來麗霞，李佳楠，馬凰富，李 昕，王晏美

（中日友好醫(yī)院 肛腸科，北京 100029）

經驗交流

醫(yī)源性直腸狹窄的手術治療

來麗霞，李佳楠，馬凰富，李 昕，王晏美*

（中日友好醫(yī)院 肛腸科，北京 100029）

目的：回顧分析四點絲線結扎法治療醫(yī)源性直腸狹窄的臨床療效，并與切開掛線法進行比較。方法：治療組30例患者采用四點絲線結扎法，對照組30例采用切開掛線法，對2組患者的臨床療效進行比較并隨訪。結果：治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組（P＞0.05），復發(fā)率降低。治療組術后創(chuàng)面愈合時間明顯縮短，術后疼痛減輕（均P＜0.05）；肛門墜脹方面2組無明顯差異（P＞0.05）。結論：四點絲線結扎法治療醫(yī)源性直腸狹窄具有治愈率高、復發(fā)率低、操作便捷等優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。

醫(yī)源性直腸狹窄；四點絲線結扎法；切開掛線法

醫(yī)源性直腸狹窄是指肛管或直腸的出口及腸腔由于手術或者炎癥的刺激導致直徑狹小、縮窄，大便不能順利通過，出現進行性排便困難、肛門疼痛、腹部墜脹、肛周分泌物等情況，較嚴重則會出現低位腸梗阻現象[1～3]。最新統計結果表明，醫(yī)源性直腸狹窄約占全部肛門直腸狹窄的44%[4]，臨床發(fā)病率較高，且嚴重影響患者的生活質量[5]。近年來，通過大量總結臨床病例，我科室對醫(yī)源性直腸狹窄的治療進行深入探討，創(chuàng)新性提出了四點絲線結扎法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我科2013年2月～2016年5月符合醫(yī)源性直腸狹窄診斷并行手術治療患者60例。所有患者均為混合痔術后導致直腸狹窄，治療組采用四點絲線結扎法，對照組采用切開掛線法。治療組男28例、女2例；年齡23～61歲，平均36.21±4.58歲。對照組男27例、女3例；年齡25～58歲，平均34.04±6.67歲。

根據喻德洪現代肛腸外科學及盛尹菁關于吻合器痔上粘膜環(huán)切術（PPH）治療重度痔相關直腸狹窄預防討論制定的狹窄程度分類[6～8]，治療組：輕度狹窄11例、中度狹窄12例、重度狹窄7例；對照組：輕度狹窄13例、中度狹窄11例、重度狹窄6例。2組患者的性別、年齡、狹窄程度之間無統計學差異（均P＞0.05）。

1.2 手術方法

1.2.1 治療組

30例患者均完善術前常規(guī)檢查，無手術禁忌后于局麻下行四點絲線結扎法治療。局麻成功后于7點位放射狀切口，用血管鉗從外括約肌淺部向上穿過狹窄環(huán)上方腸壁的內環(huán)肌從腸壁引出，采用3根10號絲線反復打結勒緊。7點掛線后牽出線結配合肛門拉鉤能有效降低狹窄環(huán)高度，為多點掛線提供便利。再根據狹窄程度選擇1、5、11點多點掛線，用2根10號絲線打結。術后一般2周內絲線會自行脫落，超過1個月未脫落者肛鏡下直接剪開掛線處的缺血狹窄環(huán)。術后常規(guī)抗生素治療3d，每日便后熏洗坐浴，太寧栓納肛。術后2周開始用一次性肛門鏡 （北京來時路醫(yī)用材料有限責任公司生產，直徑2cm）擴肛，1次/d，3～5min/次，以患者疼痛耐受為度。1個月后改為每周2次擴肛，直至狹窄消失，排便通暢。擴肛時要緩慢，避免暴力，以免損傷肛管形成潰瘍，或導致切口出血影響愈合。

1.2.2 對照組

對照組30例患者行切開掛線法治療。右側臥位局麻成功后，肛鏡下食指探查狹窄程度。7點位肛緣做放射狀切口，從內外括約肌間溝進入血管鉗鈍性分離肌層，沿括約肌間隙向上穿過狹窄環(huán)基底部從腸壁穿出，引入2根橡皮筋后勒緊反復結扎。肛鏡下根據狹窄程度用電刀在其他部位的環(huán)上進行電切，達到松解局部狹窄環(huán)的目的。充分止血后加壓包扎。術后常規(guī)藥物處理同治療組。需注意根據掛線的松緊度在后期掌握緊線時間，術后10d左右橡皮筋未脫落時需2次緊線，直至橡皮筋完全脫落。橡皮筋脫落后適時采用擴肛治療，擴肛方法同治療組。

2 評價指標

2.1 療效評價[9]

痊愈：排便通暢，無肛門疼痛，直腸指診食指能順利通過；顯效：排便較術前通暢，排便時無肛門疼痛，食指通過較術前順利；有效：排便情況無明顯改善，但肛門疼痛、墜脹等不適減輕。無效：排便無好轉，不通暢，指診與術前無變化。

2.2 術后并發(fā)癥的評價

術后d3觀察并發(fā)癥情況。

肛門疼痛評分，采用VAS視覺評分法。肛門墜脹評分。1分：肛門輕微墜脹不適；2分：肛門部墜脹伴有便次增多（＞3次/d）；3分：肛門墜脹不適伴有便次增多及小腹部墜脹。

2.3 統計學方法

所有數據均采用SPSS18.0統計軟件進行分析和處理。計數資料釆用χ2檢驗；等級資料比較采用Ridit分析。

3 結果

3.1 療效比較

2組患者均按時完成隨訪和觀察。表1示，治療組治愈28例，顯效2例；對照組治愈22例，顯效6例，有效1例，無效1例，2組之間療效具有統計學差異（P＜0.05）。治療組無復發(fā)，對照組復發(fā)2例，治療組復發(fā)率明顯低于對照組。

表1 2組療效比較（n）

3.2 術后情況比較

表2示，2組患者愈合時間、術后疼痛方面具有顯著性差異（均P＜0.05）。而2組患者在術后d3肛門墜脹方面比較無顯著性差異（P＞0.05）。

表2 2組術后情況比較（x－±s）

4 討論

醫(yī)源性直腸狹窄是由于手術操作不當導致肛管直腸口徑縮小，出現排便困難、肛門墜痛等綜合征的一類疾病[10]。其高發(fā)病率已經給肛腸醫(yī)師敲響了警鐘。本組統計觀察的60例患者中因PPH術后導致直腸狹窄42例，發(fā)生率70%。且術中發(fā)現部分狹窄環(huán)位置較高，瘢痕較重。其中1例患者因為PPH術后吻合口大出血，肛鏡下對吻合口多點縫扎，導致愈合期肉芽增生、直腸粘膜彈性下降使瘢痕過度形成。加之患者術后經歷了輸血、補液等治療后造成心理的極度恐懼，懼怕排便而長期依賴通便藥物，愈合期未配合擴肛治療也是其出現重度狹窄的原因。本組患者中其他手術因素導致的直腸狹窄主要是激光、硬化劑注射、結扎術等方法，究其最根本的原因則是手術醫(yī)師操作技術的失誤。術后并發(fā)癥是治療過程中的瑕疵，具有較強的可操控性和可預防性。因此可防、可控、可改進的人為因素在手術治療中至關重要。我們應該在不斷提高手術操作技術的同時面對術后并發(fā)癥的發(fā)生，具備能夠做到盡早、快速、徹底解決問題的能力。

四點絲線結扎法優(yōu)勢是：改用10號絲線行掛線，摒棄了傳統橡皮筋掛線對斷端肌肉的刺激，避免了多次緊線的繁瑣；絲線掛線操作便捷，避免使用電刀或超聲刀導致瘢痕損傷嚴重；合理點位的選擇能有效避免前后側肛管的損傷，有效松解狹窄環(huán)的同時達到最大治療效果；多點掛線較單點掛線能更快阻斷瘢痕環(huán)血供，促進肌肉與周圍組織的分離，盡可能減少肌肉回縮不良導致瘢痕進一步形成。術后定期復查與隨訪，根據患者個人情況結合擴肛治療，可更好的保持手術效果并預防肌肉愈合后回縮的發(fā)生。術中注意根據狹窄程度選擇1、5、7、11點多點掛線，術中先行7點位掛線牽出線結不僅能充分暴露視野更能有效降低狹窄環(huán)高度，達到事半功倍的效果。

[1] 趙寶明，張書信.大腸肛門病學[M].上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2004.561．

[2] 李宇飛，王曉鋒，李華山.醫(yī)源性肛門直腸狹窄的診斷與治療[J].世界華人消化雜志，2016，24（11）：1632-1638.

[3] 賀百林，楊向東，譚信菊，等.痔術后肛門直腸狹窄研究現狀[C].第十五屆中國中西醫(yī)結合大腸肛門病學術交流會議論文集.2012.459-463.

[4] 張傳舉.肛門直腸狹窄的中西醫(yī)結合治療效果體會[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11（11）：200-201.

[5] 李紅.張書信教授治療直腸狹窄經驗介紹[J].新中醫(yī)，2016，48（6）：210-211.

[6] 喻德洪.現代肛腸外科學 [M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1997.248．

[7] 盛尹菁.PPH治療重度痔相關直腸狹窄預防討論 [J].中外醫(yī)療，2009，28（34）：76.

[8] 宋國輝.肛門直腸狹窄的中醫(yī)治療體會[J].中國衛(wèi)生標準管理，2014，5（10）：82-83.

[9] 李華山，馬樹梅，王曉鋒.中醫(yī)掛線治療直腸狹窄12例[J].世界華人消化雜志，2008，16（34）：3928-3931.

[10] 陳善國.肛門直腸狹窄的中西醫(yī)結合治療[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3（21）：33-34，36.

R266

B

1001-0025（2017）03-0171-02

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.03.012

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點學科建設項目（中醫(yī)肛腸科）。

* 本文通訊作者。

來麗霞（1986-），女，住院醫(yī)師，醫(yī)學碩士。

2016-11-22

2016-12-10