向詩(shī)非 ,何艷霞

1.湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(恩施 445000),2.湖北民族學(xué)院醫(yī)學(xué)院(恩施445000)

溫陽(yáng)除痹湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效及對(duì)TNF-α、IL-37水平的影響

向詩(shī)非1,何艷霞2

1.湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(恩施 445000),2.湖北民族學(xué)院醫(yī)學(xué)院(恩施445000)

目的：探討溫陽(yáng)除痹湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效及對(duì)患者血清腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-37(IL-37)、血沉(ESR)等指標(biāo)水平的影響。方法：將112例陽(yáng)虛寒凝型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者納入研究并分組，對(duì)照組55例患者采用甲氨蝶呤片及布洛芬片口服治療，觀察組57例患者則聯(lián)合中藥溫陽(yáng)除痹湯治療。比較兩組患者臨床療效及藥物不良反應(yīng)情況。結(jié)果：治療后，兩組患者腫脹關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛個(gè)數(shù)均降低，但觀察組數(shù)值更低(P<0.05)；患者血清TNF-a、IL-37、ESR等炎癥指標(biāo)均降低，但觀察組改善更顯著(P<0.05)；對(duì)照組總有效率78.18%(43/55)，觀察組為96.50%(55/57)，總有效率更高(P<0.05)；兩組不良反應(yīng)以胃腸道表現(xiàn)、皮膚瘙癢、肝功能異常為主，對(duì)照組總發(fā)生率16.36%(9/55)，觀察組3.51%(2/57)，低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：溫陽(yáng)除痹湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效顯著，可更好地改善炎癥反應(yīng)，安全可靠。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以肢體小關(guān)節(jié)疼痛腫脹、晨僵為主要表現(xiàn)的疾病。本病以滑膜炎為基本病理改變，炎癥刺激下可引起關(guān)節(jié)腔纖維及肉芽組織增生，疾病日久可致關(guān)節(jié)畸形[1]。本病隸屬于“痹癥”范疇，我們聯(lián)合溫陽(yáng)除痹湯效果顯著,現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 將2012年7月至2017年1月于我院確診的112例陽(yáng)虛寒凝型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者納入研究，依據(jù)隨機(jī)數(shù)據(jù)表法分組。對(duì)照組55例中男性21例，女性34例；年齡25～70歲，平均年齡(42.75±9.67)歲；病程6～92個(gè)月，病程平均(38.52±6.87)個(gè)月。觀察組57例中男性23例，女34例；年齡26～73歲，平均年齡(43.02±9.84)歲；病程7～95個(gè)月，病程平均(38.47±6.89)個(gè)月。組間比較顯示，兩組一般情況無(wú)顯著差異，P>0.05。活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]應(yīng)符合其中4項(xiàng):①晨僵時(shí)間60min以上；②靜息狀態(tài)下存在中等程度疼痛；③壓痛的關(guān)節(jié)≥5個(gè)；④腫脹的關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)≥3個(gè)；⑤ESR不低于28mm/h。中醫(yī)陽(yáng)虛寒凝證型標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，僵硬不適，畏寒肢冷，遇寒加重，舌淡苔白,舌體增大，脈沉細(xì)。

2 治療方法 對(duì)照組采用布洛芬片(國(guó)藥準(zhǔn)字H44025286)20 mg/次，2次/d。甲氨蝶呤(國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644)7.5 mg/周。觀察組：聯(lián)合溫陽(yáng)除痹湯治療，方由熟地黃、黃芪各30 g，鹿角膠、附子、骨碎補(bǔ)、地龍、肉桂、杜仲、牛膝、丹參、當(dāng)歸、川芎、木瓜、伸筋草各15 g，紅花、麻黃各9 g，甘草5 g組成，并隨癥加減。乏力納差者加黨參30 g，關(guān)節(jié)冷痛明顯者加制川烏10 g，大便溏薄者加補(bǔ)骨脂15 g，小便清長(zhǎng)者加益智仁、烏藥各15 g。所有藥物由中藥房提供并按照標(biāo)準(zhǔn)化煎煮法進(jìn)行代煎，1劑/d，150 ml/次，2次/d，3個(gè)月為1療程。

3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后腫脹關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛個(gè)數(shù)改善情況；比較兩組患者血清TNF-a、IL-37等炎癥因子及ESR等指標(biāo)改善情況，清晨空腹采集6 ml肘靜脈血，采用1500r/min的速度行離心處理，持續(xù)10 min，血清分離結(jié)束后采用ELISA法檢測(cè)，試劑由芬蘭Oiron公司提供，均為同一批次；比較兩組臨床療效差異。臨床治愈：經(jīng)治療患者的晨僵時(shí)間縮短至15 min以下，已無(wú)關(guān)節(jié)痛、壓痛及關(guān)節(jié)腫脹，ESR水平降低至正常；顯效：治療后患者關(guān)節(jié)痛及壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間、握力等指標(biāo)改善幅度超過50.00%，血沉水平降幅超過50%；有效：上述6項(xiàng)中至少4項(xiàng)改善50%以上；無(wú)效：經(jīng)治療后患者癥狀體征均未改善[4]；比較兩組不良反應(yīng)情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料腫脹關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛個(gè)數(shù)及各項(xiàng)炎癥指標(biāo)，符合正態(tài)分布，兩組比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料中的療效及不良反應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組炎癥指標(biāo)比較 治療前炎癥指標(biāo)具可比性(P>0.05)；治療后，患者IL-37、TNF-a、ESR水平降低，差異顯著(P<0.05)；治療后觀察組IL-37、TNF-a、ESR水平更低(P<0.05),見表1。

表1 兩組炎癥指標(biāo)改善情況

注：與治療前比較,△P<0.05；組間比較,▲P<0.05

2 兩組關(guān)節(jié)癥狀改善情況比較 治療后，患者腫脹關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛個(gè)數(shù)、晨僵時(shí)間均降低，差異顯著(P<0.05)；組間比較顯示，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均更低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組關(guān)節(jié)癥狀改善情況比較

注：與治療前比較,△P<0.05；組間比較,▲P<0.05

3 兩組臨床療效比較 對(duì)照組臨床治愈18例，顯效13例，有效12例，無(wú)效12例，總有效率78.18%。觀察組治愈21例，顯效18例，有效16例，無(wú)效2例，總有效率為96.50%，高于對(duì)照組(χ2=8.579，P<0.05)。

4 不良反應(yīng) 兩組不良反應(yīng)以胃腸道表現(xiàn)、皮膚瘙癢、肝功能異常為主，但均輕，未經(jīng)藥物干預(yù)而緩解。其中對(duì)照組共發(fā)生9例，惡心嘔吐5例，肝功能異常2例，皮膚瘙癢2例，總發(fā)生率16.36%(9/55)；觀察組共發(fā)生2例，其中惡心嘔吐1例，肝功能異常1例，總發(fā)生率3.51%(2/57)，低于對(duì)照組(χ2=5.222，P<0.05)。

討 論

本病隸屬于“歷節(jié)風(fēng)”、“痹癥”范疇，中醫(yī)認(rèn)為患者正氣不足，關(guān)節(jié)局部衛(wèi)外不固，導(dǎo)致風(fēng)寒濕邪侵襲所致。早期疾病性質(zhì)較單純，但風(fēng)寒邪氣日久不去可郁久化熱，引起關(guān)節(jié)紅腫；寒性收引，可影響關(guān)節(jié)部位氣機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血內(nèi)生；濕性粘滯，日久不去可聚而為痰，痰瘀共存則可引起關(guān)節(jié)畸形。但我們發(fā)現(xiàn)，臨床上不少患者可表現(xiàn)為陽(yáng)虛寒凝證，可能與寒邪日久損傷陽(yáng)氣或失治誤治，擅用苦寒藥物所致。可見，風(fēng)寒濕侵襲是本病的重要病機(jī)，但陽(yáng)虛寒凝證卻是疾病發(fā)展的必然趨勢(shì)。觀察組聯(lián)合溫陽(yáng)除痹湯治療，方中鹿角膠、附子、肉桂、杜仲合用共奏溫腎助陽(yáng)，補(bǔ)益精血功效；陽(yáng)虛日久可影響陰液生成，故以熟地黃滋補(bǔ)腎陰，同時(shí)熟地黃與溫陽(yáng)之品合用以陰中求陽(yáng)，可使陽(yáng)氣化生有源；陽(yáng)氣虧虛多是氣虛的進(jìn)一步發(fā)展，因此溫陽(yáng)的同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)益氣的重要性，方中黃芪補(bǔ)益肺脾，固護(hù)脾土，使氣血生化充足，從而滋養(yǎng)先天；久病多瘀，故以川芎、紅花、丹參活血化瘀；瘀血不去可影響氣血化生，故以當(dāng)歸養(yǎng)血和血、化瘀止痛；麻黃發(fā)散風(fēng)寒，與溫陽(yáng)藥物合用既可加強(qiáng)散寒之力，又可避免發(fā)散過度進(jìn)一步損傷陽(yáng)氣；木瓜、伸筋草祛濕通絡(luò)止痛；甘草調(diào)和藥性，全方共奏溫陽(yáng)散寒、通絡(luò)止痛功效。觀察組聯(lián)合溫陽(yáng)除痹湯治療效果顯著，患者腫脹關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛個(gè)數(shù)均降低更顯著，且總有效率更高。

近年來(lái)炎癥因子水平失衡與本病的關(guān)系已得到證實(shí)，研究表明患者滑膜組織中含有大量由干擾素、IL-2、TNF-α、IL-8等細(xì)胞因子，在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用[5]。IL-37是在2000年首次被發(fā)現(xiàn)，由12條β鏈組成，是機(jī)體內(nèi)重要的先天炎癥免疫抑制劑，在炎癥反應(yīng)時(shí)可顯著升高[6]。有學(xué)者認(rèn)為IL-37對(duì)炎癥具有負(fù)反饋抑制作用，而此與IL-10表達(dá)無(wú)關(guān)。TNF-α在RA中的成纖維樣滑膜細(xì)胞的增殖、炎癥因子調(diào)控中起著不可忽視的影響，可通過多途徑介導(dǎo)引起患者的骨損傷及破壞。結(jié)果顯示，觀察組TNF-a、IL-37、ESR等炎癥指標(biāo)均改善更顯著。兩組不良反應(yīng)以胃腸道表現(xiàn)、皮膚瘙癢、肝功能異常為主，但觀察組更低，我們認(rèn)為可能與中藥辨證治療后機(jī)體陰陽(yáng)得到調(diào)和有關(guān)。

[1] 周 平.甲氨蝶呤聯(lián)合來(lái)氟米特治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床療效及安全性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(9):5717-5718.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2010,14(4):265-269.

[3] 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:115．

[4] 張曉玉.來(lái)氟米特聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2015,53(2):85-87.

[5] 李 雯,訾鐵營(yíng). 痹痛靈沖劑治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎寒濕阻絡(luò)證及對(duì)炎性細(xì)胞因子的作用研究[J]. 陜西中醫(yī),2016,37(5):547-549.

[6] 霍愛鑫. 腫瘤壞死因子拮抗劑聯(lián)合甲氨蝶呤治療活動(dòng)期中重度類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎56例對(duì)比觀察[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(9):1209-1211.

(收稿：2017-04-12)

關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕/中醫(yī)藥療法 甲氨蝶呤/治療應(yīng)用 @溫陽(yáng)除痹湯

R593.22

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.08.028