黃杰華?康明?張彥?郭漢明?張理選

[摘要] 目的 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是一種治療早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段，本研究旨在探討骨性關(guān)節(jié)炎患者在關(guān)節(jié)鏡術(shù)后予關(guān)節(jié)腔注射內(nèi)得寶松、利多卡因和玻璃酸鈉的臨床療效。方法 59例接受關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為聯(lián)合得寶松、利多卡因和玻璃酸鈉注射組和單純玻璃酸鈉注射組。術(shù)后隨訪觀察治療后臨床療效，觀察指標(biāo)包括視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分（VAS）和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Lysholm）。結(jié)果 在術(shù)后半年的隨訪中，聯(lián)合得寶松、利多卡因和玻璃酸鈉注射組的療效優(yōu)于單純玻璃酸鈉注射組（P<0.05）。結(jié)論 鏡下清理術(shù)后聯(lián)合得寶松、利多卡因和玻璃酸鈉注射治療可顯著改善膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]關(guān)節(jié)鏡；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；得寶松；利多卡因；玻璃酸鈉

[中圖分類號(hào)] R684.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）14-15-04

Curative effect analysis of combined application of sodium hyaluronate and diprospan and lidocaine for postoperative cleaning of knee osteoarthritis under endoscope

HUANG Jiehua KANG Ming ZHANG Yan GUO Hanming ZHANG Lixuan

Joint Surgery， Huizhou Central Peoples Hospital， Huizhou 516001， China

[Abstract] Objective Arthroscopic debridement was an effective method for the treatment of knee osteoarthritis in the early and middle term. The purpose of this study was to investigate the clinical curative effect of patients with osteoarthritis by intra-articular injection of Diprospan in lidocaine and sodium hyaluronate in patients after arthroscopy. Methods 59 patients with knee osteoarthritis undergoing arthroscopic debridement were randomly divided into Diprospan， lidocaine， sodium hyaluronate combination injection group and sodium hyaluronate single injection group. The clinical effects were observed after treatment. The observation included visual pain analogue scale（VAS） and knee function score（Lysholm）. Results During the follow-up half year after operation， the curative effect of Diprospan， lidocaine， sodium hyaluronate combination injection group is better than that of sodium hyaluronate single injection group（P<0.05）. Conclusion Combined application of sodium hyaluronate and Diprospan and lidocaine for postoperative cleaning of knee osteoarthritis under endoscope can significantly improve the prognosis of patients with osteoarthritis of the knee.

[Key words] Arthroscope； Osteoarthritis of the knee； Diprospan； Lidocaine； Sodium hyaluronate

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)（knee osteoarthritis，KOA）是一種關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變，其病理特點(diǎn)為軟骨變性、破壞、丟失，伴有關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生反應(yīng)的慢性關(guān)節(jié)疾病[1]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響我國(guó)中老年人的生存質(zhì)量。衛(wèi)生部的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查指出，我國(guó)中老年人群膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎總患病率約15.6%，而華南地區(qū)（廣州）患病率高達(dá)30.5%[2]。近年來(lái)隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，利用膝關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)治療早、中期骨性關(guān)節(jié)炎已經(jīng)成為一種有效的治療手段[3]。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉已經(jīng)被證明是一種有效的輔助

治療方法[4]，但目前尚無(wú)聯(lián)合得寶松、利多卡因和玻璃酸鈉配合關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的報(bào)道。本研究旨在探討得寶松、利多卡因和玻璃酸鈉配合關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 分組方法

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南（2010版）》的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并根據(jù)X線資料按Kellgren & Lawrence分級(jí)[5]于2015年9月～2016年3月確診早、中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者共59例，對(duì)這部分患者行關(guān)節(jié)鏡下

關(guān)節(jié)腔清理術(shù)并將他們隨機(jī)分成聯(lián)合得寶松、利多卡因和玻璃酸鈉注射組（聯(lián)合組）和單純玻璃酸鈉注射組（單藥組）。術(shù)后分別予以聯(lián)合用藥注射和單藥注射。對(duì)這部分病例術(shù)后進(jìn)行為期6～15個(gè)月（平均10.3月）的隨訪。觀察治療后臨床療效。觀察指標(biāo)包括視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分（VAS）和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Lysholm評(píng)分）。VAS 評(píng)分進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)作為一種安全、簡(jiǎn)便易行的方法，在臨床實(shí)踐中具有很好的應(yīng)用價(jià)值[6]。Lysholm 評(píng)分是被臨床廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評(píng)分系統(tǒng)，同時(shí)還能評(píng)價(jià)半月板和軟骨的狀況[7]。該研究已獲得惠州市中心人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，已告知參與研究的患者分組及治療方案并獲得患者的知情同意。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以（）表示，兩組間VAS、HSS比較采用成組設(shè)計(jì)定量資料的t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后VAS、HSS比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，假設(shè)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05。

1.3 手術(shù)方法

硬膜外持續(xù)麻醉，大腿根部上止血帶。運(yùn)用美國(guó)施樂(lè)輝公司關(guān)節(jié)鏡設(shè)備及相應(yīng)系統(tǒng)。采用膝前內(nèi)外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路， 先對(duì)各間室進(jìn)行全面檢查。對(duì)于滑膜炎為主型的患者，予刨除炎性增生的滑膜。對(duì)軟骨破壞型為主的患者，予摘除游離體，修整剝脫和不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)軟骨面，磨削切除增生阻擋功能的骨贅，髁間窩成形，髕外側(cè)支持帶松解，軟骨下硬化骨鉆孔減壓。半月板型為主的患者對(duì)損傷或退變的半月板進(jìn)行修整或部分切除，清理結(jié)束后用生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔。手術(shù)處理完畢，放盡沖洗液。

1.4 術(shù)后處理

聯(lián)合注射組的患者，術(shù)后第1天予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射得寶松（1mL，5mg：2mg）、2%利多卡因（5mL）和玻璃酸鈉（2mL）各一支。單藥注射組，術(shù)后第1天予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉（2mL）一支。

對(duì)兩組患者，術(shù)后均用彈力繃帶或者棉墊繃帶加壓包扎，以減少關(guān)節(jié)出血。術(shù)后第1天冰袋冷敷手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)24h。從第2天開(kāi)始，輔助患者進(jìn)行膝功能鍛煉，包括床上CPM機(jī)輔助鍛煉及早期負(fù)重下地行走，每次功能鍛煉后，冰袋冷敷患膝，3次/d，每次20min?？蛇_(dá)到抑制關(guān)節(jié)腫脹、止血、止痛目的。術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹明顯者應(yīng)抽出關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、積液。術(shù)后第1天開(kāi)始給予西樂(lè)葆口服，1粒/次，1次/d，持續(xù)2周，并給予營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨的藥物（如硫酸氨基葡萄糖等）治療。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

以上患者術(shù)后在門診定期隨訪6～15個(gè)月，對(duì)這部分患者進(jìn)行VAS及Lysholm評(píng)分，術(shù)前術(shù)后對(duì)比并進(jìn)行組間對(duì)比?；颊叩囊话阗Y料見(jiàn)表1。聯(lián)合注射組術(shù)前VAS評(píng)分為（4.9±1.1）分，單藥注射組術(shù)前VAS評(píng)分為（5.0±0.9）分，兩組間術(shù)前VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）， 聯(lián)合注射組術(shù)前Lysholm評(píng)分為（47.1±7.1）分，單藥注射組術(shù)前Lysholm評(píng)分為（47.3±6.7）分，兩組間術(shù)前VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者組內(nèi)術(shù)后療效比較

表2、3中聯(lián)合注射組術(shù)后VAS評(píng)分將至（3.0±0.9）分，術(shù)后Lysholm評(píng)分提高到（75.6±6.6）分?？梢?jiàn)聯(lián)合注射組術(shù)后VAS和Lysholm評(píng)分較術(shù)前均明顯改善。單藥注射組術(shù)后VAS評(píng)分將至（3.5±0.7）分，術(shù)后Lysholm評(píng)分提高到（64.5±8.9）分，單藥注射組術(shù)前、術(shù)后的VAS及Lysholm評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者組間術(shù)后療效比較

聯(lián)合注射組與單藥注射組比較，術(shù)前兩組的VAS及Lysholm評(píng)分無(wú)顯著性差異，但術(shù)后的VAS及Lysholm評(píng)分均提示存在顯著性差異（P<0.05）。說(shuō)明聯(lián)合注射組的臨床療效優(yōu)于單藥注射組。見(jiàn)表4。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）嚴(yán)重影響患者的日常生活，KOA被認(rèn)為是世界上十大致殘疾病之一[8]。透明質(zhì)酸，即玻璃酸鈉目前廣泛用于治療退行性關(guān)節(jié)病變。玻璃酸鈉是一種糖胺聚糖，可作為細(xì)胞外基質(zhì)的蛋白多糖的骨架，提高關(guān)節(jié)潤(rùn)滑作用[9]。研究表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉后4周開(kāi)始起效，在第8周治療效果達(dá)到峰值，之后關(guān)節(jié)潤(rùn)滑作用可持續(xù)6個(gè)月[10]。術(shù)后再次使用玻璃酸鈉，目的是潤(rùn)滑關(guān)節(jié)的作用，膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后需清理大部分滑膜，關(guān)節(jié)液生長(zhǎng)減少，此時(shí)再次使用玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注，能起到更好的潤(rùn)滑和一定的止痛作用。如為滑膜炎型患者，需確保滑膜無(wú)增生（術(shù)后關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，一般需要術(shù)后1個(gè)月）后再使用玻璃酸鈉注射用。

得寶松是一種復(fù)方倍他米松注射液，是可溶性倍他米松酯與微溶性倍他米松酯的復(fù)方制劑﹐是一種長(zhǎng)效激素。其組份為：二丙酸倍他米松及倍他米松磷酸鈉。每支含二丙酸倍他米松按倍他米松計(jì)為5mg和倍他米松磷酸鈉按倍他米松計(jì)為2mg，并含有滅菌緩沖劑和防腐劑，具有抗炎、抗過(guò)敏的作用，注射后可溶性倍他米松磷酸鈉很快被吸收而迅速見(jiàn)效；微溶性的二丙酸倍他米松緩慢吸收，可維持療效，從而可較長(zhǎng)時(shí)間控制癥狀[11-12]。但得寶松一支才1mL，術(shù)后難以在整個(gè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)均勻分布，關(guān)節(jié)腔清理術(shù)后使用5mL利多卡因稀釋，能很好的覆蓋關(guān)節(jié)腔表面及創(chuàng)面，包括膝關(guān)節(jié)清理后的創(chuàng)面的軟骨磨損后外露的軟骨下骨等，達(dá)到封閉和局部浸潤(rùn)麻醉作用，對(duì)關(guān)節(jié)腔清理術(shù)后起到很好的、即時(shí)的止痛作用。已有研究證明，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素和利多卡因是一種有效的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎保守治療方法[13]，而既往大量的研究結(jié)果已經(jīng)表明：關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理術(shù)后注射玻璃酸鈉有助于改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的預(yù)后，關(guān)節(jié)鏡輔助下清理術(shù)中，關(guān)節(jié)灌注引起滑液丟失，及時(shí)補(bǔ)充外源性玻璃酸鈉，使“真空”間隙得以補(bǔ)償，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的保護(hù)，誘導(dǎo)關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜細(xì)胞分泌內(nèi)源性的玻璃酸鈉，從而能迅速提高關(guān)節(jié)內(nèi)的玻璃酸鈉含量，恢復(fù)關(guān)節(jié)滑液的黏彈性和潤(rùn)滑功能，改善滑液組織的炎癥反應(yīng)，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，增強(qiáng)關(guān)節(jié)軟骨的愈合和再生[14-17]。但目前上缺乏關(guān)于關(guān)節(jié)腔清理術(shù)后聯(lián)合注射得寶松、利多卡因和玻璃酸鈉療效的臨床研究。

本研究通過(guò)設(shè)計(jì)一個(gè)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，將接受膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的患者隨機(jī)分為聯(lián)合用藥注射組和單藥注射組，研究結(jié)果提示：聯(lián)合注射得寶松、利多卡因和玻璃酸鈉的術(shù)后VAS評(píng)分和Lysholm評(píng)分均優(yōu)于單純玻璃酸鈉注射組。這應(yīng)該是得益于得寶松的抗炎作用和利多卡因的止痛作用，而且鹽酸利多卡因與得寶松混合具有協(xié)同作用，可減輕患者疼痛并發(fā)癥。這說(shuō)明關(guān)節(jié)內(nèi)注射得寶松、利多卡因和玻璃酸鈉對(duì)關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的恢復(fù)有明顯地促進(jìn)作用，可以明顯減輕關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能并延長(zhǎng)關(guān)節(jié)使用壽命。本研究的不足之處在于隨訪時(shí)間較短，在接下來(lái)的研究中，我們將進(jìn)行更長(zhǎng)期的隨訪，以分析關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合注射得寶松、利多卡因和玻璃酸鈉治療早中期骨性關(guān)節(jié)炎的長(zhǎng)期療效。

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（收稿日期：2017-03-29）