梁悅

〔摘要〕EX/RP技術(shù)是針對(duì)引發(fā)強(qiáng)迫思維的線索的暴露和儀式行為嚴(yán)格阻止法。反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間暴露于恐懼的想法和情景中，就會(huì)增加給當(dāng)事者的信息，打破原來的錯(cuò)誤鏈接，矯正當(dāng)事者一直持有的負(fù)性評(píng)價(jià)，最終促進(jìn)當(dāng)事者對(duì)先前的威脅性刺激形成習(xí)慣化思維。本文記錄了運(yùn)用EX/RP技術(shù)處理學(xué)生強(qiáng)迫癥的案例，該技術(shù)強(qiáng)調(diào)“暴露強(qiáng)迫思維”和“儀式行為的阻止”，兩者的結(jié)合能有效處理強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫動(dòng)作，并且預(yù)后效果良好。

〔關(guān)鍵詞〕強(qiáng)迫癥；暴露；阻止；儀式行為

〔中圖分類號(hào)〕G44 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕B 〔文章編號(hào)〕1671-2684（2017）22-0047-03

一、個(gè)案情況

在輔導(dǎo)室內(nèi)，坐在我面前的是一個(gè)臉色有點(diǎn)蒼白的男生，本文我稱之為小杰。已經(jīng)是十二月，冷空氣帶來小雨，他里面只穿了長(zhǎng)袖校服，但讓人覺得冷的不是他衣服穿得少，而是他不斷絞著的雙手，手背發(fā)白，有些地方能看到有脫皮和有血絲的傷口。我們的談話就從他的手開始。

“老師，我一天洗手大概有十多次吧，每節(jié)課下課都會(huì)去洗手。晚自修的時(shí)候更加頻繁，有時(shí)候?qū)懼鳂I(yè)中途要停下來，一定要去洗手。現(xiàn)在高三了，很浪費(fèi)時(shí)間啊。而且在洗手的時(shí)候有熟悉的同學(xué)進(jìn)來了，我就趕緊離開，等他走了，我又回去繼續(xù)洗手，像做賊一樣。我每次洗手大概要五分鐘，就是反復(fù)搓洗。如果不小心碰到門或者洗手臺(tái)又要重新洗?！?/p>

“我每天洗澡的時(shí)間更加長(zhǎng)，宿舍的同學(xué)都不耐煩了，我只能盡可能快，但我非常不舒服。我回家洗澡時(shí)間更長(zhǎng)，可能要一小時(shí)吧。漸漸地，我的父母也發(fā)現(xiàn)我長(zhǎng)時(shí)間占用洗手間，經(jīng)常不停提醒我快點(diǎn)?！?/p>

“老師，我是不是強(qiáng)迫癥??？我查了一些資料，我覺得自己很像，我應(yīng)該怎么辦？”

這是我和學(xué)生的第一次面談，信息不足不應(yīng)該立刻做出判斷，應(yīng)該盡量收集更多的信息。我進(jìn)一步詢問，排除了其他強(qiáng)迫行為，我接下來主要檢查其強(qiáng)迫思維的具體內(nèi)容。

根據(jù)DSM-IV的定義，強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫動(dòng)作是相互聯(lián)系的，強(qiáng)迫思維被定義為引起顯著交流或痛苦煩惱的思想、沖動(dòng)意念或想象；強(qiáng)迫行為被定義為目的在于減少由于強(qiáng)迫思維帶來的痛苦煩惱而被迫進(jìn)行的外顯的（行為）或內(nèi)隱的（心理）活動(dòng)。也就是對(duì)于小杰來說，他的洗手和洗澡的“強(qiáng)迫行為”是為了緩解其“強(qiáng)迫思維”帶來的痛苦，因此，這個(gè)部分要詢問得更加清晰，更要讓小杰明確知道自己的強(qiáng)迫思維是什么，為下階段的處理做好鋪墊。

“你為什么清洗自己呢？”

“我就是覺得臟，有很多灰塵，灰塵里有細(xì)菌。在我的床的旁邊和頭部的墻壁，我覺得很臟，我都不敢碰。因此我特意轉(zhuǎn)過來讓頭不要接近墻壁。還有垃圾桶，我坐的地方離雜物間很近，我覺得那里很臟，進(jìn)去出來一定要洗手?！?/p>

“細(xì)菌會(huì)讓我生病，而經(jīng)常生病會(huì)讓我的免疫系統(tǒng)變?nèi)??！毙〗艿目謶纸Y(jié)構(gòu)里，可能包括對(duì)患病的擔(dān)憂。

“免疫系統(tǒng)變?nèi)鯐?huì)怎樣呢？”當(dāng)我問到這里的時(shí)候，小杰明顯停頓了一下，終于鼓足勇氣說出了最害怕的部分：“我害怕艾滋病。”

“你有艾滋病的高危險(xiǎn)行為嗎？你的擔(dān)憂從何而來？”我必須澄清這些最重要的信息。

“我沒有危險(xiǎn)行為。大概兩個(gè)月之前，我看了一份宣傳單，里面有一些人去非洲探訪的經(jīng)歷。我看了之后，忽然心里非常不舒服。我立刻把這宣傳單扔了到教室的垃圾桶去了。本來都沒有事的，有一天經(jīng)過樓下的垃圾桶，忽然看到那個(gè)宣傳單就插在那里，我忽然整個(gè)心一緊，當(dāng)時(shí)我趕緊離開。后來我開始洗手，一直發(fā)展到現(xiàn)在了?！?/p>

從收集到的信息可以看到小杰的認(rèn)知出現(xiàn)了歪曲，這可能是由于高度焦慮造成的。從這些信息我可以看到他的心理沖突已經(jīng)變形，表現(xiàn)出了強(qiáng)迫癥的典型行為。但他癥狀出現(xiàn)的時(shí)間只有兩個(gè)月，我沒有直接將“強(qiáng)迫癥”的標(biāo)簽貼在他身上。這會(huì)使一個(gè)有強(qiáng)大壓力的高三學(xué)生透不過氣來的。我告訴他，鑒于他的情況發(fā)生時(shí)間不長(zhǎng)，并且求助及時(shí)，他的癥狀緩解很有希望，然后約好下次會(huì)面的時(shí)間，結(jié)束第一次會(huì)談。

二、制定輔導(dǎo)的方案

一般而言，強(qiáng)迫癥需要實(shí)施“認(rèn)知行為治療”，考慮到高三學(xué)生的時(shí)間非常緊張，我決定還是單獨(dú)使用EX/RP技術(shù)進(jìn)行處理。EX/RP技術(shù)是針對(duì)引發(fā)強(qiáng)迫思維的線索進(jìn)行的暴露和儀式行為嚴(yán)格阻止法（exposure and ritual prevention）。反復(fù)地長(zhǎng)時(shí)間暴露于恐懼的想法和情景中，就會(huì)提供給患者豐富的信息，打破原來的錯(cuò)誤鏈接，矯正患者一直持有的負(fù)性評(píng)價(jià)，最終促進(jìn)患者對(duì)先前的威脅性刺激形成習(xí)慣化思維。

根據(jù)以上的思路，第二次會(huì)面我先和小杰討論將日常生活中能夠引起他的焦慮的物品和地點(diǎn)制作成一個(gè)列表，將焦慮設(shè)定為最高100，最低20，并且按照每5～10分作為間隔的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)之進(jìn)行排序。（一般人是有20的焦慮的，否則人也不能起床上班或上學(xué)了。）這些事情困擾了小杰兩個(gè)月，他非常清晰并快速地列出了表格內(nèi)容?？梢钥吹剑〗艿慕箲]物品和地點(diǎn)還比較集中，畢竟事情發(fā)生的時(shí)間不長(zhǎng)，這是一個(gè)好的信號(hào)。

焦慮的指數(shù) 地點(diǎn)和物品

100 樓下的垃圾桶

95 床頭的墻壁

90 床邊的墻壁

80 教室雜物間的垃圾桶

……

50 校園內(nèi)的垃圾桶

跟著，我要跟小杰解釋什么是EX/RP技術(shù)，我特別引導(dǎo)道：“你的洗手、洗澡的行為是一些儀式行為，這些行為你感覺沒有必要，但你自己覺得沒有辦法控制，你有沒有留意到當(dāng)你很想做這些行為的時(shí)候，你腦子里想到了什么？或者哪些想法一閃而過，你可能都差點(diǎn)抓不到它們，你想想是什么？”

小杰皺眉想了一下，回答：“好像就是臟了，有細(xì)菌等。”

我繼續(xù)引導(dǎo)：“臟了、有細(xì)菌就會(huì)怎樣？”

小杰想了好一會(huì)兒，緩緩說出來：“艾滋病會(huì)死的，人生完蛋了，所有人都回避我，非常不光彩地死了……”

我再詢問：“你覺得自己感染艾滋病的可能性是多少？”

“我的確曾經(jīng)想過去檢查的，但我有時(shí)候又告訴自己沒事?！毙〗苷f，“可是我總是在這個(gè)反復(fù)的思考中，就覺得還是去洗一洗吧，似乎就緩和了?！?/p>

這里我主要讓他認(rèn)識(shí)到自己的強(qiáng)迫思維和儀式行為之間的關(guān)系，一是為了讓小杰明白處理的方向，就是要在感到強(qiáng)迫思維的焦慮的時(shí)候使之暴露出來，不去回避。二是讓小杰留意到儀式行為可能會(huì)發(fā)生變化，如果不洗手，可能會(huì)變成檢查等行為，這些行為都要阻斷。

三、實(shí)施方案

練習(xí)想象暴露預(yù)計(jì)要開展一周，在輔導(dǎo)室進(jìn)行了兩次練習(xí)，每次練習(xí)時(shí)間是40分鐘。我首先教會(huì)小杰如何進(jìn)行想象暴露。有人可能會(huì)說想象力不好是不是就不能使用這個(gè)方式呢？其實(shí)不然，一般出現(xiàn)強(qiáng)迫癥的人，他們的想象力是足夠豐富的。因此小杰也很快領(lǐng)悟到了這個(gè)關(guān)鍵方法。

“我們選擇先從面對(duì)校道上的垃圾桶開始，如果在過程中你體驗(yàn)到50分的焦慮，就伸出你左手的食指。如果焦慮下降，伸出你右手的食指。如果焦慮消失了，收起所有手指?！蔽议_始引導(dǎo)小杰進(jìn)入想象暴露：“現(xiàn)在你可以閉起眼睛，也可以看著面前的白墻。想象你看到路上的垃圾桶，你和垃圾桶的距離有十米，你感到焦慮了嗎？沒有的話，你走近一些？距離五米……距離一米，你感到焦慮了嗎？”

距離一米時(shí)，小杰開始伸出左手食指，表示焦慮到達(dá)50分。我立刻請(qǐng)小杰停留在這個(gè)狀態(tài)，面對(duì)腦子里出現(xiàn)的想法，小杰表示開始想去洗手間，但我請(qǐng)他繼續(xù)停留在這個(gè)狀態(tài)，想象不洗手會(huì)發(fā)生什么不好的事情。經(jīng)過第一次練習(xí)，小杰最后的焦慮達(dá)到35分，有一定的變化了。

同時(shí)，我要求嚴(yán)格阻止“儀式行為”。我和小杰約定，洗手的時(shí)間控制在30秒，每次是飯前便后才能洗。每天一次洗澡，時(shí)間控制在15分鐘內(nèi)，并且將每天洗的次數(shù)和時(shí)間記錄下來，作為監(jiān)控。

經(jīng)過兩次的想象暴露療法，小杰想象走近路上的垃圾桶的時(shí)候，焦慮已經(jīng)下降非?？?。第二、三周要進(jìn)行高分?jǐn)?shù)項(xiàng)目的想象暴露，同時(shí)了解小杰有沒有出現(xiàn)其他的“儀式行為”。例如，有些人在暴露治療中可能會(huì)出現(xiàn)不洗手，但是仍然保持很嚴(yán)格的洗手順序等行為，這些行為會(huì)形成其他的強(qiáng)迫行為，這時(shí)候就要及時(shí)處理。

第四周，我們開始了現(xiàn)場(chǎng)暴露。我們直接選擇了校園里的一個(gè)垃圾桶，那天垃圾桶有很多宣傳單、瓶子等物品。我們逐步走近垃圾桶，從10米，逐步到0.5米，小杰的焦慮開始上升到40分。讓小杰暴露了10分鐘后，下降到20分。這個(gè)時(shí)候小杰提出，我可以摸一下垃圾桶嗎？這個(gè)要求比我計(jì)劃提前了，我評(píng)估了小杰當(dāng)時(shí)的焦慮水平，同意了他的要求。小杰摸上去后，自己感到焦慮分值在上升，但也是到40分。三分鐘后，小杰表示焦慮水平下降到20分了。至此，小杰終于露出了笑容，似乎感受到了希望。畢竟練習(xí)了三周，今天的成果讓兩人都很滿意。但小杰也許被勝利圍繞著，希望挑戰(zhàn)他最害怕的教室樓下的垃圾桶。但我制止了，我強(qiáng)調(diào)還是要按照列表的順序進(jìn)行處理。

四、效果評(píng)估

整個(gè)處理經(jīng)歷了五周時(shí)間，因?yàn)楦呷郎?zhǔn)備迎接模擬考，我們中斷了在輔導(dǎo)室進(jìn)行的處理，但仍要求小杰填寫每天的監(jiān)控表，我可以看到效果變化。

從小杰的反饋來看，經(jīng)過一個(gè)多月的處理，他的癥狀基本消失了，有時(shí)候想起來感覺恍然如夢(mèng)，覺得自己怎么會(huì)那樣，但開始更加理性地看待這個(gè)事件。

經(jīng)過小杰的允許，我讓小杰的父母、班主任知道并了解了該事件。父母都表示支持并起監(jiān)督作用，最后反饋看到小杰在家也如常了。班主任表示小杰在學(xué)校表現(xiàn)如常，學(xué)業(yè)保持穩(wěn)定。

該輔導(dǎo)經(jīng)過四個(gè)月后再進(jìn)行評(píng)估，小杰的后續(xù)表現(xiàn)穩(wěn)定，正全力備戰(zhàn)高考，臉色也不再蒼白，笑容再現(xiàn)！

參考文獻(xiàn)

[1]【美】David H. Barlow主編，心理障礙臨床手冊(cè)，中國輕工業(yè)出版社，2004.

（作者單位：廣東省佛山市順德區(qū)第一中學(xué)，佛山，528300）

編輯/張 帆 終校/于 洪