譚映軍，馬 興，李運明，楊孝光

(成都軍區(qū)總醫(yī)院，成都 610083)

災害救援中醫(yī)院層面應急計劃的籌備與實施研究*

譚映軍，馬 興，李運明，楊孝光

(成都軍區(qū)總醫(yī)院，成都 610083)

由于人口密度增高、工業(yè)和交通發(fā)展等因素，自然災害或人為引起的災害(如恐怖活動、化學與核事故、建筑物倒塌、大型交通事故等)對人類的危害程度不斷增加。因此，醫(yī)院作為醫(yī)療系統(tǒng)的重要組成部分，精確籌備應急計劃，確保醫(yī)療工作從初期混亂恢復到有序至關重要。災害具有不可預判性和突然性，但它不是完全隨機發(fā)生的，一定程度上可以被預見[1]。在特定區(qū)域，災害類型(如龍卷風、火災、地震、核災害事件)甚至是恐怖主義可以被預見，成功的應對策略則可以減輕災害程度。作為一所綜合性三甲醫(yī)院，本院參與了“5.12汶川地震”“蘆山地震”“赴尼國外地震救援”等重大應急救援行動，通過不斷完善醫(yī)院層面應急計劃，成功完成了各類應急事件的救援任務。本文就災害事件的特點、制約因素及應對策略進行分析。

1 災害事件的特點

醫(yī)療救援中明確災害事件的性質及危害程度，從而科學的展開應急計劃的響應級別至關重要。大規(guī)模災害特點是傷員數量、嚴重性、損傷的復雜性超過了當地的醫(yī)療資源，導致當地不能對傷員提供全面確定性的醫(yī)療急救[2]。在一般的認識中，災害和大規(guī)模傷亡事件(MCI)通常容易被混用，但二者本質不同，他們差異在于受災人數和群體的救治能力。MCI更限制于范圍，MCI受傷人員將位于醫(yī)院或康復機構，資源是充足的，不需要外部支持。而災害的傷亡壓力將超出當地設施的能力，需要外部支持[3]。

災害會中斷社會正常秩序，需要非常規(guī)的方式來應對。因此，醫(yī)療救治原則將改變，不在專注于用就近有限的資源服務于個體傷員的需求，而是盡最大努力服務于更廣大的人群。

因此，災害救援計劃不是簡單的預見性制定相應的災害救援計劃，需根據災害事件的性質及危害程度展開對應的響應級別，這不是簡單的人力、裝備、醫(yī)療資源動員的逐級放大[4]，同時，醫(yī)療救治的原則已經有了本質的不同，需緊密地與外部單位協(xié)作，在整個醫(yī)療救援體系下展開前接轉運、資源共享等。

2 醫(yī)療機構應對災害事件的制約因素

災害救援事件中，由于災害發(fā)生地與醫(yī)療機構的地理位置不同，且災區(qū)醫(yī)療機構自身及社會公共秩序的破壞，醫(yī)療救援初期最重要的表現是醫(yī)療資源無法立刻投入到災區(qū)大規(guī)模且不斷增長的傷員需求中。作為一所三甲綜合醫(yī)院，在災害事件面前，面臨著院內、院外多方面因素的制約，制訂應急計劃時，需針對各項不利因素，恢復醫(yī)院正常秩序運作，將醫(yī)療資源更好的應用在傷員需求上來。

2.1 院外因素制約

2.1.1 傷員集聚趨勢 災害事件發(fā)生后，受傷者并非平均分布于多家醫(yī)療機構中，通常地理位置較近的醫(yī)院收治了大部分傷員，比如在1995年奧克拉荷馬的爆炸中，地理位置最近的一家醫(yī)院幾乎被傷員住滿，然而附近幾家醫(yī)療機構則是空閑的[3]。在2008年汶川地震，本院作為成都市地理位置較震區(qū)最近的醫(yī)院，收治了初期大部分傷員[5]；在2009年“6.5公交車燃燒事件”同樣本院收治了全部的傷員[6]?？梢钥闯?，災害事件通常會出現一家或二家醫(yī)療機構的負荷過載，而附近的醫(yī)療機構則是利用不足的情形，這需要指揮中心統(tǒng)一調配和轉運傷員。

2.1.2 傷員轉運方式 受傷者并非大部分由救護車運送到醫(yī)療機構，災害現場有大量的非專業(yè)人員參與，1989年美國舊金山地震的第一晚，僅有23%的患者是通過救護車轉運至地區(qū)醫(yī)院急診科的；在1995年奧克拉荷馬的爆炸中，只有36%的傷員是由救護車送達[3]；本院在2008年汶川地震當晚，大部分傷員以公交車、私家車的方式送達。也就是說，大部分傷員未進行檢傷分類和急救程序，醫(yī)院必須對所有傷員重新進行檢傷分類，避免傷情延誤或誤診，這就需要比平時更多的醫(yī)療人力投入。

2.1.3 傷員被救方式 災害事件經常伴隨通訊、交通的中斷，當地醫(yī)療機構受到破壞，外部的醫(yī)療隊不能立即到達，因而，災區(qū)自救、互救占據了傷員營救的較大比例。汶川地震中，由于道路被山體塌方所阻斷，救援隊無法第一時間趕到現場救援，災區(qū)自救、互救初期占據了主要作用；在2013年蘆山地震中，本院收治傷員中，接受過自救、互救的比例達到了84.61%[7]。這就需要醫(yī)療隊更快的通過空運、高鐵等方式，最快速度的部署到災區(qū)，提高災害現場的醫(yī)療救治能力。

2.2 院內因素制約

2.2.1 院內檢診分類設置 災害事件易導致通信、交通、電力、醫(yī)療設備的破壞，應急檢診分類和臨時醫(yī)療區(qū)的設置是首要的任務。汶川地震中，本院依托野戰(zhàn)醫(yī)療所裝備，在預設場地展開了急診、手術組、輔助科室、藥房、血液等各個功能單元，在18 h內成功通過600名傷員的救治任務，無一例死亡[8]。

其次，在院內診療流程中開展二次分類及手術會戰(zhàn)的理念[9]：(1)第一次分類(批量傷員分類救治)，在震后48 h內，根據傷員的傷情和病情，將他們區(qū)分為不同處置類型，主要內容是收容分類和救治分類。(2)補充分類(入院后傷員補充分類)，在震后48～96 h，利用醫(yī)院及上級加強的力量，組成若干專家小組，對收入院的地震傷員再次進行傷情分類，明確診斷，降低漏診率，確定進一步的治療方案，尤其是分清急診手術、限期手術和擇期手術的患者，提高治療效果。

2.2.2 人員與行政管理 災害事件發(fā)生后，工作人員、受災者及家屬、志愿者等將大量的留于醫(yī)療營區(qū)內，容易引起診療秩序的混亂，給醫(yī)療救援帶來額外的工作。在汶川地震救援時，全體工作人員主動加班，連續(xù)工作30多小時，工作人員較為疲憊，給后續(xù)更多傷員的救治帶來隱患，因此，醫(yī)院打破人員組成常規(guī)，建立了以外科高職稱醫(yī)師為組長、加強各個內外科醫(yī)師、手術小組負責制的模式，可將傷員分布于其他科室，解決了?？茖Ｖ螏淼拇参?、人員不足的問題。其次，受災者的家屬由于信息不暢通，在災區(qū)收治醫(yī)院各個診區(qū)多處打聽，影響正常的診療工作，因而，本院設立了統(tǒng)一的查詢處，并加強病區(qū)安全管理。志愿者大多屬于非醫(yī)學專業(yè)，如大量的涌入醫(yī)療機構，將可能帶來醫(yī)療安全隱患[10]。本院在汶川地震救援時，建立了護理部管理并指導的制度，進行醫(yī)學教育，從而協(xié)助傷員交流、信息登記、傷員生活輔助等多方面工作。

2.2.3 信息共享與公開 災害初期，通信遭到破壞，醫(yī)院內部、醫(yī)院與災區(qū)前方聯系中斷，災區(qū)醫(yī)療需求及醫(yī)院內部資源籌備都需要與政府主導的指揮中心溝通。在移動電話和有線電話暫時不可用時，可使用衛(wèi)星電話、無線電臺、互聯網代替，建立與救援各方溝通的信息媒體中心，了解災情及前方醫(yī)療隊需求，做好情況預判；統(tǒng)一向媒體公眾公布自身的醫(yī)療信息，減少群眾恐慌及混亂。

2.2.4 醫(yī)療安全 災害事件中，保證醫(yī)院自身的安全是至關重要的。災害易導致大量人群涌入醫(yī)療機構，需對工作區(qū)、生活區(qū)嚴格管理，嚴禁無關人員進入醫(yī)療區(qū)；同時，傷員救治遵守分級救治原則，輕傷員急診處理后待擇期手術，重傷員先進行損傷控制手術[11]；開展批量傷員手術會戰(zhàn)模式，每晚召開領導小組例會，分析當天手術進展情況，存在的問題，明確解決的責任人及時限，確保第二天手術的正常進行。針對傷員多發(fā)傷、復合傷較多，且大量傷員分布于醫(yī)院各個科室，禁止傷員、家屬等隨意流動，縮短探視時間，控制出現院內感染的可能性。

2.2.5 醫(yī)療與生活物資供應 災害事件易造成醫(yī)院儲備藥品耗材的匱乏，由于交通中斷，部分消耗量大的藥品、耗材需緊急采購，需向上級或國內其他廠家、醫(yī)院、倉庫等請求支援，同時，充分利用企業(yè)物流和產品存儲周期，保證急需物資的穩(wěn)定周轉和常備儲量，可減少空間浪費、物資損耗；其次，醫(yī)院需承擔傷員、家屬、志愿者等大量人員生活物資的保障，應嚴格科學計劃，避免浪費。

3 醫(yī)院應急計劃的制訂

醫(yī)院服從于社會整體應急救援體系之下，需克服初期的混亂和無序，建立應急指揮，明確醫(yī)院在醫(yī)療救援體系的作用及任務。因此，醫(yī)院應急計劃的主要目的應是在災害突發(fā)的情況下，克服不利因素，將醫(yī)療資源更高效的應用在應急救援中。本院根據自身多次應急救援經驗，不斷修訂應急計劃，提出了以情況研判、兩次分類檢診、手術會戰(zhàn)、多單位聯合就地治療等為核心的救治流程，在多次的應急救援中取得了較好了效果。

3.1 情況研判為先決條件的應急救援指揮評估 應急計劃制定首先是風險評估，風險評估和風險交流是應急計劃的核心，需識別所有的內部和外部威脅，然后是對風險發(fā)生可能性的評估，且對于每一項列出的風險，應當定義對應的響應級別，識別需要改進的地方，并保持靈活性和適應性。

情況研判是本院應急救援風險評估的重要步驟，它是一個動態(tài)的過程，由于應急災害事件意外性、聚焦性、破壞性、緊迫性、批量性等特征，短期內相對混亂，信息來源不一定非常準確，因此要不斷地匯總各方信息來修正情況判斷結論。

以汶川地震救援為例，地震發(fā)生后，院內仍有近1 600名其他病員，在安全轉移在院病員的同時，醫(yī)院在門診樓分類救治場前，發(fā)現至下午18點左右地震傷員流量明顯減少。院領導即刻召集相關人員對情況進行分析、判斷，通過向上級請示，派人前往彭州、都江堰了解現場情況，運送傷員的家屬及司機詢問，網上查詢各種信息等方式，收集地震災情信息。醫(yī)療救援需求預估為：(1)地震震級高，范圍廣，傷員量極大；(2)14點35分至18點傷員主要是成都郊區(qū)；(3)隨著時間推移，都江堰、彭州、綿竹、什邡醫(yī)療機構已不能正常運作，這些地區(qū)的大量傷員還將隨期而至。因此，醫(yī)院通過動員輕傷員出院，擴大應急醫(yī)療區(qū)和醫(yī)療帳篷數量，動員全體醫(yī)務人員并合理排班等，從12日19點至13日上午6點，通過傷員近千人，完成急診手術188臺，圓滿完成救治任務。

3.2 兩次分類檢診、手術會戰(zhàn)、多單位聯合等應急流程提升醫(yī)院大批量傷員的載荷能力 應急計劃應重點提升醫(yī)院承受大批量傷員的載荷能力[12]。載荷能力是在沒有外部支持下，醫(yī)院擴張自身資源，用以滿足大量傷員的需求，它包括了空間、裝備和醫(yī)務人員。因此，它是醫(yī)院不斷變化的一個特征，而不是一個簡單的度量,它反映了醫(yī)院傷員到達速率的能力，而不是代表一定量的傷員或臥床重傷員。醫(yī)院的空床并不等于載荷能力，它是在極端環(huán)境下，保持一定的醫(yī)療質量水平，并通過應急機制不斷增強，具有一定的彈性。本院通過革新院內救治流程，滿足了平時醫(yī)療流程無法承受的大批量傷員醫(yī)療需求。

以汶川地震救援為例，到5月14日，醫(yī)院共收容地震傷員1 000余名，分散至各科室，由于傷員復合傷多、病情重，且醫(yī)院科室專業(yè)設置過細，很多傷員無法得到?？浦委?，容易造成漏診，延誤救治最佳時機。因而，通過入院后的兩次分類檢診，并由院內外專家聯合小組對院內所有地震傷員進行傷情評估，視情況分別開展急診手術、限期手術、擇期手術。同時，由于地震傷特點，傷員中70%伴有四肢、脊柱及骨盆骨折，如不及時正確處置，容易造成許多不必要的損傷及肢體殘疾。針對批量傷員的手術需求，醫(yī)院迅速成立了會戰(zhàn)指導小組，對人員、傷員、時限、專業(yè)進行分組，對整個術前、術中、術后的相關流程進行規(guī)范、協(xié)調。手術量由會戰(zhàn)前每天不到18臺，上升到3 d超過170臺，最多1 d手術60臺，大大提高了手術效率，降低了醫(yī)師的工作強度，確保了救治的準確性及安全性。

根據醫(yī)療救治原則，危重病員必須是病情穩(wěn)定后才能轉科、轉院。成都“6.5公交車燃燒”事故中危重傷員多，燒傷面積大且多伴有重度呼吸道燒傷、傷情嚴重，無法乘坐飛機，而陸路轉送對人體機能的打擊誘發(fā)心跳、呼吸驟停，路途顛簸引發(fā)氣管血癡脫落而致傷員窒息，暴露創(chuàng)面的感染問題等因素會隨時危及傷員生命。經向上級和地方政府申請，明確“多單位專家支援，救治治療”的決策后，首先確定聯合協(xié)調小組，協(xié)調各單位人員、藥品、器材、血液及其制品等；其次，科學分組和個體化治療，將輕重傷員分開救治，對重傷員實行個體化治療，實施醫(yī)師、護士對傷員多對一，保證了24 h不斷的觀察治療，有利于及時發(fā)現病情變化并及時更改治療方案。通過早期救治和康復一體化的治療模式，降低殘廢率，提高生存質量，增加傷員回歸社會信心，有利于改善和恢復其日常生活、勞動和工作的能力。

4 醫(yī)院應急響應的實施與演練

不管災害的類型是什么，災害應急響應的核心部分是類同的，這包括確認可獲得的信息，數據收集，啟動指揮中心，疏散應急部門的非重癥患者，警示并召回休息的醫(yī)療和輔助醫(yī)療人員，設立檢傷分類區(qū)、應急治療區(qū)、后勤保障等。本院作為年門診量超過百萬人次的綜合醫(yī)院，每年度均制定嚴格訓練計劃，包括了桌面演練、常態(tài)訓練、模擬演習等方式，這都為本院提高應急救援能力打下了良好的基礎。

4.1 桌面推演 依據應急救援分級處置預案，設定交通事故、火災、泥石流、地震等演練情景，組織醫(yī)院機關、職能科室、各梯隊長及骨干，在室內利用地圖、流程圖、計算機模擬、會議等手段，交互式討論和推演應急決策及現場處置的過程，使救援相關人員熟悉崗位職責，掌握應急處置程序，提高醫(yī)院機關指揮決策和各部門科室協(xié)同配合的能力。

4.2 常態(tài)訓練 醫(yī)院抽15人快反應急醫(yī)療隊，每周利用周末開展常態(tài)訓練。訓練內容包括：清單補充物資，檢查維修裝備，個人攜行背囊內后勤保障裝備操作與使用，野戰(zhàn)醫(yī)療衛(wèi)生裝備的操作與使用。

4.3 模擬演習 利用醫(yī)院機動衛(wèi)勤分隊年度野外駐訓，開設野戰(zhàn)醫(yī)院時機，開展應急救援處置全流程模擬演習，梳理總結存在問題，并提出修訂預案的建議。

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2014年度全軍后勤科研計劃重點項目(BCD14L001)。 作者簡介：譚映軍(1969-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事醫(yī)院醫(yī)療和衛(wèi)勤戰(zhàn)備管理工作。

?生管理·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.044

R605.97

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1671-8348(2017)20-2861-03

2017-02-09

2017-04-14)