，邢玉微，許樟榮

(1.悉尼阿爾弗雷德王子醫(yī)院 糖尿病中心，澳大利亞 悉尼 NSW1000；2.石家莊市第二醫(yī)院 糖尿病管理中心，河北 石家莊 050051；3.解放軍第306醫(yī)院 全軍糖尿病診治中心，北京 100101)

·專題·

科技改善妊娠糖尿病不良結(jié)局

MargMcGill1，邢玉微2，許樟榮3

(1.悉尼阿爾弗雷德王子醫(yī)院 糖尿病中心，澳大利亞 悉尼NSW1000；2.石家莊市第二醫(yī)院 糖尿病管理中心，河北 石家莊 050051；3.解放軍第306醫(yī)院 全軍糖尿病診治中心，北京 100101)

整個(gè)孕期良好的血糖控制是母嬰健康的關(guān)鍵，而合理的應(yīng)用科技是達(dá)到這一成功的基石。我們可以通過(guò)血糖儀，糖化血紅蛋白(HbA1c)，持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)，輔理善瞬感掃描檢測(cè)儀來(lái)監(jiān)測(cè)血糖；運(yùn)用胰島素泵，閉環(huán)胰島素輸注系統(tǒng)來(lái)降糖治療。產(chǎn)后48小時(shí)我們通過(guò)PeaPod儀器測(cè)定新生兒身體成份來(lái)判斷孕期血糖控制情況。

糖尿病，妊娠；血糖自我監(jiān)測(cè)；血糖；胰島素

MargMcGill是悉尼大學(xué)悉尼醫(yī)學(xué)院和悉尼護(hù)理學(xué)院的兼職副教授。1978年她被任命為澳大利亞第一個(gè)兒科糖尿病教育家。并且于2001年獲得醫(yī)學(xué)科學(xué)碩士學(xué)位。她已經(jīng)擔(dān)任阿爾弗雷德王子醫(yī)院(RPAH)糖尿病中心的負(fù)責(zé)人超過(guò)20年。Marg擔(dān)任了2003-2009國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)的副主席。并且擔(dān)任了9年IDF的糖尿病教育咨詢部門的主任。她獲邀在100個(gè)國(guó)際糖尿病會(huì)議上發(fā)言，成功的把RPAH糖尿病中心建設(shè)成為培養(yǎng)優(yōu)秀健康專業(yè)人才的國(guó)際糖尿病聯(lián)盟中心。在她的管理下，這個(gè)中心構(gòu)建了一個(gè)全球精英的網(wǎng)絡(luò)體系，同時(shí)將RPAH建設(shè)成為澳大利亞國(guó)家級(jí)優(yōu)秀中心(這種中心在全澳大利亞的104個(gè)中心中只有4個(gè))。鑒于Marg教授在澳大利亞國(guó)內(nèi)和海外糖尿病防治的貢獻(xiàn)，2011年她被授予澳大利亞國(guó)慶榮譽(yù)獎(jiǎng)?wù)隆mail:mcgill@sydney.edu.au

孕期高血糖包括妊娠糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)和糖尿病合并妊娠，會(huì)引發(fā)一系列的圍產(chǎn)期并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、巨大兒、早產(chǎn)兒、新生兒低血糖等，嚴(yán)重威脅母體及圍產(chǎn)兒的生命健康，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。因而對(duì)孕期高血糖患者的血糖進(jìn)行有效的管理和干預(yù)極為重要。已有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)孕期高血糖孕婦若能及早治療，對(duì)血糖嚴(yán)格管理，使血糖水平達(dá)標(biāo)，則孕婦的不良妊娠結(jié)局和圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥會(huì)明顯減少[1]。如果通過(guò)各種科技手段有效的對(duì)孕期的高血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)和干預(yù)，可以極大的減少不良妊娠結(jié)局，改善母嬰預(yù)后。對(duì)于孕期血糖管理達(dá)標(biāo)的評(píng)估目前主要以空腹血糖值，餐后1小時(shí)血糖值和餐后2小時(shí)血糖值為標(biāo)準(zhǔn)。比如餐前血糖4.0～5.5mmol/L，餐后1小時(shí)血糖<7.5mmol/L，對(duì)于糖尿病合并妊娠的患者糖化血紅蛋白(HbA1c)<6.1%，GDM的患者目標(biāo)值HbA1c<5.5%。那么， 如何運(yùn)用科學(xué)技術(shù)來(lái)達(dá)到這些目標(biāo)值呢？高血糖的科學(xué)診治需要頻繁的進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，可以通過(guò)血糖儀，HbA1c，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(continuousglucosemonitoringsystem，CGM)，輔理善瞬感掃描檢測(cè)儀(FreeStyleLibreReader)來(lái)監(jiān)測(cè)血糖，運(yùn)用胰島素泵，閉環(huán)胰島素泵(closed-loopinsulinpump)來(lái)降糖治療。

我們先看一下非糖尿病的孕婦血糖和HbA1c數(shù)值的正常水平。在正常孕期，孕6～10周會(huì)出現(xiàn)空腹血糖的下降，并在之后的整個(gè)孕期維持該水平。HbA1c也會(huì)在孕期出現(xiàn)相應(yīng)的下降，孕早期從6.3%下降至5.7%，孕晚期維持5.6%的水平，提示在正常妊娠過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)HbA1c的下降[2]。所以，在為GDM和糖尿病合并妊娠的患者制定血糖控制目標(biāo)時(shí)我們需要考慮上述因素。

1 血糖儀

每個(gè)血糖儀都是不一樣的，我們需要保證孕期使用的血糖儀的準(zhǔn)確性和可靠性，才能選擇合理的降糖方案，所以需要給所有患者用最準(zhǔn)確的血糖儀[3]。并且要保證GDM和糖尿病合并妊娠的患者在孕期進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)?，F(xiàn)在全球GDM的發(fā)病率持續(xù)攀高，需要應(yīng)用科學(xué)技術(shù)減少社會(huì)壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。比如患者可以將血糖儀的血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上傳到云端，然后將數(shù)據(jù)傳給醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員只需要聯(lián)系血糖不達(dá)標(biāo)的患者，這樣就節(jié)省了大量面對(duì)面診療和電話隨訪的時(shí)間。同時(shí)還可以應(yīng)用智能手機(jī)應(yīng)用軟件(APP)。APP可以幫助患者進(jìn)行自我管理，協(xié)助臨床診療，比如患者可以上傳數(shù)據(jù)而無(wú)需來(lái)診所，醫(yī)務(wù)人員可以下載血糖數(shù)據(jù)，進(jìn)行更加有效的咨詢。通過(guò)APP，患者可以看到血糖波動(dòng)的趨勢(shì)；APP的提醒功能還能提醒患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)；APP的照相功能可以記錄一日三餐，胰島素劑量，以及進(jìn)食，藥物對(duì)血糖的影響。

2 HbA1c

通常不把HbA1c數(shù)值作為GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)不運(yùn)用HbA1c作為血糖管理工具[4]。

HbA1c可以為血糖監(jiān)測(cè)提供補(bǔ)充信息，和血糖自我監(jiān)測(cè)共同幫助患者血糖達(dá)標(biāo)。比如血糖自我監(jiān)測(cè)可能會(huì)遺漏部分高的血糖數(shù)值，但是HbA1c和血糖自我監(jiān)測(cè)可以為血糖監(jiān)測(cè)提供更全面的數(shù)據(jù)[5-6]。

3 CGM

CGM是通過(guò)一個(gè)植入皮下的小芯片來(lái)感知人體組織液中的血糖，通過(guò)傳感器將血糖數(shù)據(jù)以無(wú)線電波的形式傳送給血糖儀或是顯示設(shè)備。CGM測(cè)得的組織間液葡萄糖值與靜脈血糖值和指血糖值有良好的相關(guān)性，可以作為輔助血糖監(jiān)測(cè)手段。CGM可以記錄超過(guò)6天的1 700個(gè)數(shù)據(jù)。CGM分為3種，雙盲的CGM，實(shí)時(shí)顯示的CGM，可以直接與胰島素泵，接收器，手機(jī)相連的CGM。

CGM是否有用呢？Secher等[7]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究納入了154例的糖尿病合并妊娠的患者，隨機(jī)分為兩組，一組間斷予以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(分別為孕8周，12周，21周，27周，33周)，另一組進(jìn)行常規(guī)指尖血糖監(jiān)測(cè)，兩組在母親血糖控制和新生兒不良結(jié)局方面沒(méi)有任何差異。于是Secher等得出結(jié)論短期CGM在本研究中未改善不良妊娠結(jié)局?；诖搜芯?，我們啟動(dòng)了第一個(gè)全球多中心關(guān)于CGM的隨機(jī)對(duì)照研究—CONCEPTT研究，此研究的目的是觀察運(yùn)用實(shí)時(shí)顯示的持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是否會(huì)改善1型糖尿病妊娠婦女的血糖控制情況，但目前還沒(méi)有得出相關(guān)的實(shí)驗(yàn)結(jié)論。

4 FreeStyle Libre Reader

FreeStyleLibreReader采用基于傳感器的先進(jìn)技術(shù)，測(cè)量18周歲及以上的成人組織間液中的葡萄糖水平，可以通過(guò)掃描獲取葡萄糖數(shù)據(jù)，并在屏幕上顯示簡(jiǎn)單易懂的數(shù)據(jù)信息。

FreeStyleLibreReader傳感器只有35mm×5mm大小，可以佩戴14天，不需要指尖血糖矯正。每次掃描可以顯示當(dāng)前的血糖數(shù)值，并存儲(chǔ)8小時(shí)的歷史數(shù)據(jù)，可以實(shí)時(shí)顯示血糖波動(dòng)的趨勢(shì)。

持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和輔理善瞬感掃描檢測(cè)儀都是非常優(yōu)秀的指導(dǎo)工具，可以幫助患者和醫(yī)務(wù)人員了解不同的食物和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖水平的影響?；颊邥?huì)根據(jù)上述影響調(diào)整他們的飲食結(jié)構(gòu)。并且有助于決定餐時(shí)胰島素用量。對(duì)于GDM患者嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)而言，也許輔理善瞬感掃描檢測(cè)儀并不優(yōu)于每日7次的指尖血糖監(jiān)測(cè)，甚至?xí)?dǎo)致一些不良行為，如為了避免追加胰島素而過(guò)于嚴(yán)格的控制碳水化合物的攝入。

5 胰島素泵

胰島素泵也稱為“持續(xù)皮下胰島素緩釋系統(tǒng)”，它的作用原理是模擬人體提供持續(xù)的基礎(chǔ)胰島素分泌量，也可在進(jìn)餐前提供大劑量的胰島素，控制餐后高血糖，基本上達(dá)到了模擬胰腺分泌胰島素的作用，接近生理胰島素分泌。應(yīng)用胰島素泵可以制定個(gè)體化的胰島素輸注方案，可以有力的應(yīng)對(duì)黎明現(xiàn)象，減少血糖的波動(dòng)，從而使患者24小時(shí)血糖控制在理想范圍。同時(shí)胰島素泵可以減少每日胰島素總量，改善HbA1c水平，提高生活質(zhì)量。但是，胰島素泵也有一些不足，比如價(jià)格昂貴，多食而反復(fù)追加胰島素導(dǎo)致體重增加，由于胰島素聚集而反復(fù)追加胰島素導(dǎo)致矯枉過(guò)正等。

6 閉環(huán)胰島素泵(closed-loop insulin pump)

閉環(huán)胰島素泵主要由微處理器、微型泵、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀、無(wú)線接收模塊、藍(lán)牙接口、報(bào)警模塊、輸注系統(tǒng)等部分組成。植入皮下的計(jì)算機(jī)芯片通過(guò)每12分鐘的持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)來(lái)決定適宜的胰島素用量，三餐時(shí)的大劑量通過(guò)手動(dòng)給予。其工作原理是首先，胰島素泵通過(guò)無(wú)線接收模塊接收CGM系統(tǒng)發(fā)送的血糖值濃度。然后，由微控制器按照人體正常血糖濃度值實(shí)時(shí)計(jì)算出應(yīng)該注射的胰島素量，并按照這個(gè)基礎(chǔ)量驅(qū)動(dòng)微型泵輸出精確的值。

一項(xiàng)納入了17例受試者的交叉研究，經(jīng)過(guò)持續(xù)14周的晝夜閉環(huán)胰島素輸注(涵蓋了產(chǎn)前，產(chǎn)中，產(chǎn)后)。與傳感器擴(kuò)大型的胰島素泵治療相比，晝夜閉環(huán)胰島素泵輸注系統(tǒng)可以使更多的血糖值達(dá)標(biāo)，降低了夜間高血糖，在低血糖方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。

晝夜閉環(huán)胰島素輸注系統(tǒng)可以很好的應(yīng)對(duì)分娩前后對(duì)胰島素的需求的變化，可以應(yīng)對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的挑戰(zhàn)。

我們通過(guò)Peapod儀器來(lái)進(jìn)行新生兒身體成分含量的檢測(cè)，非糖尿病產(chǎn)婦分娩的胎兒與GDM產(chǎn)婦分娩的胎兒在體脂含量，體重方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。整個(gè)孕期良好的血糖控制是母嬰健康的關(guān)鍵，而合理的應(yīng)用科技是達(dá)到這一目標(biāo)的基石。

(根據(jù)悉尼阿爾弗雷德王子醫(yī)院糖尿病中心MargMcGill教授在石家莊市第四屆國(guó)際糖尿病論壇上的講稿整理)

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Improvingoutcomesinpregnancythroughtechnology

MargMcGill1，XingYuwei2，XuZhangrong3

1.DiabetesCentre，RoyalPrinceAlfredHospital，SydneyNSW1000，Australia; 2.CenterofDiabetesMellitusManagement，theSecondHospitalofShijiazhuang，Shijiazhuang050000，China; 3.DiabetesCenter， 306HospitalofPLA，Beijing100101，China

XingYuwei，Email: 510835700@qq.com

Achievingtightglycaemictargetsthroughoutthepregnancyisessentialforahealthybabyandahealthymother-andintelligentuseoftechnologyisfundamentaltothissuccess.TotreatGDMorpre-existingdiabetes，wecanusethefollowingtechnologytomeetglucosetargets，suchasbloodglucosemonitoring，HbA1c，CGM，F(xiàn)lashLibreandsubcutaneousinsulinpumps.WecanalsousethePeaPodtomeasureneonatalbodycompositionwithin48hoursafterbirthtohelpdeterminethesuccessoftreatmentduringpregnancy.

diabetes，gestational；bloodglucoseself-monitoring；bloodglucose；insulin

邢玉微，Email: 510835700@qq.com

R

A

1004-583X(2017)08-0658-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.08.004

2017-08-02 編輯:武峪峰