陳笑

隨著我國的醫(yī)療體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院不得不面對來自市場的各種挑戰(zhàn)，醫(yī)院必須關注績效以及運營效率，關注成本控制。成本控制的有效實施可以幫助醫(yī)院更好地實現(xiàn)最初的目標，降低運營成本，增加利潤，提高效率，而且通過收入的增加也提高了員工工作的積極性。另一方面，也能在一定程度上降低病人的費用，減輕他們的負擔，從而增加醫(yī)院的競爭優(yōu)勢，這對醫(yī)院的長期發(fā)展至關重要。

一、單病種臨床路徑管理框架

（一）單病種臨床路徑的基本流程

1、路徑制定

臨床路徑是一種標準化治療模式，其設計以規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療服務質(zhì)量，降低醫(yī)療服務成本為目標。因此，病類分組臨床路徑的設計要根據(jù)循證醫(yī)學的原理，分析醫(yī)療方式和效果，規(guī)定檢查治療的項目、順序和時限。

2、路徑執(zhí)行

臨床路徑的執(zhí)行流程主要有：患者病歷及病程記錄、以日為單位的各種醫(yī)療活動多學科記錄、變異記錄等。

3、路徑管理

當某病例的臨床路徑執(zhí)行完成以后，必須要分析和評價該病例的臨床路徑差異，并要采取措施以減少變異，從而實現(xiàn)對醫(yī)療方式的持續(xù)改進。

（二）單病種臨床路徑對醫(yī)院成本管理的意義

臨床路徑可以有效地規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療費用，減少醫(yī)療事故。因為臨床路徑對是一個標準化的程序，它可以規(guī)范醫(yī)護人員的診療活動，可以減少失誤，保證醫(yī)療服務的質(zhì)量。臨床路徑增加了醫(yī)療活動的透明度，患者大體是可以了解整個治療計劃，增加了對醫(yī)護人員的信任感，提高了患者的滿意度。

二、YC市婦嬰醫(yī)院以臨床路徑為基礎的成本管理體系及效果

（一）以臨床路徑為基礎的成本管理體系的基本架構

1、選擇病種

按照常見病、多發(fā)病，篩選出一批治療路徑簡單、便利的病種納入臨床路徑管理。并根據(jù)“先易后難，梯次推進”的思緒，逐漸擴大病種數(shù)目。

2、制定本院臨床路徑

按照病情的嚴重水平和“大數(shù)”法規(guī)，將各病種分成A、B、C三組，并分別按70%、20%、10%的比例擬定路徑；按照原衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑，參考常見病診療規(guī)范，擬定本單位臨床路徑。細化臨床路徑表單，去除過度醫(yī)療行為項目。申報到“臨床路徑管理辦公室”，由專家組對此進行嚴格審核，審核完畢由衛(wèi)生行政部門發(fā)布。

3、完善電子模塊

由本院HIS開發(fā)商負責該醫(yī)療機構臨床路徑電子模塊的建立，并培訓相關人員熟練掌握使用方法。

4、價格談判，協(xié)議約束

按照稽核確定的各組臨床路徑，在詳細調(diào)查基礎上，醫(yī)療機構與各科室之間進行協(xié)商會談，與醫(yī)療機構簽署實施協(xié)議，并以文件形式向社會發(fā)布。

5、績效考核，綜合監(jiān)管

各醫(yī)療機構完善醫(yī)療機構內(nèi)部激勵機及擬定稽核細則，將考核成果與績效分配掛鉤，設立院、科兩級質(zhì)控員，對路徑跳轉(zhuǎn)、診療質(zhì)量進行監(jiān)禁?？h合管辦對跳轉(zhuǎn)到B、C路徑的病例進行按相關比例抽查稽核。

6、協(xié)作醫(yī)療，優(yōu)勢互補

市級醫(yī)療機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間橫向協(xié)作（即雙向轉(zhuǎn)診），以功能定位為基礎，以合同管理為手段，實施分級診療，防治有效銜接，全程健康管理。同時購買專家服務，開展對患者“無縫式”連續(xù)化服務，實現(xiàn)優(yōu)勢互補、資源共享。

7、數(shù)字衛(wèi)生，信息支撐

成立了醫(yī)生工作站、護理工作站，使用了電子處方、電子病歷，設置了路徑納入、跳轉(zhuǎn)復權、當日稽核、藥品使用、輔助檢查等質(zhì)量節(jié)制節(jié)點，使科質(zhì)量管理得以嚴格控制，基本上消除了人為監(jiān)管的弊端。

8、確定病種成本控制標準

A、B組醫(yī)療費用實行定額管理，C組納入按項目付費管理。以剖宮產(chǎn)手術為例，該病種成本計算如表2-1所示。

（二）YC市婦嬰醫(yī)院成本費用控制效果分析

YC市婦嬰醫(yī)院引入臨床路徑，患者平均住院日數(shù)有了明顯的下降，床位周轉(zhuǎn)率有了明顯的提高。見表2-2所示。

三、完善YC市婦嬰醫(yī)院成本控制體系的建議

（一）引導病患，追求信任

在實施臨床路徑的過程中，必須重視對患者的管理，因為病人的經(jīng)濟狀況、參加醫(yī)療保險的種別、對臨床路徑的了解直接影響著是否能對其實施臨床路徑管理，醫(yī)院需要加強對臨床路徑的宣傳，使患者知悉整個治療措施，提高對醫(yī)務人員的信任度和滿意度。

（二）加強醫(yī)師對臨床路徑管理的認識，增加入徑率

醫(yī)院部門應選派科室相關人員參加臨床路徑管理系統(tǒng)，并組織科室醫(yī)務人員進行臨床路徑管理相關知識培訓，使其提高對臨床路徑管理的重要性的理解，使廣大醫(yī)務人員充分認識到臨床路徑管理對提高醫(yī)療質(zhì)量、構建和諧醫(yī)患關系和防范醫(yī)療糾紛的重要意義，使醫(yī)務人員掌握臨床路徑開展的方法流程，增加醫(yī)務人員的依從性，調(diào)動他們熱情開展臨床路徑的試點工作，增加入徑率。

（三）與績效考核相結(jié)合，強化全員成本控制意識

實行績效管理，保證質(zhì)量、效率、效益是臨床路徑管理的有效手段。每種病種均制定績效考核標準，完善內(nèi)部質(zhì)量控制和績效考核體系，確定首席質(zhì)量管理員，制定獎懲制度，鼓勵醫(yī)務人員提供更高質(zhì)量的衛(wèi)生服務，逐步健全內(nèi)部激勵機制，每月醫(yī)務科按照考核標準對臨床路徑管理工作進行綜合評價，對各科進行排名，全年在后三名的科室取消年終評選資格。

（四）加強信息化平臺建設，不斷提高成本控制水平

在信息進步發(fā)展迅速的情況下，為保證醫(yī)院成本控制效果，醫(yī)院應該加強信息化平臺建設，不斷完善臨床路徑管理平臺和電子病歷系統(tǒng)。同時，在財務科室中，對人員的任用采取“優(yōu)勝劣汰”的模式，醫(yī)院應改變以往的所謂的任職原則，了解財務人員在成本控制中體現(xiàn)的價值，加大財務團隊的建設，為醫(yī)院未來的成本控制成長輸送高效率的財務人員。