□文/王宗凡

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醫(yī)保經辦機構改革的現(xiàn)實條件和可行路徑

□文/王宗凡

編者按：

醫(yī)保經辦人才隊伍與經辦能力建設是提升醫(yī)療保險質量和運行效率的核心。經辦人員積極性的發(fā)揮有賴于有效合理的經辦管理模式及其相應的制度安排。何為有效合理的經辦管理和制度安排？有人認為應該政事分開、管辦分離，政府機構制定政策和監(jiān)管政策執(zhí)行，具體的醫(yī)療保險經辦、微觀管理方面的決策交給經辦機構；有人認為經辦機構應該法人化，賦予其獨立的人事權、財務權和管理權，對保險基金獨立承擔運營責任，這是現(xiàn)實之需，也是國際經驗；有人認為經辦機構應該成為獨立的“保險人”，要引進市場機制與市場競爭，從單中心走向多中心的治理結構，當然，引入市場機制與競爭要有前提，醫(yī)保經辦機構應該扮演好參保者代理人和政府購買方的角色，只有法定授權主體方可參與競爭，且擇優(yōu)選擇；還有人認為醫(yī)保經辦機構要在職能整合、部門功能和體制改革上尋求新突破。

當然，任何改革都不可能一蹴而就，需要蹄疾而步穩(wěn)，這不僅需要內生動力，也需要外部條件的支持配合，例如公立醫(yī)院改革的全面深化，三醫(yī)聯(lián)動的協(xié)調推進等等。本期特邀業(yè)界相關專家就醫(yī)保經辦機構改革話題展開討論，以饗讀者。

王宗凡

人社部社會保障研究所醫(yī)保研究室主任

從職工醫(yī)保改革開始，我國以政事分開為原則建立了醫(yī)保經辦機構，具體承擔事務性的醫(yī)保管理服務功能，與醫(yī)保行政機構的行政管理一起，共同推動了醫(yī)保制度改革和建設。不過，隨著全民醫(yī)保的實現(xiàn)，特別是在醫(yī)療服務體系結構失衡、醫(yī)療服務行為失范、醫(yī)療費用過快增長的情況下，醫(yī)保經辦機構的醫(yī)療服務購買功能日益凸顯，醫(yī)保經辦機構需要更多地、甚至更主要地履行參保人利益代表方的角色，通過“積極的購買”，也就是積極推進支付方式改革，來約束醫(yī)療服務行為，引導醫(yī)療資源合理配置，保障參保人獲得技術適宜、價格合理、質量可靠的醫(yī)療服務。

當前，醫(yī)保經辦機構在履行參保人代理人、服務購買者的角色方面確實存在一些問題和不足。醫(yī)保經辦機構在用人和收入分配方面大大受到制約，僵化的編制管理、捉襟見肘的財政經費保障使得醫(yī)保經辦機構難以根據經辦管理業(yè)務的需要獲得相匹配的人力資源和管理經費，參公管理事業(yè)單位的行政等級制工資制度也使得醫(yī)保經辦機構無法吸引和留住高水平的專業(yè)人才，從而大大影響到醫(yī)保經辦專業(yè)化水平的提高。另外，收入分配缺乏激勵機制也大大影響到醫(yī)保經辦機構主動、積極加強醫(yī)療服務管理的動力。因此，醫(yī)保經辦機構確實需要進行改革，以適應經辦管理的現(xiàn)實需要和角色的轉變。

法人化是醫(yī)保經辦機構改革的趨勢所在。所謂法人化，就是實行醫(yī)保經辦機構管