萬月明

[摘要] 目的 喉返神經(jīng)監(jiān)測在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用與研究。 方法 選取佛山市順德區(qū)樂從醫(yī)院2014年6月～2017年3月共135例行復(fù)雜甲狀腺手術(shù)患者作為研究對象，分為實驗1組，實驗2組和對照組各45例。實驗組采取喉返神經(jīng)監(jiān)測聯(lián)合肉眼識別保護，對照組僅采用肉眼識別保護，對比三組患者的檢測結(jié)果。 結(jié)果 實驗1組、2組患者識別時間低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗1組、實驗2組喉返神經(jīng)損傷優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測能使喉返神經(jīng)更明顯，識別時間較短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 喉返神經(jīng)監(jiān)測；甲狀腺；復(fù)雜甲狀腺手術(shù)；應(yīng)用；研究

[中圖分類號] R653 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）12-156-03

The application and research of recurrent laryngeal nerve monitoring in complex thyroid surgery

WAN Yueming

Lecong Hospital of Shunde District of Foshan City，F(xiàn)oshan 528315，China

[Abstract] Objective To study the application of recurrent laryngeal nerve monitoring in complex thyroid surgery. Methods 135 cases with complex thyroid surgery from June 2014 to March 2017 in Foshan city Shunde District Hospital of Lecong were selected as the research objects，and all cases were divided into experimental group 1，experimental group 2 and control group，with 45 cases in each group.The experimental group adopted recurrent laryngeal nerve monitoring combined with naked eye protection，and the control group only used the naked eye protection.The test results of three groups were compared. Results Recognition time of the experimental group 1 and the experimental group 2 was lower than that of the control group，which showed significant difference （P<0.05）；Recurrent laryngeal nerve injury rates of the experimental group 1 and experimental group 2 were lower than those of the control group， which showed significant difference （P<0.05）. Conclusion The monitoring of recurrent laryngeal nerve in complex thyroid surgery can make recurrent laryngeal nerve more obvious，shorten the recognition time，and reduce the incidence of postoperative complications，worthy of clinical application.

[Key words] Recurrent laryngeal nerve monitoring；Thyroid；Thyroid surgery；Application；Research

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，甲狀腺微小癌檢出率的提升，甲狀腺全切手術(shù)在臨床中應(yīng)用越來越廣，也有大量研究人員開始關(guān)注喉返神經(jīng)的重要性[1]?；颊呓?jīng)過甲狀腺手術(shù)后，常出現(xiàn)各類并發(fā)癥[2]，喉返神經(jīng)損傷是其中較常見，也是較為嚴(yán)重的一類并發(fā)癥。在甲狀腺手術(shù)中，喉返神經(jīng)識別及其保護技術(shù)屬于極為重要的技術(shù)之一，須熟練掌握。喉返神經(jīng)變異復(fù)雜，通過肉眼難以識別，所以需要結(jié)合喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)輔助治療，提高手術(shù)安全性[3]。本次研究在此背景下，在甲狀腺手術(shù)應(yīng)用IONM技術(shù)，取得了良好的成果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

135例佛山市順德區(qū)樂從醫(yī)院2014年6月

～2017年3月行復(fù)雜甲狀腺手術(shù)患者，分為實驗1組，實驗2組和對照組各45例。實驗1組45例，既往無手術(shù)史且預(yù)計手術(shù)為較復(fù)雜的甲狀腺切除術(shù)并同意使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測的患者，其中男18例，女27例，年齡24～72歲，平均（44.3±8.6）歲。實驗2組45例，包括有兩次及兩次以上手術(shù)史需再次手術(shù)的患者、喉返神經(jīng)損傷后行修復(fù)手術(shù)的患者。其中男16例，女29例，年齡25～73歲，平均（46.2±7.7）歲；對照組45例，自愿使用術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測且需行甲狀腺腺葉切除的患者，其中男17例，女28例，年齡25～70歲，平均（44.9±7.9）歲。術(shù)前與術(shù)后，分別對患者進行電子鼻咽喉鏡檢查，同時觀察患者的聲帶運動圖像。所有患者術(shù)前均詳細告知手術(shù)計劃及術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測計劃并簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。三組患者在性別、年齡等基本資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 測試儀器 采用美國Medtronic公司生產(chǎn)的NIM-response3.0型肌電圖監(jiān)護儀，直流電刺激的電流范圍0-30mA，刺激電流為持續(xù)時間為50 ～ 250uS的單相波，刺激電流頻率為4次/秒，設(shè)定誘發(fā)肌電圖波形振幅閾值為100uV，超過此閾值為誘發(fā)出肌電波。

1.2.2 操作方法 對患者進行適度的全身麻醉，標(biāo)準(zhǔn)以患者可自主呼吸為準(zhǔn)。通過患者的自主呼吸，對聲帶肌自發(fā)的鋸齒狀肌電波形或自發(fā)的復(fù)合肌肉動作電位（cMAP）進行觀察，從而實施對喉返神經(jīng)功能的術(shù)中實時監(jiān)控。術(shù)中，嚴(yán)格遵守IONM四步法對迷走神經(jīng)以及喉返神經(jīng)進行檢測：首先，V1信號。在對患者喉返神經(jīng)鑒別前，先通過迷走神經(jīng)獲取相應(yīng)的EMG信號。如果V1信號沒有正常出現(xiàn)，則應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療設(shè)備進行檢查，避免因設(shè)備故障而影響手術(shù)；第二，R1信號。在喉返神經(jīng)中發(fā)現(xiàn)信號后，先從氣管食管溝進行觀察分析，了解喉返神經(jīng)的位置；第三，R2信號。從Berry韌帶將喉返神經(jīng)徹底剝離后，對周圍的暴露神經(jīng)進行刺激，從而獲取信號；第四，V2信號。對患者的出血區(qū)域進行徹底止血后，對迷走神經(jīng)信號進行檢測。R1、R2、V2信號的刺激水平和事件閾值與V1信號相同。當(dāng)手術(shù)進行到甲狀腺時，在機械的相關(guān)作用刺激下，cMAP會從揚聲器中發(fā)出同步警示聲，臨床醫(yī)師可以以此對患者喉返神經(jīng)的功能進行判斷；當(dāng)手術(shù)達到甲狀腺背側(cè)喉返神經(jīng)所走行區(qū)域的時候，臨床醫(yī)師可以對刺激探頭進行操作，通過單極刺激器對喉返神經(jīng)的位置進行判斷。當(dāng)刺激器接觸到喉返神經(jīng)表面時，會出現(xiàn)和刺激頻率相同的嘟嘟聲，一般為4次/s，此時臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)標(biāo)記喉返神經(jīng)的位置，盡量避免對喉返神經(jīng)造成損傷。當(dāng)解剖結(jié)構(gòu)不清晰，對喉返神經(jīng)危險區(qū)無法精確判斷時，可適當(dāng)提高刺激器的刺激強度，通過探針進行探查，若揚聲器出現(xiàn)嘟嘟聲，則表示操作區(qū)中存在喉返神經(jīng)，在手術(shù)過程中要格外注意。手術(shù)后，通過探針對喉返神經(jīng)的最小刺激電流值進行判斷，從而作為臨床醫(yī)師分析患者術(shù)后喉返神經(jīng)功能的參考。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者神經(jīng)探查結(jié)果比較

實驗1組、2組確認(rèn)時間低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 三組患者術(shù)后喉鏡檢查比較

實驗1組、2組喉返神經(jīng)損傷情況優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（IONM）是為了在甲狀腺手術(shù)中確保喉返神經(jīng)（RLN）的功能完整性。在過去多年內(nèi)已經(jīng)發(fā)展了多種神經(jīng)監(jiān)測設(shè)備?？梢苑譃樗姆N不同的技術(shù)：在直接喉鏡下插入聲帶肌或穿過環(huán)甲韌帶的針式電極，放置在環(huán)后間隙的表面電極或者帶有接觸電極的氣管內(nèi)插管[4-6]。近年來，氣管內(nèi)插管表面電極由于安裝使用簡單、無創(chuàng)特點和驅(qū)動更大范圍內(nèi)目標(biāo)肌肉的獨特優(yōu)勢得到越來越廣泛的應(yīng)用。但即使最初插管時觀察到聲帶與插管電極確實接觸，但手術(shù)中頸部完全伸展后表面電極可能出現(xiàn)位置不良[7]。在部分患者中，暴露的電極與聲帶之間的相對位置可能由于直接喉鏡下視野不清楚不能得到明確。插管位置不良可能導(dǎo)致設(shè)備出現(xiàn)故障或監(jiān)測不成功，繼而可能因為給出了錯誤信息而導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險[8]。

喉返神經(jīng)損傷率會隨著甲狀腺手術(shù)難度的上升而增加。另外，手術(shù)中僅依靠肉眼顯露、識別、游離神經(jīng)難度較大，風(fēng)險較高。有報告提出，在甲狀腺癌以及甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)手術(shù)中，喉返神經(jīng)損傷率達到了20%[9-10]。雖然喉返神經(jīng)監(jiān)測無法完全取代解剖學(xué)知識，但能夠輔助臨床醫(yī)師明確神經(jīng)與血管，運動神經(jīng)與感覺神經(jīng)，了解喉返神經(jīng)的解剖范圍，減少游離長度，降低了對患者造成的創(chuàng)傷，同時保證的神經(jīng)功能的完整性，提高了手術(shù)的臨床療效[11]。

喉返神經(jīng)監(jiān)測的優(yōu)勢可以總結(jié)為以下幾方面：第一，縮短了手術(shù)時間，減少了對患者的創(chuàng)傷；第二，刺激電極以及接受記錄電極均可以二次使用，成本較低；第三，安全性較高，易被患者接受，治療依從度較高；第四，術(shù)中肌電圖是開展手術(shù)的依據(jù)，極大的避免了醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)[12-14]。但同時，喉返神經(jīng)監(jiān)測也存在一定的缺陷：第一，接收電極的固定性較差，監(jiān)測時牽拉可能會出現(xiàn)脫落或?qū)颊咴斐纱┐虛p傷；第二，如果患者為二次手術(shù)、環(huán)甲肌受腫瘤浸潤、腫瘤巨大等，會影響記錄電極的插入，導(dǎo)致接收信號準(zhǔn)確度下降，檢測失??；第三，甲狀腺初次或低風(fēng)險手術(shù)中應(yīng)用，不僅不能降低喉返神經(jīng)損傷率，反而會導(dǎo)致臨床醫(yī)師對醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)生依賴感，手術(shù)嫻熟度較差[15]。

謹(jǐn)慎手術(shù)、手術(shù)經(jīng)驗和學(xué)科專業(yè)化使得甲狀腺手術(shù)中一過性和永久性喉返神經(jīng)麻痹（RLNP）的發(fā)生率穩(wěn)步下降[16]。但這種情況仍有發(fā)生，當(dāng)雙側(cè)出現(xiàn)時可能引起災(zāi)難性結(jié)果-部分患者可能不得不進行氣管切開，部分患者不得不進入ICU進行治療。因此盡管IONM是否能降低一過性和永久性單側(cè)RLNP的發(fā)生率仍然存在爭議，這種方法可能預(yù)防前述情況的發(fā)生。

綜上所述，復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測能使喉返神經(jīng)更明顯，識別時間較短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-04-13）