孫建玲(SUN Jian-ling),王清妍(WANG Qing-yan),徐啟革(XU Qi-ge),趙明偉(ZHAO Ming-wei)

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266000； 2 青島市膠州中心醫(yī)院，山東 膠州 266300； 3 青島市胸科醫(yī)院，山東 青島 266000)

(1 The Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao 266000, China; 2 Qingdao Jiaozhou Central Hospital, Jiaozhou 266300, China； 3 Qingdao Chest Hospital, Qingdao 266000, China)

·病例報(bào)告·

剖宮產(chǎn)術(shù)后27年遲發(fā)性線結(jié)排異反應(yīng)合并結(jié)核分枝桿菌感染1例

One case of late-onset suture knot rejection associated withMycobacteriumtuberculosisinfection 27 years after caesarean section

孫建玲(SUN Jian-ling)1,王清妍(WANG Qing-yan)2,徐啟革(XU Qi-ge)2,趙明偉(ZHAO Ming-wei)3

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266000； 2 青島市膠州中心醫(yī)院，山東 膠州 266300； 3 青島市胸科醫(yī)院，山東 青島 266000)

(1 The Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao 266000, China; 2 Qingdao Jiaozhou Central Hospital, Jiaozhou 266300, China； 3 Qingdao Chest Hospital, Qingdao 266000, China)

剖宮產(chǎn)； 結(jié)核分枝桿菌； 感染； 術(shù)后線結(jié)；排異反應(yīng)； Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)

術(shù)后線結(jié)排異反應(yīng)屬于Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，與患者體質(zhì)密切相關(guān)[1]。2015年11月醫(yī)院收治了1例剖宮產(chǎn)術(shù)后遲發(fā)性線結(jié)排異反應(yīng)合并結(jié)核分枝桿菌感染患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷資料

患者，女性，51歲，因“腹部瘢痕潰瘍1月余”以腹部瘢痕潰瘍，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕增生于2015年11月20日收入院?；颊呒韧?7年前有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，高血壓病史5年，胰腺癌、糖尿病病史2年，10個(gè)月前完成8個(gè)療程的化學(xué)治療(化療)。無(wú)肝炎及結(jié)核等傳染病史。入院時(shí)體溫36℃，脈搏64次/min，呼吸18次/min，血壓110/70 mmHg，患者神清語(yǔ)利，查體合作，心、肺聽(tīng)診無(wú)明顯異常，腹部無(wú)肌緊張，無(wú)壓痛及反跳痛。?？茩z查：中下腹正中可見(jiàn)一長(zhǎng)約10 cm縱向增生性瘢痕，瘢痕下段可見(jiàn)約2.0 cm×1.0 cm破潰創(chuàng)面，內(nèi)有黃白色滲液溢出，清理出一個(gè)黑色線結(jié)，創(chuàng)基可探及4 cm竇道，創(chuàng)周無(wú)紅腫，見(jiàn)圖1(A1)。B超示：下腹部瘢痕處偏左側(cè)腹直肌內(nèi)可見(jiàn)大小約5.0 cm×2.0 cm液性暗區(qū)，邊界清,形態(tài)規(guī)則，腹部竇道下端及左側(cè)皮下脂肪層內(nèi)可見(jiàn)長(zhǎng)條狀液性暗區(qū)，范圍約為1.4 cm×0.6 cm。入院清創(chuàng)后給予抗菌藥物控制感染，持續(xù)負(fù)壓吸引，按時(shí)換藥觀察，促進(jìn)愈合等治療，效果欠佳，潰瘍腔隙內(nèi)仍可見(jiàn)乳白色病變組織生長(zhǎng)，滲液較多。11月27日取病變組織進(jìn)行普通微生物培養(yǎng)48 h無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，病理結(jié)果示干酪樣壞死組織及肉芽腫、多核巨細(xì)胞，考慮為結(jié)核病，見(jiàn)圖2(B1、B2)。胸部正位片無(wú)明顯異常。12月1日病變組織抗酸染色未查到抗酸桿菌，于12月9日轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)亟Y(jié)核?？漆t(yī)院抗結(jié)核三聯(lián)藥治療。

出院1個(gè)月后隨訪，患者治療效果良好，瘢痕潰瘍已經(jīng)愈合，見(jiàn)圖1(A2)。繼續(xù)服用抗結(jié)核藥物至6個(gè)月。2016年10月28日加做蠟塊病理切片分枝桿菌抗酸染色和HE染色陽(yáng)性，見(jiàn)圖2(B3、B4)。

2 討論

分枝桿菌侵入人體后引起的結(jié)核病是一種具有強(qiáng)烈傳染性的慢性消耗性疾病，分枝桿菌不受年齡、性別、種族、職業(yè)、地區(qū)的影響，人體許多器官、系統(tǒng)均可感染結(jié)核分枝桿菌。分枝桿菌侵入人體后是否發(fā)病，不僅取決于細(xì)菌的數(shù)量和毒力，更主要取決于人體對(duì)分枝桿菌的抵抗力。2015年3月23日世界衛(wèi)生組織駐華代表處表示,我國(guó)每年仍有約100萬(wàn)新發(fā)結(jié)核病病例,且耐多藥結(jié)核病患者數(shù)量呈逐年增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)[2]。

A1：感染時(shí)；A2:愈合后

B1:示多核巨細(xì)胞；B2: 示干酪樣壞死；B3：分枝桿菌抗酸染色結(jié)果(抗酸桿菌,×400)；B4：HE染色結(jié)果(×200)

分析其主要原因：(1)臨床醫(yī)生對(duì)結(jié)核病病例不敏感，詢問(wèn)病史不夠詳細(xì)，患者曾經(jīng)于剖宮產(chǎn)術(shù)后2個(gè)月左右出現(xiàn)過(guò)線結(jié)排異反應(yīng)，為瘢痕處局部3～4個(gè)小腫塊，局部呈囊性隆起，無(wú)明顯疼痛，隱約可見(jiàn)黑色線結(jié)，清除線結(jié)后3～5 d自愈，說(shuō)明患者為特異體質(zhì)。追問(wèn)病史患者40年前患過(guò)肺結(jié)核，經(jīng)保守治療痊愈，且近半年來(lái)患者有夜間盜汗癥狀明顯，而病歷中并未記載。(2)患者有高血壓、糖尿病、胰腺癌病史，10個(gè)月前又經(jīng)歷了8個(gè)療程的化療，機(jī)體反應(yīng)能力差，無(wú)典型的發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀，惡性腫瘤患者患病后免疫力降低、化療使得機(jī)體體液免疫和細(xì)胞免疫均進(jìn)一步受損,導(dǎo)致腫瘤合并感染結(jié)核的機(jī)會(huì)增多。當(dāng)機(jī)體抵抗力低下時(shí)，入侵的結(jié)核分枝桿菌不能被機(jī)體防御系統(tǒng)消滅而不斷繁殖。(3)患者入院后未及時(shí)送標(biāo)本行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，標(biāo)本采集不規(guī)范，對(duì)標(biāo)本僅做了一次抗酸染色和查找抗酸桿菌。醫(yī)生僅憑經(jīng)驗(yàn)選擇使用抗菌藥物，治療效果差。

從本病例吸取的教訓(xùn)是：(1)范振宇[3]研究認(rèn)為，術(shù)后半個(gè)月出現(xiàn)線結(jié)排異反應(yīng)即為遲發(fā)性排異反應(yīng)，本例患者于術(shù)后27年線結(jié)仍未吸收實(shí)屬罕見(jiàn)，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視。(2)詢問(wèn)病史應(yīng)詳細(xì)具體，有助于做出準(zhǔn)確的臨床診斷，及時(shí)制定最適宜的治療方案。(3)近幾年，惡性腫瘤合并結(jié)核病病例有增多趨勢(shì)，柴梅等[4]報(bào)道惡性腫瘤合并肺結(jié)核患病率為12.72%，說(shuō)明惡性腫瘤患者是結(jié)核感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群。臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)傳染病知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高診療水平。(4)加強(qiáng)臨床科室與檢驗(yàn)科的溝通，規(guī)范標(biāo)本采集和送檢時(shí)機(jī)，適當(dāng)增加標(biāo)本抗酸染色及查找抗酸桿菌的頻次，提高對(duì)特殊病原體的檢測(cè)水平，有助于明確診斷。按照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，治療應(yīng)用抗菌藥物之前應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)送檢，以藥敏結(jié)果指導(dǎo)抗菌藥物的使用。

[1] 鄒燕蕾.一例縫線反應(yīng)導(dǎo)致造口肉芽腫患者的護(hù)理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015,15(89)：224-225.

[2] 林薇.惡性腫瘤患者合并結(jié)核感染的風(fēng)險(xiǎn)性研究[D].重慶：第三軍醫(yī)大學(xué),2015.

[3] 范振宇.術(shù)后線結(jié)排斥反應(yīng)的臨床應(yīng)對(duì)研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009,47(25)：189-190.

[4] 柴梅，史清明，顧康生.合肥地區(qū)惡性腫瘤患者中肺結(jié)核的患病率調(diào)查[J].中華疾病控制雜志，2015,19(6)：564-566.

(本文編輯：左雙燕)

2016-08-20

孫建玲(1978-)，女(漢族)，山東省膠州市人，主管護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染預(yù)防與控制研究。

王清妍 E-mail：929031899@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.07.021

R378.91+1

E

1671-9638(2017)07-0675-02