(guān)，有家族史的人群比無家族史的人群患糖尿病前期的風險增加40%，即前者患糖尿病前期的風險是后者的1.4倍，但進行多因素分析，將參與者的年齡、性別、BMI考慮進來時該風險只增加26%。有家族史的與無家族史的患者相比，胰島素的分泌模式更容易出現(xiàn)紊亂，胰島素分泌呈現(xiàn)不穩(wěn)定狀態(tài)，患者更易出現(xiàn)胰島素抵抗指數(shù)下降和血糖上升[10]；遺傳背景使得胰島β細胞第一相分泌功能減退，更容易導致糖尿病的發(fā)生[11]。Willi等[12]研究顯示：輕度吸煙組(<20支/d)與未吸煙組發(fā)生糖尿病的相對危險度為1.29，重度吸煙組(>20支/d)與未吸煙組發(fā)生糖尿病的相對危險度為1.61，表明吸煙的程度與發(fā)生糖尿病的危險性呈現(xiàn)劑量反應(yīng)關(guān)系。提示早期對有T2DM家族史及有吸煙史者進行早期干預可以一定程度降低MS的患病率。

本研究發(fā)現(xiàn)，SUA是男性T2DM合并MS的危險因素，可能與非絕經(jīng)期女性體內(nèi)的雌激素具有促進SUA排泄的作用有關(guān)。SUA成為MS危險因素的相關(guān)機制有：①長期高尿酸血癥狀態(tài)下，尿酸鹽結(jié)晶容易沉積于胰島β細胞中，導致胰島細胞破壞而加劇糖代謝異常，誘發(fā)糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展；②高尿酸增加可激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，導致胰島素敏感性降低，從而導致胰島素抵抗；③高尿酸血癥可引起體內(nèi)高瘦素血癥，促進高胰島素血癥和胰島素抵抗的發(fā)生，同時高瘦素血癥和BMI成正相關(guān)，容易增加BIM，促進超重/肥胖形成；④高尿酸血癥容易導致低脂聯(lián)素狀態(tài)的產(chǎn)生，升高血液TG和LDL-C的含量，降低血液HDL-C的含量，導致血脂代謝的紊亂；⑤高尿酸血癥可激活體內(nèi)RAAS系統(tǒng)、促進腎小管對NA+吸收能力增強，造成水鈉潴留，容易導致血壓異常?？梢姼吣蛩嵫Y與血糖、血壓、血脂及BIM的異常變化是密不可分的[13]。

腎病是糖尿病患者最嚴重和常見的并發(fā)癥之一，30%左右的糖尿病患者會并發(fā)腎病[14]。糖尿病腎病患者更容易出現(xiàn)MS的原因有：①糖尿病腎病病理學常見腎小球硬化及內(nèi)皮細胞的損傷，更容易抑制內(nèi)皮性一氧化氮合酶，Akt蛋白激酶，蛋白合成酶激酶3a的磷酸化，這些蛋白的磷酸化抑制反應(yīng)與體內(nèi)的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，導致體內(nèi)慢性炎癥反應(yīng)；②體內(nèi)的一系列細胞因子，例如瘦素、白介素6、腫瘤壞死因子α、脂聯(lián)素等參與肥胖相關(guān)性腎病，促進胰島素抵抗；③腎臟小動脈玻璃樣變性、肌內(nèi)膜增厚及激活RAAS系統(tǒng)，促進氧化應(yīng)激反應(yīng)，抑制了胰島素信號傳導使得患者更易出現(xiàn)慢性腎病性高血壓[15]。由此可見糖尿病腎病患者更易出現(xiàn)代謝組分異常聚集。

高血壓病一定程度增加了T2DM合并MS的患病率，本研究顯示，男性SBP每增加10mmHg發(fā)生MS的風險增加1.318倍；DBP每增加10mmHg發(fā)生MS的風險增加1.402倍；女性SBP每增加10mmHg發(fā)生MS的風險增加1.467倍；血壓異常增加MS患病率的可能機制：在高血壓的狀態(tài)，毛細血管密度下降，影響胰島素和葡萄糖在靶細胞的傳輸過程和彌散能力，引起血流分布的不均勻性，妨礙肌細胞對葡萄糖的攝取和利用。高血壓患者肌組織中有氧化能力增強、糖酵解能力降低、對胰島素敏感性降低，導致血糖代謝的異常。高血壓時腎臟對胰島素的清除能力下降，血胰島素水平升高，同時脂肪組織對胰島素的敏感性下降。高血壓狀態(tài)促進胰島素抵抗的同時可影響機體血脂代謝、血糖代謝，參與MS的各項病理生理學過程[16]。

隨著TG上升及HDL-C下降，T2DM患者合并MS的患病率均呈一定程度的上升。探究相關(guān)機制可能有：①隨著TG水平增高，DM早期或輕型患者，由于攝食量過多，脂肪容易形成沉積而導致超重、肥胖，高濃度的血脂容易沉積于血管壁，導致血管腔狹窄、血流受阻，同時由于膽固醇帶正電荷能中和紅細胞及血小板表面的負電荷，使紅細胞和血小板的聚集能力增強，纖維蛋白原含量上升，血液處于高凝狀態(tài)導致血流動力學異常、血流速度下降，引發(fā)視網(wǎng)膜組織的缺血、缺氧，出現(xiàn)眼底動脈硬化；②高血脂改變了細胞膜的脂質(zhì)結(jié)構(gòu)，容易出現(xiàn)微循環(huán)障礙；③游離脂肪酸(FFA)的異常升高，導致高活性反應(yīng)分子性氧簇(ROS)和活性氮簇 (RNS)生成增多，激活了氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低外周組織對胰島素的敏感性，加重了胰島素的抵抗，從而導致患者糖脂代謝異常加?。虎苤惔x紊亂通過非酶促糖基化及多元醇通路、促炎癥因子誘導血管內(nèi)皮細胞黏附因子的表達，導致血管內(nèi)皮細胞功能受損，血管平滑肌增殖，導致血管內(nèi)皮細胞損傷、氧化應(yīng)激及血栓形成；這些機制均極大的促進糖尿病微血管并發(fā)癥的形成及發(fā)展[17]。

T2DM患者的胰島素敏感性常與腹部脂肪的沉積呈現(xiàn)明顯的負相關(guān)，而超重/肥胖作為MS的促使因素，促使胰島素抵抗的發(fā)生。2008年全國流行病學調(diào)查研究顯示：T2DM患病率為9.7%，超重/肥胖患者中T2DM的患病率為33.3%[18]。肥胖通常能引起一系列慢性代謝性疾病，研究發(fā)現(xiàn)，肥胖人群的糖尿病、高血壓、心血管疾病的患病率遠高于正常體重人群[19]。本研究顯示，隨著BMI每增加1kg/m2，男女T2DM患者發(fā)生MS的風險分別增加1.781和1.737倍?？梢婋S著BMI增加可一定程度增加T2DM患者MS的患病率。

Logistic回歸分析顯示，F(xiàn)PG不是T2DM患者合并MS的危險因素，原因可能為本研究屬于回顧性而非前瞻性研究，多數(shù)患者在入院前已經(jīng)接受常規(guī)降糖方案甚至強化降糖方案治療；伴發(fā)較多并發(fā)癥且病情較重的患者因飲食減少及接受積極治療等因素反而使FPG降低。HbA1c是血中葡萄糖與血紅蛋白游離氨基發(fā)生非酶促糖基化反應(yīng)的產(chǎn)物，反映患者最近2～3個月平均血糖水平。其濃度與血糖水平相關(guān)，是監(jiān)測糖尿病患者血糖控制指標。前瞻性糖尿病UKPDS研究顯示，HbA1c水平與糖尿病慢性并發(fā)癥之間存在正相關(guān)[20]。本研究顯示，HbA1c每增加1%，女性T2DM患者發(fā)生MS的患病率增加1.067倍。持續(xù)高糖狀態(tài)加重MS可能原因有：糖代謝紊亂，持續(xù)高血糖狀態(tài)可增強機體氧化應(yīng)激反應(yīng)，氧自由基生成增多，通過多元醇旁路以及蛋白質(zhì)的非酶糖基化途徑損傷機體，導致機體胰島細胞朝著凋亡方向進展，血糖難以控制，一定程度增加T2DM患者代謝組分紊亂。

綜上所述，對于不同性別的患者，在篩查T2DM合并MS時，應(yīng)側(cè)重其高發(fā)的危險因素，這樣更容易早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

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Riskfactorsofmetabolicsyndromeindifferentgenderpatientswithtype2diabetesmellitus

LuoJiakai，LiZhihong，YinFei，YuanXiaochao，WangXin

DepartmentofEndocrinology，BaodingFirstCentralHospital，Baoding071000，China

LiZhihong，lizhihonglfz@126.com

ObjectiveToexploreriskfactorsofmetabolicsyndrome(MS)indifferentgenderpatientswithtype2diabetesmellitus(T2DM).MethodsTotally3 251T2DMpatientswerechosentocarryonaretrospectivecase-controlstudy，generalinformationandlaboratoryexaminationamongdifferentgenderpatientswithMSandwithoutMSwerecompared，andtheriskfactorsofMSindifferentgenderT2DMpatientswereanalyzedbyusingbinarylogisticregressionanalysis.Results①Highdensitylipoproteincholesterol(HDL-C)wasaprotectivefactorofMSinmaleT2DMpatients;age，familyhistoryofdiabetes，smokinghistory，bodymassindex(BMI)，systolicbloodpressure(SBP)，diastolicbloodpressure(DBP)，triglyceride(TG)，serumuricacid(SUA)andrenalcomplicationwereriskfactorsofMSinmaleT2DMpatients. ②HDL-CwasaprotectivefactorofMSinfemaleT2DMpatients;age，BMI，SBP，TGandHbAlcwereriskfactorsofMSinfemaleT2DMpatients.ConclusionThehighriskfactorsshouldbefocusedonscreeningforMSofdifferentgenderT2DMpatients.

diabetesmellitus，type2;metabolicsyndromeX；sexdistribution；riskfactors

河北省重點科技研究計劃(ZL20140182)

李志紅，Email：lizhihonglfz@126.com

R

A

1004-583X(2017)08-0676-05

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.08.008

2017-03-14 編輯:王秋紅