摘要：近年來隨著新農(nóng)合制度的實(shí)施，新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)出不合理的增長趨勢，這無疑給政府和看病農(nóng)民帶來一定費(fèi)用支出壓力。在對新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制經(jīng)驗(yàn)的研究中發(fā)現(xiàn)，廣西那坡縣適時(shí)調(diào)整農(nóng)民繳費(fèi)比例、變更定點(diǎn)醫(yī)院住院報(bào)銷比、建立門診“總額預(yù)算”控費(fèi)機(jī)制、實(shí)行三聯(lián)單轉(zhuǎn)診形式以及創(chuàng)新新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管體制等舉措效果明顯。不僅減輕了農(nóng)民的看病負(fù)擔(dān)，也增進(jìn)了那坡縣新農(nóng)合制度的群眾融入性，值得借鑒和推廣。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；定點(diǎn)醫(yī)院；醫(yī)療費(fèi)用；廣西那坡

中圖分類號：C913.7文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1004-1494（2017）03-0062-05

一、引言

中國的農(nóng)村合作醫(yī)療曾一度被世界銀行和國際衛(wèi)生組織稱之為解決發(fā)展中國家衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的“唯一典范”。隨著人民公社的解體和社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的建立，農(nóng)村的合作醫(yī)療制度也隨之解體。為了保障農(nóng)民群體的基本衛(wèi)生服務(wù)需求，國家從2003年開始在全國進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的試點(diǎn)和推廣。具有政府補(bǔ)助性質(zhì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療逐步發(fā)展成為一項(xiàng)針對農(nóng)民的、具有國家公辦性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生保障制度。隨著新農(nóng)合在全國范圍內(nèi)的不斷擴(kuò)大，農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出突飛猛進(jìn)。被納入新農(nóng)合制度范圍的定點(diǎn)醫(yī)院是農(nóng)民進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的最主要構(gòu)成單位，是參合農(nóng)民看病后可以進(jìn)行報(bào)銷的指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。截止到2014年，農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出已經(jīng)達(dá)到1247.44億元，是2004年的4倍多[1]。在地方也是一樣，2014年廣西百色市那坡縣在達(dá)到了99.88%的高參合率的同時(shí)，其醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用也不斷攀升。2014年，那坡縣累計(jì)住院總費(fèi)用就達(dá)到6802.52萬元，比2013年同期增加2240.54萬元，增長49.11%；次均住院費(fèi)用也高達(dá)2972.61元[2]。高額的醫(yī)療費(fèi)用不但給財(cái)政帶來巨大壓力，同時(shí)也增加了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？梢?，控制新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用迫在眉睫。

二、文獻(xiàn)回顧

（一）基于醫(yī)療費(fèi)用增長的研究

由于醫(yī)療保險(xiǎn)與其他保險(xiǎn)制度相比具有特殊性，醫(yī)療保險(xiǎn)除了涉及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人之外還必須要涉及醫(yī)療服務(wù)的提供方——醫(yī)院。阿羅（Arrow，1963）就系統(tǒng)地論證了醫(yī)療服務(wù)市場存在信息不對稱這一假設(shè)[3]。同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中存在的道德風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用的上升。斯坦諾（Stano，1987）提出，醫(yī)療服務(wù)的供給者——醫(yī)生在對病人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)會(huì)從自己的利益最大化出發(fā)，從而會(huì)過度地引導(dǎo)病人的醫(yī)療服務(wù)需求[4]。美國學(xué)者弗蘭德和斯坦諾（2004）提出，在醫(yī)療服務(wù)信息不對稱的背景下，醫(yī)療服務(wù)提供者為了獲取自身利益最大化也會(huì)造成“供給誘導(dǎo)需求”的現(xiàn)象在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域發(fā)生。這就會(huì)造成具有信息優(yōu)勢的醫(yī)院為了自身利益最大化，往往會(huì)誘導(dǎo)病人過度消費(fèi)，從而造成醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的增加[5]。Martin Feldstein（2009）通過對美國醫(yī)療市場的分析，提出醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)會(huì)造成不同種類的醫(yī)療費(fèi)用的不合理增加，從而人為地加大病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[6]。新農(nóng)合背景下，張廣科（2008）提出醫(yī)療服務(wù)的供方道德風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用的不合理增加，從而嚴(yán)重影響新農(nóng)合制度的支撐能力[7]。新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院是參合農(nóng)民獲取醫(yī)療服務(wù)的最主要單位，所以新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用也主要產(chǎn)生在這些機(jī)構(gòu)。新農(nóng)合制度實(shí)施后，制度覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，村、鎮(zhèn)、縣三級基層定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量不斷增多。但是這些在市場經(jīng)濟(jì)背景中建立的定點(diǎn)醫(yī)院，其趨利理念并沒有完全根除，這往往會(huì)造成醫(yī)療服務(wù)供方的不合理用藥和收費(fèi)，從而人為地抬升醫(yī)療費(fèi)用。

（二）基于醫(yī)療費(fèi)用控制的研究

為了減少由于過度醫(yī)療而造成的醫(yī)療費(fèi)用增加，美國在其1983年的衛(wèi)生計(jì)劃中引入了耶魯大學(xué)Fetter教授和Thompson教授提出的醫(yī)療服務(wù)預(yù)付制制度[8]。這種制度的前提是先把疾病診斷事項(xiàng)進(jìn)行分類，提前評估各項(xiàng)服務(wù)價(jià)格，然后病人提前預(yù)付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。其好處是可以減少醫(yī)療保障領(lǐng)域的事前道德風(fēng)險(xiǎn)。為了減少醫(yī)院或者醫(yī)生為了自身利益而誘導(dǎo)病人消費(fèi)，美國哈佛大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)家約瑟芬·紐霍斯（Joseph·Newhouse）提出了醫(yī)療服務(wù)供方費(fèi)用負(fù)責(zé)制的好處；或者是醫(yī)療服務(wù)需求方和醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)院或者保險(xiǎn)公司）共同支付醫(yī)療費(fèi)用的方式，它們都會(huì)減少由于誘導(dǎo)需求而增加的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用[9]。由于引起新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用上漲的原因有很多，國內(nèi)學(xué)者早就發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合的醫(yī)療費(fèi)用控制是一個(gè)難題。趙曼、呂國營（2007）就提出建立醫(yī)療服務(wù)供方聲譽(yù)和監(jiān)督機(jī)制是整個(gè)醫(yī)改的核心舉措，對于控制醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)療費(fèi)用不合理增加意義深遠(yuǎn)[10]。郭有德（2011）對醫(yī)療保險(xiǎn)市場中的道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，并提出建立醫(yī)療服務(wù)提供方的費(fèi)用控制激勵(lì)機(jī)制會(huì)更有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用控制的最優(yōu)化[11]。李全利（2015）認(rèn)為新農(nóng)合制度中存在著參合農(nóng)民繳費(fèi)增加會(huì)造成其醫(yī)療費(fèi)用支出增加的道德風(fēng)險(xiǎn)，并通過實(shí)證研究方法測算出參合農(nóng)民的繳費(fèi)道德風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，并提出確定合理的農(nóng)民繳費(fèi)比例是降低參合農(nóng)民醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)的必然舉措，這對于控制新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用開支意義深遠(yuǎn)[12]。

（三）國內(nèi)外研究述評

從以上各位學(xué)者關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用不合理增加的研究中可以看出，造成醫(yī)療費(fèi)用不合理增加的原因有很多。醫(yī)療服務(wù)需求方、醫(yī)療服務(wù)供給方以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身都有可能是造成醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲的原因。從關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用控制的研究中可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用的控制策略也較多。對醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付方式進(jìn)行變革、對醫(yī)療服務(wù)需方和供方道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制等都能有益于醫(yī)療費(fèi)用控制。但不論是誰造成醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，或者不同醫(yī)療費(fèi)用控制手段的實(shí)施，都會(huì)涉及醫(yī)院這一核心部門。所以，從新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院入手，對新農(nóng)合制度推廣以來所形成的醫(yī)療費(fèi)用的不合理增加進(jìn)行有效控制就成為當(dāng)前國內(nèi)學(xué)者關(guān)注的重要議題。在對新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制的成功經(jīng)驗(yàn)或地方特色模式的探索中發(fā)現(xiàn)，廣西那坡縣就是一個(gè)成功的案例，其控費(fèi)政策值得其他地區(qū)借鑒。

三、那坡縣新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制經(jīng)驗(yàn)

那坡縣新農(nóng)合自2007年實(shí)施以來，參合率在廣西壯族自治區(qū)縣級排名中連續(xù)六年位列前茅，與百色市的其他縣相比，那坡縣在2014年就已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全市第一的好成績[2]。那坡縣近幾年的部分免費(fèi)醫(yī)療和1元看病模式的實(shí)施，受到那坡縣居民的認(rèn)可與好評。面對新農(nóng)合制度實(shí)施以來全國各地定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不斷飆升的共性問題，那坡縣根據(jù)本地實(shí)際，在調(diào)整農(nóng)民繳費(fèi)比例、轉(zhuǎn)變新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償模式、調(diào)整各級別定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷額度以及創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)監(jiān)管模式等做法對于醫(yī)療費(fèi)用的控制起到了積極作用。那坡縣新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制辦法有效地減輕了本地農(nóng)民的看病負(fù)擔(dān)，那坡縣的經(jīng)驗(yàn)也為其他地區(qū)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用控制提供了借鑒。

（一）適時(shí)調(diào)整農(nóng)民繳費(fèi)比例

新農(nóng)合制度繳費(fèi)的逆向道德風(fēng)險(xiǎn)也明顯存在于那坡縣，那坡縣在2007年開始實(shí)施新農(nóng)合時(shí)，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)僅為每人每年10元，籌資比例較低，農(nóng)民的醫(yī)療需求也未能放開，造成新農(nóng)合基金的大量節(jié)余，定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用支付壓力也沒有那么重。但是隨著制度補(bǔ)償額度的增多，農(nóng)民的醫(yī)療需求逐漸釋放，各級定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升成為那坡縣及全國的弊病。所謂“開源”就是提高農(nóng)民繳費(fèi)比，這會(huì)在一定程度上化解一部分醫(yī)療費(fèi)用支出。為了減少因補(bǔ)償額度增加而引發(fā)的農(nóng)民過度醫(yī)療需求，那坡縣也在不斷地調(diào)整本縣新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

《廣西壯族自治區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補(bǔ)償技術(shù)方案（2011年修訂）》（桂衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2011〕25號）實(shí)施以來，其籌資標(biāo)準(zhǔn)每年調(diào)整1次。2011年和自治區(qū)同步，那坡縣新農(nóng)合人均籌資額提高到230元，其中中央、區(qū)和縣財(cái)政共補(bǔ)助200元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)30元；以后逐年提高，2014年那坡縣的新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年390元，其中財(cái)政補(bǔ)助320，個(gè)人繳費(fèi)70元；2015年個(gè)人繳費(fèi)達(dá)到90元；預(yù)計(jì)2016年再提高30元，達(dá)到每人每年120元的個(gè)人新農(nóng)合繳費(fèi)比[13]。面對高額的農(nóng)民繳費(fèi)額度，那坡縣民政局和縣財(cái)政局對于一些邊境較遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的農(nóng)村弱勢群體給予補(bǔ)助，使其免繳或者少繳。這樣不但有利于完成新農(nóng)合保障全體農(nóng)民身體健康的制度目標(biāo)，還能夠更積極地發(fā)揮新農(nóng)合基金使用的縣級統(tǒng)籌效應(yīng)，提高新農(nóng)合的基金籌資額度以便應(yīng)對日益高額的醫(yī)療費(fèi)用支出。

（二）變更定點(diǎn)醫(yī)院住院報(bào)銷比

那坡縣自2007年實(shí)施新農(nóng)合以來就十分重視其住院補(bǔ)償模式的探索。制度實(shí)施之初，為了提高參合農(nóng)民的積極性，那坡縣首先建立家庭賬戶積累制和住院統(tǒng)籌的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償模式。但是，家庭賬戶積累制往往會(huì)限制農(nóng)民的門診醫(yī)療服務(wù)需求，造成農(nóng)民小病拖延，大病住院的現(xiàn)象。由于家庭賬戶是自己的，而住院了才會(huì)得到費(fèi)用補(bǔ)償，所以造成家庭賬戶基金結(jié)余過多而住院費(fèi)用不足的現(xiàn)象，尤其是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院十分顯著[14]。為了改變這種不良現(xiàn)象，那坡縣于2010年開始實(shí)施“門診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌”的費(fèi)用補(bǔ)償模式。之后那坡縣的門診統(tǒng)籌補(bǔ)償人次不斷提升，居民小病不拖，大病也有了保障。從參合農(nóng)民的層面來看，這就意味著農(nóng)民的小病得到了有效治療，從而相對減少其住院的頻率，這在一定程度上減少了農(nóng)民的住院費(fèi)用支出。

隨著住院統(tǒng)籌模式的深入開展，縣級以上、縣級和鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用在總體上呈現(xiàn)上升趨勢的同時(shí)又出現(xiàn)了不合理分布的情況。住院醫(yī)療費(fèi)用相對較低的鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)院的住院補(bǔ)償比例占據(jù)住院基金總支出的比例呈現(xiàn)大幅度下降趨勢，由2007年的53.0%下降到2013年的7.4%（見圖1）。而具有高額住院醫(yī)療費(fèi)用的縣級以上定點(diǎn)醫(yī)院的住院補(bǔ)償比由2007年的21.26%上升到了2012年的54.23%。所以那坡縣新農(nóng)合管理中心與那坡縣衛(wèi)生局一起重新修訂了該縣的新農(nóng)合住院補(bǔ)償比例。最為明顯的是在2014年，那坡縣在這一年內(nèi)就對該縣的新農(nóng)合基金補(bǔ)償方案進(jìn)行了三次修訂。其中第一次修訂方案規(guī)定，縣級及縣級以上定點(diǎn)醫(yī)院的住院費(fèi)用補(bǔ)償比例由2013年的65%和70%統(tǒng)統(tǒng)調(diào)整為2014年的60%；不管市級還是省級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院，其報(bào)銷比例降低了5—10個(gè)百分點(diǎn)。另外，第三次費(fèi)用補(bǔ)償修訂方案規(guī)定，一般的住院報(bào)銷比例應(yīng)該再次調(diào)整：鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院的住院費(fèi)用補(bǔ)償比保持為85%不變；縣級（包括市二級）定點(diǎn)醫(yī)院住院補(bǔ)償比由原方案的75%調(diào)整為70%；市三級定點(diǎn)醫(yī)院由原方案的60%調(diào)整為55%；自治區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)院由原方案的60%調(diào)整為50%。這種關(guān)于新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用補(bǔ)償比的調(diào)整做法有效地制約了那些小病大醫(yī)和造成醫(yī)療資源不合理使用的局面。

另外，那坡縣還調(diào)整了各級定點(diǎn)醫(yī)院的住院起付線和封頂線標(biāo)準(zhǔn)。在那坡縣2014年的新農(nóng)合基金補(bǔ)償方案中規(guī)定：縣級定點(diǎn)醫(yī)院的住院起付線標(biāo)準(zhǔn)由2013年的100元調(diào)整到150元；縣級以上定點(diǎn)醫(yī)院的起付線由2013年的200元調(diào)整為2014年的500元。而且鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院的住院起付線也作出了上調(diào)：從2014年開始由原方案的50元調(diào)高到100元；縣級（包括市二級）定點(diǎn)醫(yī)院由原來的150元調(diào)升為300元。同時(shí)還調(diào)整了住院補(bǔ)償?shù)姆忭敇?biāo)準(zhǔn)，2014年那坡縣新農(nóng)合基金補(bǔ)償方案規(guī)定一年內(nèi)每個(gè)參合農(nóng)民的住院補(bǔ)償不得超過10萬元，重大疾病補(bǔ)償額度不得超過15萬元（見表1）。這樣就有利于把那些高級別的住院服務(wù)均衡到低級別的定點(diǎn)醫(yī)院去，同時(shí)也能夠限制新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，尤其是對住院醫(yī)療費(fèi)用的控制起到積極作用。這也是近幾年來那坡縣鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)院住院補(bǔ)償比例有所上升，縣級以上定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用補(bǔ)償比有所下降的主要原因。

（三）建立門診“總額預(yù)算”控費(fèi)機(jī)制

那坡縣自2007年實(shí)施新農(nóng)合制度以來，各級定點(diǎn)醫(yī)院的門診報(bào)銷比例逐年增加。尤其是在2009年實(shí)現(xiàn)由“家庭賬戶+住院統(tǒng)籌”到“門診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌”的完全轉(zhuǎn)變之后，那坡縣各級定點(diǎn)醫(yī)院的門診報(bào)銷額度整體上呈現(xiàn)出由低級定點(diǎn)醫(yī)院到高級定點(diǎn)醫(yī)院逐級遞減的分布規(guī)律；而且縣、鄉(xiāng)、村級定點(diǎn)醫(yī)院的門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍也是在不斷擴(kuò)大的。提高門診統(tǒng)籌比例有利于居民小病及時(shí)治療，能夠有效避免因小病拖成大病而增加醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但是門診統(tǒng)籌補(bǔ)償比例不合理分配也會(huì)造成門診統(tǒng)籌基金在各級定點(diǎn)醫(yī)院的不合理流動(dòng)。那坡縣在實(shí)施門診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式之后，其門診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償比例呈現(xiàn)出縣級定點(diǎn)醫(yī)院增加而鄉(xiāng)、村級定點(diǎn)醫(yī)院減少的趨勢。根據(jù)那坡縣人民政府公布的《關(guān)于印發(fā)那坡縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補(bǔ)償技術(shù)方案的通知》等文件顯示，2011年的縣、鄉(xiāng)、村級定點(diǎn)醫(yī)院門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例分別為37.4%、42.2%和20.4%；到2014年則分別達(dá)到52.2%、38.7%和9.1%。那坡縣根據(jù)自治區(qū)關(guān)于新農(nóng)合門診統(tǒng)籌指導(dǎo)意見的有關(guān)規(guī)定，出于提高門診服務(wù)利用率的原則而不斷地調(diào)整本縣的門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例。2013年末，那坡縣規(guī)定對門診病人實(shí)行“按比例補(bǔ)償，單日或年度封頂”的門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理，以便有效的控制不合理的門診醫(yī)藥費(fèi)用。

2013年，那坡縣在門診統(tǒng)籌基金“總額預(yù)算”模式下規(guī)定，鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)院和社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般門診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為3.5元/人次，其中新農(nóng)合基金支付8.5元/人次，個(gè)人繳費(fèi)1.5元/人次；那坡縣自2014年開始推行村級定點(diǎn)醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）“一元看病”政策，這種免費(fèi)醫(yī)療模式是那坡縣實(shí)施新農(nóng)合“門診統(tǒng)籌”補(bǔ)償方案的一次偉大嘗試，這有利于促進(jìn)患小病的參合農(nóng)民在低層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)問診。為了控制門診醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，那坡縣還制定了單次門診補(bǔ)償限額制和年度門診補(bǔ)償封頂制。當(dāng)個(gè)人門診統(tǒng)籌補(bǔ)償累計(jì)達(dá)到年度封頂限額后，由個(gè)人自付，新農(nóng)合基金不再補(bǔ)償。另外，鑒于那坡縣新農(nóng)合制度在建立初期的社會(huì)效應(yīng)較低、農(nóng)民受益不足等問題，當(dāng)?shù)卣钟?014年規(guī)定將縣級以上定點(diǎn)醫(yī)院也列為新農(nóng)合門診統(tǒng)籌范圍；將一些特定的慢性病如高血壓、糖尿病、冠心病等需要長期在門診就醫(yī)用藥的醫(yī)療費(fèi)用也納入住院統(tǒng)籌基金的補(bǔ)償范圍之內(nèi)。這是在門診統(tǒng)籌基金總額控制范圍內(nèi)做出的又一次嘗試，預(yù)計(jì)這些規(guī)定能夠增加門診統(tǒng)籌基金的使用效率，其效果還有待觀察。

（四）實(shí)行三聯(lián)單轉(zhuǎn)診形式

合理的新農(nóng)合醫(yī)療轉(zhuǎn)診制度不但有利于實(shí)現(xiàn)病人的有效分流，方便參合農(nóng)民就醫(yī)和進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，而且也能有力地控制向外地轉(zhuǎn)診就醫(yī)時(shí)醫(yī)療費(fèi)用的支出。那坡縣鑒于新農(nóng)合實(shí)施前期各級定點(diǎn)醫(yī)院的補(bǔ)償人次分布不合理以及醫(yī)療費(fèi)用的不合理流動(dòng)等問題，在《廣西壯族自治區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診制度（試行）》（桂衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕3號）有關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上，結(jié)合本縣情況，制定了那坡縣三聯(lián)單形式的嚴(yán)格轉(zhuǎn)診規(guī)定。所謂新農(nóng)合“三聯(lián)單轉(zhuǎn)診形式”，就是指病人根據(jù)病情的需要和醫(yī)療服務(wù)能力而向高級或者其他更適合治療的定點(diǎn)醫(yī)院尋求治療時(shí)，所需要開具的可供病人或家屬、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及新農(nóng)合管理中心三方共同所有的一份轉(zhuǎn)診證明書[15]。因此，有時(shí)又被當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院稱為“三聯(lián)單轉(zhuǎn)診證明”。實(shí)行三聯(lián)單轉(zhuǎn)診形式，是嚴(yán)格轉(zhuǎn)診程序、有效監(jiān)管參合農(nóng)民遵循由低級向高級定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)原則、規(guī)范新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)道德風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)對醫(yī)療服務(wù)資源不合理分布和有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的有效手段。

那坡縣的新農(nóng)合三聯(lián)單轉(zhuǎn)診形式明確規(guī)定：參合農(nóng)民原則上應(yīng)該先到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點(diǎn)醫(yī)院首診，根據(jù)病人病情的實(shí)際狀況和首診部門的醫(yī)療服務(wù)條件及能力，有需要到更高級別的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的必須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；而且縣級定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)出具市三級或自治區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診證明。其中三聯(lián)單中第一單是首診定點(diǎn)醫(yī)院開具的，因本醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足病人病情治療需要而同意病人轉(zhuǎn)診的證明，這是在強(qiáng)調(diào)首診定點(diǎn)醫(yī)院責(zé)任制。它有利于約束低層次定點(diǎn)醫(yī)院對病人進(jìn)行高層次的誘導(dǎo)性需求，控制病人小病大醫(yī)。第二單和第三單是需要病人或其家屬交到縣新農(nóng)合管理中心簽署轉(zhuǎn)診證明書后分別由病人或其家屬（第二單）、縣新農(nóng)合管理中心（第三單）各保存一份。其中第二單是為了方便病人就醫(yī)以及進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的需要。第三單是供縣新農(nóng)合管理中心統(tǒng)一備案，以便對病人進(jìn)行前期治療和后期治療的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管，同時(shí)還能夠劃清不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的統(tǒng)籌層次，從而有效調(diào)節(jié)不同定點(diǎn)醫(yī)院之間的醫(yī)療費(fèi)用分布情況。為了進(jìn)一步的控制定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用，那坡縣在2014年的新農(nóng)合費(fèi)用補(bǔ)償方案修訂方案中又規(guī)定：三聯(lián)單轉(zhuǎn)診形式的病人醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償額按照病人首診的低層次的定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷，沒有三聯(lián)單轉(zhuǎn)診證明的則降低10%的報(bào)銷比例。

（五）建立定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任制

為了有效地控制定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為和控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理發(fā)生，那坡縣對于新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管具有創(chuàng)新性。具體表現(xiàn)在對縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院的就診基金墊付制、定點(diǎn)醫(yī)院的定期指標(biāo)考核制以及定點(diǎn)醫(yī)院資格準(zhǔn)退制。

對于新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管方面，那坡縣率先推出縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診費(fèi)用當(dāng)即減免，病人按規(guī)定所得補(bǔ)償由定點(diǎn)醫(yī)院墊付，之后再由定點(diǎn)醫(yī)院與縣級新農(nóng)合管理中心進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的辦法進(jìn)行。在定點(diǎn)醫(yī)院與縣新農(nóng)合管理中心進(jìn)行補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算時(shí)，必須按照規(guī)定提交《補(bǔ)償?shù)怯洷怼泛驮摱c(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用匯總表、病人原始報(bào)銷材料等。然后，縣新農(nóng)合管理中心按照復(fù)核結(jié)果向縣財(cái)政局申請撥付資金，縣財(cái)政局審核確認(rèn)后才可以向定點(diǎn)醫(yī)院辦理支付手續(xù)；并且規(guī)定對于不符合支付的部分則由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)，不能轉(zhuǎn)嫁給參合患者承擔(dān)（見表2）。這樣就能夠很好地限定定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任制。這種由新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用墊付的方式，是實(shí)施新農(nóng)合基金的總額預(yù)算制的一種有效形式。在醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)由現(xiàn)付制向預(yù)付制的轉(zhuǎn)變，不僅可以規(guī)范對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，而且有利于使定點(diǎn)醫(yī)院以主人公的態(tài)度積極地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，能夠減少醫(yī)療誘導(dǎo)需求行為的發(fā)生。

為了有效地規(guī)范新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為，提高各級定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療資源的利用效率，那坡縣政府和那坡縣衛(wèi)生局以及新農(nóng)合管理中心一起，出臺了本縣的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院管理辦法，并且不斷調(diào)整，制定了具有可操作性的定點(diǎn)醫(yī)院定期指標(biāo)考核制和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院資格準(zhǔn)入和退出機(jī)制。那坡縣對于新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的信息公示情況、醫(yī)療服務(wù)管理情況以及對統(tǒng)籌基金總額預(yù)算的執(zhí)行等情況進(jìn)行綜合考核和評價(jià)，然后以各項(xiàng)指標(biāo)的得分情況進(jìn)行綜合的質(zhì)量評估，對于那些違規(guī)違紀(jì)或者不符合準(zhǔn)入條件的定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行淘汰制。在外部監(jiān)管方面，檢查考核小組還會(huì)定期通過補(bǔ)償回訪的方式對每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院隨機(jī)抽查10份病例入戶回訪，了解定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況的真實(shí)性。那坡縣的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管形式比較新穎而且具有可落實(shí)性，采用指標(biāo)評價(jià)方法有利于保證搜集數(shù)據(jù)的科學(xué)性，從而有效地約束新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的不合理醫(yī)療行為。

四、結(jié)語

面對新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用不斷上升的問題，那坡縣新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制的做法比較具體有效。首先是調(diào)整農(nóng)民繳費(fèi)比例，通過一系列的開源措施，重新配置政府財(cái)政資源和強(qiáng)化公民個(gè)人責(zé)任，優(yōu)化了新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制。其次是變革定點(diǎn)醫(yī)院住院和門診的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比，通過節(jié)流的形式重新調(diào)整不同層次的定點(diǎn)醫(yī)院的門診和住院分布情況，從而降低了高層次、大醫(yī)院的住院費(fèi)用，使得新農(nóng)合住院規(guī)模趨于合理。另外就是優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)院診療程序和標(biāo)準(zhǔn)，那坡縣的“三聯(lián)單”轉(zhuǎn)診形式，能有效監(jiān)管參合農(nóng)民的轉(zhuǎn)診程序、規(guī)范新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)道德風(fēng)險(xiǎn)，對于協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)資源不合理分布以及培養(yǎng)參合農(nóng)民良好的健康保健意識將產(chǎn)生積極影響。最后就是那坡縣建立了定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用負(fù)責(zé)制，諸如定點(diǎn)醫(yī)院的就診基金墊付制、定點(diǎn)醫(yī)院的定期指標(biāo)考核制以及定點(diǎn)醫(yī)院資格準(zhǔn)退制等，這些做法不但有效，而且便于實(shí)施操作，對于醫(yī)療領(lǐng)域中供給誘導(dǎo)需求模型的抑制作用比較明顯。那坡縣新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制策略取得了良好效果，也受到不少學(xué)者的肯定，值得借鑒和推廣。

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